SKP Yerina Dedy

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL
INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN .........JANUARI S/D .......... DESEMBER 20..........
1 YANG DILNILAI
a. Nama #REF!
b. NIP #REF!
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT #REF!
d. Jabatan Pekerjaan #REF!
e. Unit Organisasi #REF!
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama #REF!
b. NIP. #REF!
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT #REF!
d. Jabatan Pekerjaan #REF!
e. Unit Organisasi #REF!
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP.
c. Pangkat Golongan Ruang, TMT
d. Jabatan Pekerjaan
e. Unit Organisasi
4 UNSUR YANG DINILAI JUMLAH
a. Sasaran Kerja PNS ( SKP ) #REF! X 60% #REF!
b. Perilaku Kerja 1. Orientasi Pelayanan 0 Buruk
2. Integritas 0 Buruk
3. Komitmen 0 Buruk
4. Disiplin 0 Buruk
5. Kerjasama 0 Buruk
6. Kepemimpinan - -
7. Jumlah 0
8. Nilai Rata-rata 0
9. Nilai Perilaku Kerja - X 40% -
#REF!
NILAI PRESTASI KERJA
KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL #REF!
5 YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, ................................
-2-
6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………
7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………

KEBERATAN
8 REKOMENDASI Tanggal……………………..
9. DIBUAT TANGGAL, …………

PEJABAT PENILAI
#REF!
#REF!
10 DITERIMA TANGGAL, ………
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
#REF!
#REF!
11.DITERIMA TANGGAL, …………
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
0
0
(………………………………….)
NIP. ……………………………
LAPORAN HARIAN PERAWAT
BULAN : JULI TAHUN : 2013
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
2 Menerima Konsultasi Pengkajian
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
4 Rencana Keperawatan Sederhana 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
5 Tindakan Keperawatan
a. Tindakan Keperawatan Dasar
- Katagori I 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
- Katagori II 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Tindakan Keperawatan Kompleks
- Katagori I 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Menyusun Program Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan
7 Pertolongan Persalinan Normal
a. Tanpa episiotomi
b. Dengan episiotomo
c. Dengan Pertolongan Khusus
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
9 Sebagai Instrumentator / Asisten
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
10 Menerima Tugas Limpah
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
12 Menerima Konsultasi Evaluasi
Keperawatan
13 Bertugas diunit Pelayanan Berisiko
Tinggi
14 Sebagai Ketua Tim Perawatan
15 Sebagai Kepala Ruangan
16 Sebagai Pengawas Keliling
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 JULI 2013

Ka.Ruangan Anyerir
Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
BULAN : AGUSTUS TAHUN : 2013
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 2
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 2
4 Rencana Keperawatan Sederhana 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 2
- Katagori I 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 2
- Katagori II 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 2
- Katagori III 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2
- Katagori IV 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2
- Katagori I 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 2 2 2 1 3 2 2 2 2 2 2 2 2
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 AGUSTUS 2013

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
BULAN : SEPTEMBER TAHUN : 2013
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 2 3 2 2 2 2 2 2 Cuti Alasan Penting
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 2 3 2 2 2 2 2 2
4 Rencana Keperawatan Sederhana 2 3 2 2 2 2 2 2
- Katagori I 2 3 2 2 2 2 2 2
- Katagori II 2 3 2 2 2 2 2 2
- Katagori III 2 3 2 2 2 2 2 2
- Katagori IV 2 3 2 2 2 2 2 2
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 2 3 2 2 2 2 2 2
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 SEPTEMBER 2013

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
BULAN : OKTOBER TAHUN : 2013
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan Cuti Alasan Penting 2 3 2
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 2 3 2
4 Rencana Keperawatan Sederhana 2 3 2
- Katagori I 2 3 2
- Katagori II 2 3 2
- Katagori III 2 3 2
- Katagori IV 2 3 2
- Katagori I 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 2 3 2
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 OKTOBER 2013

