PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS KESEHATAN
Jl. Basuki Rahmat No. 10 Praya Telp. (0370)654033; Fax (0370) 654003

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN LOMBOK TENGAH
NOMOR TAHUN 2022

TENTANG

TIM PEMERIKSA DAN PEMBINA KESEHATAN CALON JEMAAH HAJI

KABUPATEN LOMBOK TENGAH TAHUN 2022 M/1443 H.

KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan pengelolaan dan pelaksanaan

pemeriksaan Calon Jamaah Haji Kabupaten Lombok Tengah Tahun
2022 M / 1443 H, maka dipandang perlu untuk membentuk Tim
Pemeriksa dan pembina Calon Jemaah Haji Kabupaten Lombok
Tengah;
b. bahwa pemeriksaan dan pembinaan kesehatan calon Jemaah haji
merupakan upaya identifikasi status kesehatan Calon Jamaah Haji
sebagai pedoman untuk pengelompokan, prediksi dan penentuan
cara pencegahan dan penanggulangan faktor risiko kesehatan yang
dapat mengganggu pelaksanaan ibadah haji;
c. bahwa yang namanya tercantum dalam lampiran surat keputusan ini
dipandang mampu dan cakap untuk melaksanakan pemeriksaan
kesehatan Calon Jamaah Haji yang ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

Daerah-Daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa
Tenggara Timur (Lembaran Negara Tahun 1958 Nomor 122
Tambahan Lembaran Negara Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
3. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 6 tahun 1988 tentang Koordinasi
Kegiatan Instansi Vertikal di Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 1988 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3337);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Tengah Nomor 8 tahun 2000
tentang Kewenangan Kabupaten Lombok Tengah Sebagai Daerah
Otonom (Lembaran Daerah 11 Tahun 2000);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Lombok Tengah Nomor 11 Tahun 2000
tentang Pembentukan Perangkat Daerah Kabupaten Lombok Tengah
(Lembaran Daerah Nomor 15 Tahun 2000);

Memperhatikan : 1. Undang-Undang Nomor 13 tahun 2008 tentang Penyelenggaraan

Ibadah Haji;
2. Keputusan Presiden Nomor 62 Tahun 1995 tentang Kebijakan
Pemerintah Indonesia dalam Penyelanggaraan Urusan Haji;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 15 Tahun 2016 tentang Istithaah
Kesehatan Jemaah Haji;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
 No.1394/Menkes/SK/2002 tentang Pedoman Teknis Pemeriksaan
Calon Jemaah haji Indonesia;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 442/MENKES/SK/VI/2009
tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Haji;

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pemeriksa dan Pembina Kesehatan Calon Jemaah Haji
Kabupaten Lombok Tengah Musim Haji tahun 2022 M / 1443 H di
Puskesmas dan Rumah Sakit, dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam Lampiran I dan Lampiran II keputusan ini.

KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim Pemeriksa dan pembina Kesehatan Calon
Jemaah Haji sebagaimana dimaksud dalam diktum pertama adalah :
1. Melakukan Pemeriksaan Tahap I (masa tunggu) dan Tahap II (masa
keberangkatan) yang dilaksanakan oleh Dokter di Puskesmas di bantu
oleh Paramedis dan Pengelola Program Haji Puskesmas;
2. Melakukan pembinaan terhadap calon jemaah haji yang memiliki
status resiko tinggi;
3. Tim Pemeriksa Kesehatan Calon Jemaah Haji Rumah Sakit melakukan
Pemeriksaan Rujukan;
4. Melakukan pencatatan dan pelaporan terhadap hasil pemeriksaan
calon jemaah haji dan menyampaikan laporan tersebut ke Dinas
Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah dan Dinas Kesehatan Provinsi
Nusa Tenggara Barat melalui sistem Informasi Kesehatan Haji
(Siskohatkes);
5. Melakukan Pemantauan dan pelaporan paska kepulangan Jemaah
Haji melalui K3JH;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Praya
Pada Tanggal : 2022

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lombok Tengah,

Dr. H. SUARDI, SKM.,MPH

NIP. 19721231 199503 1 007
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TENGAH :

Nomor : Tahun 2022

Tanggal: Tahun 2022
Tentang : Tim Pemeriksa dan Pembina Kesehatan Calon Jemaah Haji
Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2022 M / 1443 H.

