FORMULIR SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PROGRAM KESEHATAN IBU DAN ANAK
Silakan memberi tanda (X) pada jawaban yang dianggap paling benar

1. Untuk meningkatkan hasil capaian program SDIDTK 5 Agar kader kesehatan dapat memahami kegiatan
balita, kegiatan yang sebaiknya dilakukan adalah : KIA(Kesehatan Ibu an Anak) serta meningkatkan
a. Mendatangi balita yang akan dilakukan SDIDTK ketrampilan dan pengetahuan , sebaiknya
b. Mengundang balita yang akan dilakukan SDIDTK dilakukan
c. Melaksanakan SDIDTK bersamaan saat pelaksanaan a. Jalan sehat bersama
posyandu b. Senam missal
c. Refreshing kader kesehatan
2 Agar dapat memantau jumlah ibu hamil, ibu bersalin dan 6 Agar ibu hamil dapat mengetahui kondisi
bayi, kegiatan yang sebaiknya dilakukan adalah kesehatannya sendiri, perawatan dan tanda
a. Mendatangi ibu hamil yang ada di wilayah sambil bahaya yang mungkin terjadi, senam ibu hamil,
menempelkan stiker P4K gizi ibu saat hamil, mitos-mitos seputar kehamilan,
b. Mengumpulkan informasi dari kepala dusun sebaiknya dilakukan kegiatan
c. Mengumpulkan informasi dari RT a. Penyuluhan
b. Kelas Ibu Hamil
c. Menjelaskan dari rumah ke rumah ibu hamil
3 Agar ibu hamil resiko tinggi dapat terpantau keadaan 7 Kegiatan yang seharusnya dilakukan agar ibu
kesehatannya sebaiknya dilakukan hamil, ibu balita serta semua orang yang memiliki
a. Kunjungan rumah / PHN oleh petugas kesehatan perhatian terhadap masalah kesehatan ibu, bayi
b. Memberi tahu kepala dusun dan balita dapat saling berkomunikasi dan
c. Memberi tahu RT/RW bertukar pengalaman adalah
a. Arisan
b. Dasa Wisma
c. Kelompok Pendukung Ibu (KP-Ibu)
4 Untuk mengetahui penyebab kematian bayi, balita, ibu 8 Agar jumlah PUS (Pria Usia Subur) dan WUS
(Wanita Usia Subur ) diketahui dan terdata ,
hamil dan ibu bersalin, sebaiknya dilakukan kegiatan
kegiatan yang sebaiknya dilakukan adalah
a. Dibiarkan saja a. Pendataan PUS dan WUS
b. PKK
b. Kader melaporkan kepada petugas kesehatan
c. Dasa Wisma
c. Petugas kesehatan melakukan kunjungan / OV
sesuai laporan dari kader
Silakan memberikan masukan/harapan bapak dan
ibu : .......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
....................................... .......................................................................................................................................
.....
 FORMULIR SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM GIZI
Silakan memberi tanda (X) pada jawaban yang dianggap paling benar

1. Agar balita yang tidak datang ke posyandu saat 7 Untuk mengetahui status gizi seluruh balita di wilayah
penimbangan tetap dapat terpantau kondisi Puskesmas Kedawung Wetan, sebaiknya dilakukan
kesehatannya, sebaiknya dilakukan kegiatan kegiatan
a. Penimbangan ulang a. Pemantauan balita
b. Diminta datang pada posyandu bulan berikutnya b. Pemantauan Status Gizi Balita di Posyandu
c. Sweeping balita yang tidak dating ke posyandu oleh c. Pendataan penimbangan
kader
2 Data tentang pemberian ASI Eksklusif pada bayi usia 0-6 8 Balita dengan status gizi buruk / BGM serta ibu hamil
bulan dapat diperoleh melalui kegiatan dengan KEK sebaiknya diberi bantuan berupa :
a. Pendataan ibu hamil a. PMT Pemulihan 90 hari
b. Pemantauan ibu melahirkan b. Penyuluhan kesehatan
c. Pemantauan ASI Eksklusif c. Pakaian dan obat
3 Untuk mengetahui seberapa banyak keluarga yang telah 9 Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat
sadar gizi, sebaiknya dilakukan kegiatan tentang gizi balita, gizi ibu hamil, pentingnya datang
a. Pemantauan KADARZI (Keluarga Sadar Gizi) ke posyandu, sebaiknya dilakukan kegiatan
b. Pendataan rumah a. Penyuluhan
c. Pemantauan balita b. Konsultasi
c. Tanya Jawab
4 Peredaran garam beryodium di wilayah Puskesmas 10 Agar ibu balita memperoleh informasi secara visual
Kedawung Wetan sebaiknya dipantau melalui kegiatan : tentang bagaimana mempersiapkan makanan yang
a. Pendataan pasar sehat bagi anaknya, sebaiknya dilakukan kegiatan
b. Pemantauan Garam Beryodium a. PMT Penyuluhan
c. Pemantauan warung b. Tanya jawab
c. Konsultasi
5 Agar distribusi vitamin A balita pada bulan Februari dan 11 Media Komunikasi kader posyandu dengan petugas
Agustus tepat sasaran, sebaiknya dilakukan kegiatan kesehatan adalah
a. Pemantauan Distribusi Vitamin A a. Arisan
b. Pendataan balita b. Pembinaan Posyandu oleh petugas
c. Pemantauan balita usia 6-59 bulan c. Paguyuban Kader Posyandu