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
BULAN : NOVEMBER TAHUN : 2013
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 1 1 2 1 2 3 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 1 1 2 1 2 3 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2
4 Rencana Keperawatan Sederhana 1 1 2 1 2 3 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2
- Katagori I 1 1 2 1 2 3 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2
- Katagori II 1 1 2 1 2 3 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2
- Katagori III 1 1 2 1 2 3 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2
- Katagori IV 1 1 2 1 2 3 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 1 2 1 2 3 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 2 1 2 2
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 NOVEMBER 2013

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
BULAN : DESEMBER TAHUN : 2013
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2 2 2
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2 2 2
4 Rencana Keperawatan Sederhana 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2 2 2
- Katagori I 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2 2 2
- Katagori II 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2 2 2
- Katagori III 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2 2 2
- Katagori IV 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2 2 2
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 3 2 2 2
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 DESEMBER 2013

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
BULAN : JANUARI TAHUN : 2014
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 2 1 1 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 1 2 2 1
- Katagori II 2 1 1 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 1 2 2 1
- Katagori III 2 1 1 2 2 2 2 2 3 1 2 2 2 1 2 2 1
- Katagori IV 1 1 1 1 2 1 2 2 3 1 2 2 1 1 2 2 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 JANUARI 2014

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
BULAN : PEBRUARI TAHUN : 2014
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2
- Katagori II 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2
- Katagori III 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2
- Katagori IV 1 1 1 1 1 2 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 28 PEBRUARI 2014

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
BULAN : MARET TAHUN : 2014
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 MARET 2014

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
BULAN : APRIL TAHUN : 2014
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1
4 Rencana Keperawatan Sederhana 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1
- Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1 1 2 1
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 APRIL 2014

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
BULAN : MEI TAHUN : 2014
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2
4 Rencana Keperawatan Sederhana 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2
- Katagori I 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2
- Katagori II 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2
- Katagori III 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2
- Katagori IV 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 2 1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1 2 1 2 2
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 MEI 2014

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
BULAN : JUNI TAHUN : 2014
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2
4 Rencana Keperawatan Sederhana 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2
- Katagori I 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2
- Katagori II 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2
- Katagori III 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 2 1 2
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 JUNI 2014

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1
4 Rencana Keperawatan Sederhana 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1
- Katagori I 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1
- Katagori II 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1
- Katagori III 1 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1
- Katagori IV 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1
- Katagori I 1 1 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 JULI 2014

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 2 2 2 2 2 ijin 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
4 Rencana Keperawatan Sederhana 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
- Katagori I 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
- Katagori II 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
- Katagori III 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
- Katagori IV 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1
- Katagori I 1 1 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 2 1 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 AGUSTUS 2014

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 2 3 2 3 2 2 3 3 2 2 3 2 3 3 2 IJIN
Keperawatan Dasar
- Katagori I 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
- Katagori II 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
- Katagori III 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
- Katagori IV 2 1 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 1 2
- Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan IJIN 2 3 3 2 2 3 3 3 2 2 3 2 3 3 2 IJIN
Keperawatan Dasar
- Katagori I 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
- Katagori II 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 1
- Katagori III 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
- Katagori IV 1 2 2 2 2 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1
- Katagori I 1 1 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 OKTOBER 2014

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan IJIN 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 DINAS LUAR
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
4 Rencana Keperawatan Sederhana 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
- Katagori I 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
- Katagori II 3 3 2 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2
- Katagori III 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
- Katagori IV 2 2 1 2 2 2 1 1 1 2 2 2 2
b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 3 3 2 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 NOVEMBER 2014

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 3 2 2 2 2 2 2 2
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 3 2 2 2 2 2 2 2
4 Rencana Keperawatan Sederhana 2 2 2 2 1 2 2 1 1 2 3 2 2 2 2 2 2 2
- Katagori I 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1
- Katagori II 2 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1
- Katagori III 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
b. Tindakan Keperawatan Kompleks 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 1 2 2 1 2 1 1 1 2 2 2 1 1 2 1 2 1
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 DESEMBER 2014