Penanggung Jawab : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Tengah

Ketua : Kabid Pelayanan Kesehatan
Sekretaris : Kabid Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan
Koordinator I : Kepala Seksi Surveilans Epidemiologi dan Kesehatan Bencana
Koordinator II : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Praya
Anggota : Kepala Seksi Pelayanan dan Rujukan
Anggota : Kepala UPT Puskesmas se-Kabupaten Lombok Tengah
Anggota : Kepala Seksi Rekam Medik RSUD Praya
Anggota : Kepala UPT Laboratorium

I. Tim Pemeriksa di UPT Puskesmas

1. UPT PUSKESMAS PENUJAK

No. Nama Jabatan Keterangan
1. Hj. Eni Setiawati, S.Kep Koordinator
2. dr. AAA Mas Damayanti Dokter Umum
No.
3. Baiq Yulisthia Lestari, Nama
S.Kep Jabatan
Perawat Keterangan
1.
4. Baiq Megawati,
Lalu Hanan, ST AMK Koordinator
Laboratorium
2.
5. dr.
BaiqRyan Kharisma
Husmana Loja S.Kep,.Ners
Anjawati, Dokter Umum
Siskohatkes
3.
6. Lalu
Baiq Muhammad Fauzi, S.Kep,.Ners
Husmana Anjawati, S.Kep,.Ners Perawat
Surveilans
4. H. Lalu Alwan Laboratorium
5. Titik Pardianti, S.Kep,.Ners Siskohatkes
6. Abdul Kadir Jaelani, Amd.Kep Surveilans
2. UPT PUSKESMAS MANGKUNG

3. UPT PUSKESMAS BATUJAI

No. Nama Jabatan Keterangan
1. H. Suganda, S.Kep,.Ns Koordinator
2. dr. Hj. Ari Faturrohmaniah Dokter Umum
3. Mengkap, S.Kep,.Ns Perawat
4. Suriati, Amd.AK Laboratorium
5. Suad, ST Siskohatkes
6. Lalu Junaidi Surveilans