6 Untuk meningkatkan ketrampilan dan pengetahuan kader 12 Agar PMT pemulihan tepat sasaran dan terpantau
tentang kegiatan di Posyandu dan administrasinya serta penggunaannya, sebaiknya dilakukan kegiatan
untuk mendapatkan dukungan dari lintas sektor, a. Pendampingan kader dalam pemberian PMT untuk
sebaiknya dilakukan kegiatan balita gizi kurang maupun gizi buruk
a. Refreshing Kader Posyandu b. Sweeping balita
b. Rapat Rutin Kader c. Pemantauan status gizi
c. Outbound
Silakan memberikan masukan/harapan bapak dan
ibu : .......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
....................................... .......................................................................................................................................
.....
 FORMULIR SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
Silakan memberi tanda (X) pada jawaban yang dianggap paling benar

1. Untuk meningkatkan cakupan pembinaan sanitasi pada 5 Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat dalam
institusi pendidikan, perkantoran, dan kesehatan, maka bidang kesehatan lingkungan program yang
program yang dilaksanakan oleh Puskesmas : diadakan oleh Puskesmas :
a. Pemantauan institusi pendidikan, perkantoran, dan a. Penyuluhan kesehatan lingkungan
kesehatan secara rutin dan terjadual. b. Pembinaan air di posyandu
b. Pembentukan kader jumantik siswa sekolah c. Survey sarana sanitasi oleh kader
c. Pemantauan kesling pada institusi oleh kader d. Pelatihan kader kesehatan lingkungan
d. Pemantauan jentik pada institusi oleh kader
2 Untuk meningkatkan pembinaan terhadap Tempat 6 Untuk mengetahui gambaran/kondisi kualitas air di
Pengelolaan Makanan/Minuman (TPM) di wilayah desa wilayah desa Condongcatur, program yang
Condongcatur, maka program yang dilaksanakan oleh dilaksanakan oleh Puskesmas :
Puskesmas : a. Pengambilan sampel air untuk tindak lanjut kasus
a. Pemantauan rutin TPM oleh petugas b. Penyuluhan kesehatan air
b. Penyuluhan dan pembinaan pengelola kantin sekolah. c. Pembinaan pengelola air
c. Pengambilan sampel makanan jajanan untuk d. Pelayanan pengambilan sampel air
pemeriksaan laboratorium
d. Pemantauan peredaran makanan jelang Hari Raya
3 Untuk meningkatkan kegiatan pemantauan rumah di 7 Kegiatan yang berkaitan dengan SANITASI TOTAL
masyarakat,program yang dilaksanakan oleh BERBASIS MASYARAKAT (STBM) yang sebaiknya
Puskesmas : diadakan di wilayah desa Condongcatur
a. Pelatihan kader pemantauan rumah di posyandu a. Refreshing STBM
b. Pemantauan rumah oleh kader di wilayah masing- b. Pelatihan CTPS di sekolah
masing c. Pelatihan CTPS di dusun/posyandu
c. Penyuluhan rumah sehat d. Verifikasi pasca deklarasi STBM
d. Laporan hasil pemantauan rumah secara mandiri oleh
kader
4 Untuk meningkatkan peran serta masyarakat dalam
pengendalian DBD melalui kegiatan PSN-PJB, maka
kegiatan yang dilaksanakan oleh Puskesmas :
a. Pemantauan jentik oleh kader kesehatan di dusun dan
institusi
b. Pembentukan jumantik cilik di dusun
c. Penyuluhan tentang pengendalian penyakit DBD
melalui kegiatan PSN-PJB di Posyandu maupun
dusun/berdasarkan permintaan
d. Pembentukan jumantik siswa sekolah
Silakan memberikan masukan/harapan bapak dan
ibu : .......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
....................................... .......................................................................................................................................
.....
 FORMULIR SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM P2M
Silakan memberi tanda (X) pada jawaban yang dianggap paling benar