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
4 Rencana Keperawatan Sederhana 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Katagori I 1 1 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 1 2 1 1 2 1
- Katagori II 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 JANUARI 2015

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
BULAN : PEBRUARI TAHUN : 2015
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 1 1 1 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1
- Katagori II 1 1 1 2 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1 1 2 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 28 PEBRUARI 2015

Ka.Ruangan Anyerir

Nip :19790106 200112 2 001 Nip . 197911072005022007
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 1 2 1 2 1 1 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 1 2
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2
- Katagori III 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 MARET 2015

Ka Ruangan IGD
HASBI, Amd. Kep Dini Margiwita, Amd. Kep

Nip: 197707151997031002 Nip . 197911072005022007
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 2 1 2 2 1 1 2 2 1 2 1 2 2 2 1 2 1
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 2 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 APRIL 2015

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 197911072005022007
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 2 2 2 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 2 1 1
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1
- Katagori I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1 1 1 1 1 1 1
18 Jaga Malam 1 1 1 1 1 1 1 1
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 MEI 2015

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 197911072005022007
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 3 2 3 3 CUTI TAHUNAN
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 3 2 3 3
4 Rencana Keperawatan Sederhana 3 2 3 3
- Katagori II 3 2 3 3
- Katagori III 2 1 1 2
- Katagori IV 2 1 2 2
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan 2 2 2 2
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 3 2 3 3
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore 1 1
18 Jaga Malam 1 1
19 Jaga On Call

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 197911072005022007
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana
4 Rencana Keperawatan Sederhana
- Katagori I
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 Juli 2015

Ka Ruangan IGD
HASBI, Amd. Kep Yerina Ajang, Amd. Kep

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 Agustus 2015

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 2 3 3 2 2 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 1 3 3 2 3 2 3
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 2 3 3 2 2 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 1 3 3 2 3 2 3
4 Rencana Keperawatan Sederhana 2 3 3 2 2 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 1 3 3 2 3 2 3
- Katagori I 2 3 3 2 2 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 1 3 3 2 3 2 3
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan 2 3 3 2 2 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 1 3 3 2 3 2 3
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 2 3 3 2 2 3 3 3 2 2 3 3 2 3 3 1 3 3 2 3 2 3
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 Oktober 2015

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1 Pengkajian Keperawatan 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 2 3 2 2 3 3 3 2 3 3 3
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 2 3 2 2 3 3 3 2 3 3 3
4 Rencana Keperawatan Sederhana 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 2 3 2 2 3 3 3 2 3 3 3
- Katagori I 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 2 3 2 2 3 3 3 2 3 3 3
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 2 3 2 2 3 3 3 2 3 3 3
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 3 2 3 3 3 3 2 3 3 3 2 3 2 3 2 2 3 3 3 2 3 3 3
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 November 2015

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 3 2 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 3 2 3
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan 3 2 3 3 3 2 2 3 3 3 3 3 3 2 2 3 2 2 3 2 3
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 Desember 2015

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
4 Rencana Keperawatan Sederhana 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1
- Katagori I 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 2 2 1 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 2 1
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 Januari 2016

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
BULAN : FEBRUARI TAHUN : 2016
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 3 2 2 1 2 3 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 29 Februari 2016

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 3 2 2 3 1 3 1 1 1 3 2 1 1 3 1 3 3 1 2 2 1
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 Maret 2016

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 2 2 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 April 2016

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 2 2 1 2 1 2 1 2 3 2 2 1 2 2 3 2 2 3 2 2 2
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 Mei 2016

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 2 1 2 1 2 2 1 2 2 1 2 2 1 2 1 2 1 2 3 2 1 2 2
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 2 2 3 2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 3 2
- Katagori II 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 2 1 2 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 Juli 2016

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 2 2 2 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 2 2 2
- Katagori II 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1
- Katagori III 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1
- Katagori IV 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1 2 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 Agustus 2016

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 1 1 2 2 3 2 3 2 2
- Katagori II 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori III 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 2 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 September 2016