4. UPT PUSKESMAS DAREK

No. Nama Jabatan Keterangan
1. Siti Nur Rahmi, Amd.Kep Koordinator
2. dr. Heru Mukti Pamungkas Dokter Umum
3. Asni Buastuti, Amd.Kep Perawat
4. Fahmi Sofiyanti, Amd.AK Laboratorium
5. Hasan Mahsad, Amd.AK Siskohatkes
6. Marguna Irawan, Amd.Kep Surveilans
5. UPT PUSKESMAS BATU JANGKIH
No. Nama Jabatan Keterangan
1. Dewi Sriani, S.Kep,.Ns Koordinator
2. dr. Imam Hadi Kurnianto Dokter Umum
3. Roni Hardiansyah, Amd.Kep Perawat
4. Taufik Hidayatullah, Amd.AK Laboratorium
5. Baiq Ayu Rusdiana, Amd.AK Siskohatkes
6. Lalu Sarjan Hakim Surveilans
6. UPT PUSKESMAS SENGKOL
 No. Nama Jabatan Keterangan
1. Hj. Mila Saunah, S.Kep Koordinator
2. dr. Yuyut Yat Mei Hong Dokter Umum
3. Baiq Nurlia Febriana, S.Kep Perawat
4. Sri Hastuti, Amd.AK Laboratorium
5. H. Nuruddin, S.Kep,.Ns Siskohatkes
6. H. Ayunan, S.Kep,.Ns Surveilans
7. UPT PUSKESMAS TERUWAI
No. Nama Jabatan Keterangan
1. Haryan, S.Kep,.Ns Koordinator
2. dr. Muhammad Dedi Saputra Dokter Umum
3. Isniati Yuliana, S.Kep,.Ns Perawat
4. Aiyatul Fitriyah, Amd.AK Laboratorium
5. Muhamad Yunan A, S.Kep,.Ners Siskohatkes
6. Hermawati, Amd.Kep Surveilans
8. UPT PUSKESMAS KUTA
No. Nama Jabatan Keterangan
1. Baiq Sri Juliantini, S.Kep Koordinator
2. dr. AM Resniwati Dokter Umum
3. Haeriah, Amd.Kep Perawat
4. Ahmadi, Amd.AK Laboratorium
5. Sufrianto, S.Kep,.Ners Siskohatkes
6. Ajar Asmara, Amd.Kep Surveilans
9. UPT PUSKESMAS GANTI
No. Nama Jabatan Keterangan
1. Asyuni Dwiyanti, S.Kep,.Ns Koordinator
2. dr. Sri Martini Dokter Umum
3. Rita Marini, S.Kep,.Ns Perawat
4. Dudi Atmaja, Amd.AK Laboratorium
5. Wira Aprianto, Amd.Kep Siskohatkes
6. Emiwati Repiin, SKM Surveilans
10. UPT PUSKESMAS MUJUR
No. Nama Jabatan Keterangan
1. Bahrun, S.Kep,.Ns Koordinator
2. dr. IGNB Wira Parranatta Dokter Umum
3. Sri Yuliatin, Amd.Kep Perawat
4. Suhardi, Amd.AK Laboratorium
5. Sultan Basri, Amd.Kom Siskohatkes
6. Fatimatuzzahrah, Amd.Kep Surveilans
11. UPT PUSKESMAS JANAPRIA
No. Nama Jabatan Keterangan
1. H. Ukim, S.Sos Koordinator
2. dr. Ririn Septemi Dokter Umum
No.
3. Sari Muliani, S.Kep,.NsNama Jabatan
Perawat Keterangan
1.
4. Suaibah,
Eny S.Kep,.Ners
Suryani, S.Si Koordinator
Laboratorium
2.
5. H. Budiawan Restu,Ratna
dr. Hj. Baiq Ariani Dewi
S.Kep,.Ns Dokter Umum
Siskohatkes
3.
6. Lara Ari
Andri EkaSabili, Amd.Kep
Kurnia, S.Kep,.Ners Perawat
Surveilans
4. Yeniar Pratiwi, Amd.AK Laboratorium
5. Syukiran, S.Kep,.Ners Siskohatkes
6. Lalu Robi Fauzi, S.Kep,.Ners Surveilans
12. UPT PUSKESMAS LANGKO

13. UPT PUSKESMAS KOPANG

No. Nama Jabatan Keterangan
1. Satriyadi, S.Kep,.Ns Koordinator
2. dr. Rahmat Nuradnan Dokter Umum
No.
3. Desi Sartika, Amd.KepNama Jabatan
Perawat Keterangan
1.
4. Baiq Sri Ratmayanti,
Sahriana, Amd.AK S.Kep,.Ns Koordinator
Laboratorium
2.
5. dr. Marina Nomensen
Sri Puspa Lindarsih, S.Kep,.Ns Dokter Umum
Siskohatkes
3.
6. Hamdan Sukri, S.Kep
Sri Suniyarti, S.Kep,.Ners Perawat
Surveilans
4. Baiq Srimunik, Amd.Kes Laboratorium
5. Muhammad Sa’roni, Amd.Kep Siskohatkes
6. Sahrun, S.Kep,.Ns Surveilans
14. UPT PUSKESMAS MUNCAN