1. Agar masyarakat mengetahui cara pengendalian 5 Untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat

penyebaran penyakit menular (DBD, TBC dll) perlu tentang imunisasi, dilakukan kegiatan :
diadakan kegiatan : a. Penyuluhan P2M
a. Penyuluhan penyakit menular b. Penyuluhan tentang imunisasi
b. Kerja Bakti c. Penyuluhan tentang PHBS
d. Minum Obat teratur d. Penyuluhan tentang KIA
a. Konsultasi dengan dokter
2 Untuk memastikan kejadian penyakit menular di 6 Meningkatkan kekebalan tubuh terhadap penyakit
masyarakat dan membantu petugas kesehatan tertentu setelah usia balita, diperlukan imunisasi
melakukan tindak lanjut, dilaksanakan kegiatan : lanjutan :
a. Pelatihan Kader a. Booster Batita
b. Penyelidikan Epidemiologi (petugas mengunjungi b. LIL (Lima Imunisasi Dasar Lengkap)
penderita dan memeriksa lingkungan sekitar) c. BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah)
c. PHBS d. d. Imunisasi TT
d. Lapor pak Lurah
3 Guna membantu kader dan masyarakat memantau warga 7 Untuk memonitoring dampak pasca banjir di
dengan sakit tertentu diperlukan kegiatan : daerah rawan banjir, diperlukan kegiatan :
a. Kartu control a. Kunjungan ke rumah korban banjir
b. Satgas Pemantau Penyakit b. Membuka Posko Kesehatan
c. PHN (Perawatan Kesehatan Masyarakat oleh c. Koordinasi dengan Kader
Petugas)
d. Pertemuan Kader
4 Untuk meningkatkan capaian imunisasi lengkap, perlu 8. Guna meningkatkan pengetahuan masyarakat
dilakukan : tentang diare dan memonitoring kondisi balita
a. Pendataan imunisasi lengkap oleh kader yang mengalami diare, diperlukan kegiatan :
b. Pertemuan warga a. Kunjungan Berkala ke rumah Balita
c. Imunisasi di Posyandu b. Konsultasi di Posyandu
d. Koordinasi kader c. Penyuluhan dan Kunjungan rumah
Silakan memberikan masukan/harapan bapak dan
ibu : .......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
....................................... .......................................................................................................................................
.....
 FORMULIR SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PROGRAM PROMOSI KESEHATAN
Silakan memberi tanda (X) pada jawaban yang dianggap paling benar

1. Untuk mengaktifkan kembali Desa Siaga Sehat Jiwa, 5 Untuk meningkatkan pengetahuan tentang
diperlukan kegiatan : posyandu perlu di adakan :
a. Arisan a. Paguyuban Kader
b. Jalan-jalan b. Penyuluhan Strata Posyandu
c. Pelatihan kader Desa Siaga Sehat Jiwa c. Pembinaan Kader
d. Penyuluhan Kespro
2 Untuk mengurangi angka kejadian pernikahan dini akibat 6 Untuk meningkatkan pengetahuan kader asuh tentang
kehamilan tidak diinginkan, perlu dilaksanakan kegiatan : kesehatan maka diperlukan :
a. Penyuluhan Jiwa a. Pembinaan Kader Asuh
b. Penyuluhan PHBS b. Outbound
c. Penyuluhan kesehatan Reprodukasi c. Penyuluhan
d. Penyuluhan Napza
3 Untuk mengurangi angka kejadian HIV AIDS dan Penyakit
Menular Seksual di Masyarakat, perlu diadakan kegiatan :
a. Penyuluhan Kespro
b. Penyuluhan HIV AIDS (ABAT) dan pendidikan seks
c. Penyuluhan KB
d. Penyuluhan Imunisasi

4 Guna meningkatkan partisipasi masyarakat dalam ber-

PHBS perlu dilaksanakan :
a. Sosialisasi PHBS dan pemantauan PHBS
b. Sosialisasi bahaya rokok
c. Pelatihn ASI Eksklusif
d. Pemilahan sampah
Silakan memberikan masukan/harapan bapak dan
ibu : .......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
....................................... .......................................................................................................................................
.....