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 1 2 1 2 2 2 1 2 2 2 1 2 2 3 2 2 1 2 2 2 3 2 2
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 31 Oktober 2016

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 1 1 2 1 2 2 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 2 1
- Katagori II 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 November 2016

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
NO. URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
Keperawatan Dasar
- Katagori I 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 2 1 2 2 2 1 2 3 2 2 2
- Katagori II 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
- Katagori III 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
- Katagori IV 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
- Katagori I
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call

Ka Ruangan IGD

Nip: 197707151997031002 Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30 31
1 1 2 1 30
1 1 2 1 30
1 1 2 1 30
1 1 2 1 30
1 1 2 1 30
1 1 1 1 25
1 1 1 1 24
1 5
1 1 2 1 30
1 1 8
1 8
Tanjung Selor, 31 JULI 2013

JUMLAH
28 29 30 31
2 2 30
2 2 30
2 2 30
2 2 30
2 2 30
1 2 25
1 2 24
2 2 30
1 1 4
8
Tanjung Selor, 31 AGUSTUS 2013

JUMLAH
28 29 30
Cuti Alasan Penting 17
17
17
17
17
17
17
17
1
5
Tanjung Selor, 30 SEPTEMBER 2013

JUMLAH
28 29 30 31
2 2 2 13
2 2 2 13
2 2 2 13
2 2 2 13
2 2 2 13
2 2 2 13
2 2 2 13
1 1 1 5
2 2 2 13
1 1
1 1 3
Tanjung Selor, 31 OKTOBER 2013

JUMLAH
28 29 30
1 2 35
1 2 35
1 2 35
1 2 35
1 2 35
1 2 35
1 2 35
1 5
1 2 35
1 7
9
Tanjung Selor, 30 NOVEMBER 2013

JUMLAH
28 29 30 31
2 2 35
2 2 35
2 2 35
2 2 35
2 2 35
2 2 35
2 2 35
1 5
2 2 35
5
1 9
Tanjung Selor, 31 DESEMBER 2013

JUMLAH
28 29 30 31
2 2 34
2 2 34
2 2 34
2 2 34
2 2 34
2 2 34
2 2 30
2 2 34
1 9
1 9
Tanjung Selor, 31 JANUARI 2014

JUMLAH
28
36
36
36
36
36
36
30
36
6
9
Tanjung Selor, 28 PEBRUARI 2014

JUMLAH
28 29 30 31
1 1 2 1 30
1 1 2 1 30
1 1 2 1 30
1 1 2 1 29
1 1 2 1 30
1 1 1 1 25
1 1 1 1 24
1 5
1 1 2 1 29
1 1 9
1 1 10
Tanjung Selor, 31 MARET 2014

JUMLAH
28 29 30
2 30
2 30
2 30
1 29
2 30
1 25
1 22
1 29
9
1 8
Tanjung Selor, 30 APRIL 2014

JUMLAH
28 29 30 31
2 1 2 2 32
2 1 2 2 32
2 1 2 2 32
2 1 2 2 32
2 1 2 2 32
1 1 1 1 29
1 1 1 1 29
1 5
2 1 2 2 32
4
6
Tanjung Selor, 31 MEI 2014

JUMLAH
28 29 30 31
2 1 2 1 30
2 1 2 1 30
2 1 2 1 30
1 1 2 1 29
2 1 2 1 30
1 1 1 1 25
1 1 1 1 22
1 1 5
1 1 2 1 29
1 1 9
1 1 10
Tanjung Selor, 31 JUNI 2014

JUMLAH
28 29 30 31
1 2 30
1 2 30
1 2 30
1 1 29
1 2 30
1 1 25
1 1 22
1 1 29
4
1 1 9
Tanjung Selor, 31 JULI 2014

JUMLAH
28 29 30 31
2 2 2 38
2 2 2 38
2 2 2 38
1 1 2 29
1 1 2 30
1 1 2 29
1 1 1 22
1 8
1 1 2 29
5
2
Tanjung Selor, 31 AGUSTUS 2014

