DESA :
PENGELOLAAN AIR
NAMA JAMBAN SARANA AIR BERSIH SARANA CTPS TEMPAT SAMPAH
LIMBAH RT
N0. NAMA PEMILIK
RUMAH MAKAN DAN DEPOT AIR JENIS BERFUN TIDAK SUMUR TIDAK TDK
JUMLAH BOR PAM ADA TIDAK ADA TIDAK SEHAT
MINUM JAMBAN GSI ADA GALI ADA SEHAT
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
10
JUMLAH
KETERANGAN
JAGA = JAMBAN KELUARGA
TPS = TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH DIKETAHUI
SPAL = SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH RT ( RUMAH TANGGA ) BIDAN DESA
________________________
LAPORAN KUALITAS LINGKUNGAN
PUSKESMAS TAMBUSAI TAHUN 2022
DESA :
PENGELOLAAN AIR
NAMA JAMBAN SARANA AIR BERSIH SARANA CTPS TEMPAT SAMPAH
LIMBAH RT
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
10
JUMLAH
KETERANGAN
JAGA = JAMBAN KELUARGA
TPS = TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH DIKETAHUI
SPAL = SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH RT ( RUMAH TANGGA ) BIDAN DESA
________________________
LAPORAN TTU
PUSKESMAS TAMBUSAI TAHUN 2022
DESA :
PENGELOLAAN AIR
JAMBAN SARANA AIR BERSIH SARANA CTPS TEMPAT SAMPAH
LIMBAH RT
NAMA TTU (Pasar, Tempat Ibadah,
N0.
Kantor, salon/ pangkas, gilingan padi) JENIS BERFUNGS SUMUR
JUMLAH TIDAK ADA BOR PAM TIDAK ADA ADA TIDAK ADA TIDAK SEHAT TDK SEHAT
JAMBAN I GALI
1 2 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
10
JUMLAH
KETERANGAN
JAGA = JAMBAN KELUARGA
TPS = TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH DIKETAHUI
SPAL = SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH RT ( RUMAH TANGGA ) BIDAN DESA
________________________
LAPORAN SARANA SANITASI DASAR
PUSKESMAS TAMBUSAI TAHUN 2022
DESA :
TANGGAL :
PENGELOLAAN AIR
JAMBAN SARANA AIR BERSIH TEMPAT SAMPAH
LIMBAH RT
JLH KK MEMILIKI JAGA JAMBAN JUMLAH YANG MEMILIKI SARANA AIR BERSIH JLH KK MEMILIKI TPS JLH KK MEMILIKI SPAL
N0. NAMA DUSUN RT/ RW JLH KK
TIDAK
SEHAT SEHAT SUMUR
NUMPANG TIDAK ADA BOR PAM TIDAK ADA SEHAT TDK SEHAT SEHAT TDK SEHAT
( leher angsa) (cemplung/ GALI
plengsengan)
1 2 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
10
11
12
JUMLAH
KETERANGAN
JAGA = JAMBAN KELUARGA
TPS = TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH DIKETAHUI
SPAL = SALURAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH RT ( RUMAH TANGGA ) BIDAN DESA
________________________