15. UPT PUSKESMAS WAJEGESENG

No. Nama Jabatan Keterangan
1. Ilham, Amd.Kep Koordinator
2. dr. Tjiang Robin Gunawan Dokter Umum
3. Ns. Syamsun Wathon, S.Kep Perawat
4. Muhrizal, Amd.AK Laboratorium
5. Khaeril Adnan, Amd.Kep Siskohatkes
6. Hairul Fadli, Amd.Kep Surveilans
16. UPT PUSKESMAS TERATAK
No. Nama Jabatan Keterangan
1. H. Ahmad Said Majid, S.Kep,.Ns Koordinator
2. dr. Pertiwi Rahmadhany Dokter Umum
3. Rawani Astuti, S.Kep Perawat
4. Eka Sri Lestari, S.Si Laboratorium
5. H. Akhmad Kahfi, ST Siskohatkes
6. Muhammad Habibi, Amd.Kep Surveilans
17. UPT PUSKESMAS TANAK BEAK
No. Nama Jabatan Keterangan
1. Ns. Abdul Muis, S.Kep Koordinator
2. dr. Sri Marlina Ayu Dokter Umum
No.
3. Ns. Mustirim, S.Kep Nama Jabatan
Perawat Keterangan
4.1 Ns. Fuji
Baiq LelaAnita Rahman,
Nurkartika, S.Kep
Amd.AK Koordinator
Laboratorium
2
5. dr. M. Farid As’ari S
Panda Yuda Ependi, Amd.Kep Dokter Umum
Siskohatkes
6.3 Salmiatun Hidayati,
Nasruddin, Amd.KepAmd.Kep Perawat
Surveilans
4 Suparman, S.Si Laboratorium
5 Ns. Yulindawati Astuti, S.Kep Siskohatkes
6 Purnawarman, Amd.Kep Surveilans
18. UPT PUSKESMAS MANTANG

19. UPT PUSKESMAS AIK DAREK

No. Nama Jabatan Keterangan
1. Yuliana, Amd.Kep Koordinator
2. dr. Baiq Indah Kusumawaty Dokter Umum
3. Ns. Fitriah, S.Kep Perawat
4. Nasaruddin, Amd.AK Laboratorium
5. Ns. Nurhidayah, S.Kep Siskohatkes
6. Heri Tania, Amd.Kep Surveilans

20. UPT BLUD PUSKESMAS PRAYA

No. Nama Jabatan Keterangan
1. dr. Tersi Astari W Koordinator
2. dr. Sugeng Riyadi Dokter Umum
3. Risna Hariati, Amd.Kep Perawat
4. Hartini, Amd.AK Laboratorium
5. Ns. Widya Prima Dewi, S.Kep Siskohatkes
6. Irham Hadi, Amd.Kep Surveilans

21. UPT PUSKESMAS AIK MUAL

No. Nama Jabatan Keterangan
1. Fitrianingsih, S.Kep,.Ns Koordinator
2. dr. H. Abdi Komarwan Dokter Umum
3. Maz’at, S.Kep,.Ns Perawat
4. Baiq Sri Wahyuni, Amd.AK Laboratorium
5. Mardiana Wahyuni, S.Kep,.Ns Siskohatkes
6. H. Nasrul Hakim, S.Kep,.Ns Surveilans
22. UPT PUSKESMAS PRINGGARATA
No. Nama Jabatan Keterangan
1 Erna Nirmalayni, Amd.Kep Koordinator
2 dr. Ni Putu Ayu Sri Nurhayati Dokter Umum
3 Titik Afni Rahmatullah, Amd.Kep Perawat
4 Ariani Siswanti, Amd.AK Laboratorium
5 Dedi Hendrayadi, Amd.Kep Siskohatkes
6 Ns. Amilya Indriani, S.Kep Surveilans

23. UPT PUSKESMAS BAGU

No. Nama Jabatan Keterangan
1 Khanif Masruri, S.Kep Koordinator
2 dr. Dessy Jumianita Adi Hasrani Dokter Umum
3 Adi Putra, S.Kep Perawat
4 Heryadi Putra, S.Si Laboratorium
5 Hendra Eka Putra, Amd.Kep Siskohatkes
6 Lalu Sukandi, S.Kep Surveilans