JUMLAH
28 29 30
IJIN 37
37
37
29
30
29
23
29
6
6

JUMLAH
28 29 30 31
IJIN 38
38
38
29
30
29
22
29
7
6
Tanjung Selor, 31 OKTOBER 2014

JUMLAH
28 29 30
DINAS LUAR 38
38
38
29
30
29
22
5
5
29
5
6
Tanjung Selor, 30 NOVEMBER 2014

JUMLAH
28 29 30 31
1 2 2 39
1 2 2 39
1 2 2 39
1 1 1 29
1 1 1 30
1 1 1 29
1 1 1 22
5
5
1 1 1 29
1 1 8
1 9
Tanjung Selor, 31 DESEMBER 2014

JUMLAH
28 29 30 31
1 1 1 25
1 1 1 25
1 1 1 25
2 1 1 30
1 1 1 25
1 1 20
1 1 15
1 1 15
1 1 1 20
1 1 1 25
6
6
Tanjung Selor, 31 JANUARI 2015

JUMLAH
28
1 25
1 25
1 25
2 31
1 25
1 20
15
15
1 20
1 25
1 8
8
Tanjung Selor, 28 PEBRUARI 2015

JUMLAH
28 29 30 31
1 1 25
1 1 25
1 1 25
1 2 32
1 1 20
1 1 15
1 1 15
1 1 15
1 1 16
1 1 25
8
1 8
Tanjung Selor, 31 MARET 2015

JUMLAH
28 29 30
1 2 1 25
1 2 1 25
1 2 1 25
2 2 1 32
1 2 1 20
1 2 1 20
1 1 15
1 1 15
1 1 16
1 2 1 25
1 1 10
1 10
Tanjung Selor, 30 APRIL 2015

JUMLAH
28 29 30 31
2 2 2 1 31
2 2 2 1 31
2 2 2 1 31
2 2 2 1 32
1 1 1 2 21
1 1 1 2 20
1 1 1 1 19
1 1 1 15
2 2 2 1 31
2 2 2 1 31
1 1 10
1 1 10
Tanjung Selor, 31 MEI 2015

JUMLAH
28 29 30
3 2 3 19
3 2 3 19
3 2 3 19
3 2 3 19
3 2 3 19
1 2 1 10
1 1 1 10
2 2 2 15
3 2 3 16
3 2 3 19
1 1 4
2

JUMLAH
28 29 30 31
Tanjung Selor, 31 Juli 2015
Yerina Ajang, Amd. Kep

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30 31
Tanjung Selor, 31 Agustus 2015

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30 31
3 2 3 3 67
3 2 3 3 67
3 2 3 3 67
3 2 3 3 67
1 1 17
1 1 17
1 1 17
3 2 3 3 67
3 2 3 3 67
Tanjung Selor, 31 Oktober 2015

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30
3 2 67
3 2 67
3 2 67
3 2 67
1 17
1 17
1 17
3 2 67
3 2 67
Tanjung Selor, 30 November 2015

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30 31
3 2 3 3 66
3 2 3 3 66
3 2 3 3 66
3 2 3 3 66
1 1 1 16
1 1 1 16
1 1 1 16
3 2 3 3 66
3 2 3 3 66
Tanjung Selor, 30 Desember 2015

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30 31
2 1 2 36
2 2 1 36
2 1 1 40
2 1 2 44
1 1 1 25
1 1 1 25
1 1 1 25
2 1 1 40
2 1 1 40
Tanjung Selor, 31 Januari 2016

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29
3 38
3 38
3 43
2 45
25
25
25
3 43
3 43
Tanjung Selor, 29 Februari 2016

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30 31
2 1 2 2 37
2 1 2 2 37
2 1 2 2 41
2 2 1 1 46
1 1 1 1 26
1 1 1 1 26
1 1 1 1 26
2 1 2 2 41
2 1 2 2 41
Tanjung Selor, 31 Maret 2016

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30
2 1 2 38
2 1 2 38
2 1 2 44
2 1 2 44
1 1 24
1 1 24
1 1 24
2 1 2 44
2 1 2 44
Tanjung Selor, 30 April 2016

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30 31
2 2 2 38
2 2 2 38
2 2 2 41
2 2 2 47
1 1 1 24
1 1 1 24
1 1 1 24
2 2 2 41
2 2 2 41
Tanjung Selor, 31 Mei 2016

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30
1 2 1 36
1 2 1 36
1 2 2 40
3 2 2 46
1 1 25
1 1 25
1 1 25
1 2 2 40
1 2 2 40

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30 31
1 2 3 39
1 2 3 39
1 2 3 40
3 2 3 47
2 1 1 25
2 1 1 25
2 1 1 25
1 2 3 41
1 2 3 41
Tanjung Selor, 30 Juli 2016

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30
2 3 38
2 2 35
2 3 45
2 3 45
1 2 27
1 2 27
1 2 27
2 3 45
2 3 45
Tanjung Selor, 30 Agustus 2016

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30
1 2 2 38
1 2 2 37
3 2 2 41
1 2 2 46
1 1 1 26
1 1 1 26
1 1 1 26
3 2 2 41
3 2 2 41
Tanjung Selor, 30 September 2016

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30
1 2 38
1 2 38
2 2 42
2 2 47
1 1 24
1 1 24
1 1 24
2 2 42
2 2 42
Tanjung Selor, 31 Oktober 2016

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30
1 2 1 39
1 2 1 39
1 2 1 40
2 2 1 45
1 1 1 24
1 1 1 24
1 1 1 24
1 2 1 40
1 2 1 40
Tanjung Selor, 30 November 2016

Nip . 19830410 21001 2 009
JUMLAH
28 29 30
1 2 2 39
1 2 2 39
2 2 2 42
3 2 2 46
1 1 25
1 1 25
1 1 25
2 2 2 42
2 2 2 42

Nip . 19830410 21001 2 009
LAPORAN BULANAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
NAMA : Yerina Ajang, Amd. Kep UNIT ORGANISASI : RSUD Dr.H. SOEMARNO SOSTROATMODJ
NIP : 19830410210012009 TANJUNG SELOR
JABATAN : Perawat Terampil KAB / KOTA : TANJUNG SELOR
GOLONGAN: II d PROPINSI : KALIMANTAN UTARA
MASA PENILAIAN : OKTOBER s/d DESEMBER 2016
BULAN
NO. URAIAN KEGIATAN
JULI AGUST SEP OKTO NOP DES
1 Pengkajian Keperawatan 30 30 35 35 35 35
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 30 30 35 35 35 35
4 Rencana Keperawatan Sederhana 30 30 35 35 35 35
- Katagori I 30 30 35 35 35 35
- Katagori II 8 8 8 8 9 9
- Katagori III 8 8 8 8 9 9
- Katagori IV 8 8 8 8 9 9
- Katagori I
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan 30 30 35 35 35 35
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 30 30 35 35 35 35
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call

Ka.sub.bid Rawat Inap
Marliah Amd,Kep Yerina Ajang, Amd. Kep

Nip: 196605041986122003 Nip . 19830410210012009
MASA PENILAIAN : JANUARI s/d JUNI 2016
BULAN
NO. URAIAN KEGIATAN
JAN PEB MRT APR MEI JUN
Keperawatan Dasar
- Katagori I 44 45 46 44 47 46
- Katagori II 25 25 26 24 24 25
- Katagori III 25 25 26 24 24 25
- Katagori IV 25 25 26 24 24 25
- Katagori I
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call
Mengetahui Tanjung Selor, 30 Juni 2016


Nip: 196605041986122003 Nip . 19830410210012009
MASA PENILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2016
BULAN
NO. URAIAN KEGIATAN
JULI AGUST SEP OKTO NOP DES
Keperawatan Dasar
- Katagori I 47 45 46 47 47 46
- Katagori II 25 27 26 24 24 25
- Katagori III 25 27 26 24 24 25
- Katagori IV 25 27 26 24 24 25
- Katagori I
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
Keperawatan
Tinggi
17 Jaga Sore
18 Jaga Malam
19 Jaga On Call