24. UPT PUSKESMAS UBUNG

No. Nama Jabatan Keterangan
1 Rindy Cahyanti Cholia Rahman, Amd.Kep Koordinator
2 dr. Setya Oktariana Dokter Umum
3
No. Baiq Ratna Indrawati,Nama
Amd.Kep Perawat
Jabatan Keterangan
14 Munawir
Baiq RirinHaris, Amd.AK
Andriyani, S.Kep,.Ns Laboratorium
Koordinator
25 Hary Haryantoe, Amd.Kep
dr. Nanik Ika Puspita Siskohatkes
Dokter Umum
36 Haerul
Ika Rozi,
Kurnia S.Kep,.Ns
Chandra, S.Kep,.Ns Surveilans
Perawat
4 M. Haerozi, Amd.AK Laboratorium
5 Lalu Jumawardi Siskohatkes
6 Himmatul Fajri, AMG Surveilans
25. UPT BLUD PUSKESMAS PUYUNG

26. UPT PUSKESMAS BUNJERUK

No. Nama Jabatan Keterangan
1 H. Ramli, S.Kep,.Ns Koordinator
2 dr. Hj. Wiwin Ita Arofah Dokter Umum
3 H. Jamaludin, S.Kep,.Ns Perawat
4 Harianti, Amd.AK Laboratorium
5 H. Ramli, S.Kep,.Ns Siskohatkes
6 Lalu Salman Alim, Amd.Kep Surveilans
27. UPT PUSKESMAS PENGADANG
No. Nama Jabatan Keterangan
1 Baiq Sulastri, S.Kep,.Ns Koordinator
2 dr. Made Astuti Dokter Umum
3 H. Junianto, S.Kep,.Ns Perawat
4 Marini Parhayatin, Amd.AK Laboratorium
5 Wawan Santika Siskohatkes
6 Agustina Ariati, AMKP Surveilans
28. UPT PUSKESMAS BATUNYALA
 No. Nama Jabatan Keterangan
1 Hj. Baiq Candra Kirana, S.Kep Koordinator
2 dr. Husnul Asmaroni AS Dokter Umum
3 Ika Susilawati, Amd.Kep Perawat
4 Nuratiah, Amd.AK Laboratorium
5 Baiq Sri Karlina Alfiani, S.Kep,.Ns Siskohatkes
6 Arif Usman, S.Kep,.Ns Surveilans

II. Tim Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji Rujukan di Rumah Sakit Umum Daerah Praya

No. Nama Jabatan Kedudukan Dalam Tim

1. drg. Lalu Kurniawan Kabid Pelayanan Medik Koordinator I

2. Hj. Ramadhani, SKM Kasi Pelayanan Medik Koordinator II
3. dr. I Made Windutama, Sp.PD Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Rujukan
4. dr. H. Mamang Bagiansyah, Sp.PD Spesialis Penyakit Dalam Konsultan Rujukan
5. dr. I Dewa Ayu Widiani, Sp.OG Spesialis Obgyin Konsultan Rujukan
6. dr. Hj. Setio Rini, Msi, Med, Sp.PK Spesialis Phatology Klinik Konsultan Rujukan
7. dr. Ketut Sudarsana Dokter Umum Dokter Pemeriksa
8. dr. Ana Rohana Dokter Umum Dokter Pemeriksa
9. Budiwanti, Amd.AK Laboratorium Petugas Lab.
10. Baiq Fatimatuzzuhroh Laboratorium Petugas Lab
11. Setiawati, Am.Kp Perawat Perawat
12. Yuliana, S.Kep Perawat Perawat/ Pelaporan
13. Kerniwati, Amd.KP Perawat Perawat
14. Lalu Budi Pratama, Amd.Kep Perawat Perawat

Ditetapkan di : Praya
Pada Tanggal : 2022

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lombok Tengah,

Dr. H. SUARDI, SKM.,MPH

NIP. 19721231 199503 1 007