Nip: 196605041986122003 Nip . 19830410210012009
NAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL
: RSUD Dr.H. SOEMARNO SOSTROATMODJO
AIAN : OKTOBER s/d DESEMBER 2016
JUMLAH
200
200
200
200
50
50
50
200
200
0
0

Nip . 19830410210012009
ENILAIAN : JANUARI s/d JUNI 2016
JUMLAH
223
223
249
272
149
149
149
249
249
0
0
Tanjung Selor, 30 Juni 2016

Nip . 19830410210012009
NILAIAN : JULI s/d DESEMBER 2016
JUMLAH
231
227
250
278
151
151
151
251
251

Nip . 19830410210012009
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
NOMOR : ………………………………………….
Masa Penilaian tanggal 01 Juli 2013 S/D 31 Desember 2013
INSTANSI : RSUD TANJUNG S

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : Dini Margiwita, Amd. Kep
2 NIP : 197911072005022007
3 Nomor Seri KARPEG : M 100384
4 Tempat dan Tanggal Lahir : Tarakan, 07 November 1979
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Lama : D III Keperawatan
Baru
7 Pangkat/ Golongan Ruang/ TMT : Pengatur Tk. I ,II d / 01-10-1013
8 Jabatan Perawat : Perawat Pelaksana
9 Unit kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Selor
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTALASI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
A. Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapatkan
Gelar/Ijazah
1 Sarjana Muda/D IV Keperawatan
2 Diploma II
3 SLTA / Diploma I
B. Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan Fungsional di
bidang kesehatan dan mendapat surat tanda tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
1 Lamanya lebih dari 960 jam
2 Lamanya lebih dari 641-960 jam
3 Lamanya lebih dari 481 - 940 jam
4 Lamanya lebih dari481 - 940 jam
Jumlah
PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Melaksanakan asuhan keperawatan individu/ keluarga
kelompok / masyarakat
1 Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa
pengkajian lanjutan pada :
a. Individu 0.60 0.6
b. Keluarga
2 Menerima Konsultasi pengkajian keperawatan
berupa pengkajian lanjutan
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan 0.20 0.2
diagnosa keperawatan berupa :
a. Individu
b. Keluarga
4 Menerima konsultasi analisa data merumuskan
a. Analisa Sederhana
b. Analisa Komplek
5 Merencanakan tindakan keperawatan sederhana
pada:
a. Individu 0.20 0.2
b.Keluarga
6 Menerima Konsultasi / rujukan penyusunan
rencana tindakan keperawatan
a. Penyusunan rencana tindakan sederhana
b. Penyusunan rencana tindakan komplek
7 Melaksanakan tindakan keperawatan :
- Katagori I 0.20 0.2
- Katagori II 0.05 0.05
- Katagori III 0.10 0.1
- Katagori IV 0.15 0.15
b. Tindakan keperawatan kompleks
- Katagori I 0.00 0
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
9 Melakukan Penyuluhan :
a. Menyusun program penyuluhan dengan metode
Kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.60 0.60
###Sebagai anastesi
a. Oprasi kecil
b. Oprasi sedang
c. Oprasi besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
###Menerima konsultasi pelaksanaan tugas anestesi
###a. Melaksanakan Evaluasi tindakan - tindakan
keperawatan sederhana pada individu 0.20 0.2
b. Melaksanakan Evaluasi tindakan keperawatan
kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
###Menerima konsultasi Evaluasi tindakan keperawatan
secara ;
a. Sederhana pada :
1. Individu
2. Keluarga
b. Kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
B. Mengelola pelayanan keperawatan
Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai :
a. Pengawas
b. Pengawas keliling
c. Kepala Ruangan
d. Ketua Tim Perawatan
C. Melaksanakan tugas jaga dan siaga di rumah sakit
untuk :
a. Tugas Jaga Sore 0.00 0
b. Tugas Jaga Malam 0.00 0
c. Tugas Jaga On Call
JUMLAH 2.30 2.3

PENGABDIAN MASYARAKAT
A. Melaksanakan kegiatan bantuan / partisipasi kesehatan
1 Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana
alam / wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan kesehatan
( PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga dll)
B. Melaksanakan tugas lapangan dibidang kesehatan
1 Mengamati penyakit/wabah dilapangan
2 Supervisi bidang kesehatan
C. Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah
1 Sebagai ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLAH
PENGEMBANGAN PROFESI
a. Menyusun pedoman pelaksanan Pelayanan
Keperawatan
b. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan
JUMLAH
PELAYANAN PENUNJANG KEPERAWATAN

1 Menjadi Sekretaris Organisasi Profesi Perawat
1 Tingkat Internasional sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2 Tingkat Nasional sebagai :
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
2 Menjadi anggota Komite / sub Komite Keperawatan
1 Tingkat Internasional/ Nasional sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Oprasi Khusus
3 Mengajar / melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai
4 Mengikuti seminar / lokakarya Internasional / Nasional
sebagai :
a. Pemasaran
b. Pembahas / Moderator / Narasumber
5 Memperoleh Piagam Kehormatan Tanda Kehormatan
Satyalancana Karya Satya
a. Tiga Puluh ( 30 ) Tahun
b. Dua Puluh ( 20 ) Tahun
c. Sepuluh ( 10 ) Tahun
6 Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang
keperawatan / kesehatan sebagai :
a. Ketua
b. Wakil Ketua
7 Memperoleh gelar keserjanaan lainnya memperoleh
ijazah / gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Sarjana / Diploma IV
b. Sarjana Muda / Diploma III
c. Diploma II
JUMLAH
JUMLAH BESAR
Lampiran usulan / bahan yang dinilai Tanjung Selor, Tanggal 31 Desember 2013
1 Laporan Harian Semester Pejabat Pengusul Direktur RSUD
2 Laporan Bulanan Semester
3 Dupak Semester
(dr.H.Suryatan M.Sc.Sp,S )
NIP. 19660408 200012 1 007
Catatan Tim Penilai
…………………, Tanggal…………………………
Pejabat Tim Penilai
Nip
Catatan Tim Penilai
……………………, Tanggal………………………
Pejabat Tim Penilai
Nip
NOMOR : ………………………………………….
Masa Penilaian tanggal 01 Januari 2014 S/D 31 Juni 2014

2 NIP : 197911072005022007
Baru
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Gelar/Ijazah
2 Diploma II
3 SLTA / Diploma I
6 Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 1 1
Jumlah
a. Individu 0.60 0.67 1.269
b. Keluarga
3 Melaksanakan analisa data untuk merumuskan 0.20 0.22 0.423
a. Individu
b. Keluarga
b. Analisa Komplek
pada:
a. Individu 0.20 0.25 0.449
b.Keluarga
- Katagori I 0.20 0.27 0.472
- Katagori II 0.05 0.15 0.199
- Katagori III 0.10 0.30 0.398
- Katagori IV 0.15 0.45 0.597
- Katagori I 0.00 0.00 0
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
Kompleks
b. Melakukan penyuluhan kepada individu 0.60 0.75 1.35
###Sebagai anastesi
a. Oprasi kecil
b. Oprasi sedang
c. Oprasi besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
keperawatan sederhana pada individu 0.20 0.25 0.449
kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
secara ;
a. Sederhana pada :
1. Individu
2. Keluarga
b. Kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
untuk :
a. Tugas Jaga Sore 0.00 0.00 0
b. Tugas Jaga Malam 0.00 0.00 0
JUMLAH 2.30 4.30 6.603

1 Sebagai ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLAH
Keperawatan
JUMLAH

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Oprasi Khusus
sebagai :
a. Pemasaran
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Diploma II
JUMLAH
JUMLAH BESAR
Lampiran usulan / bahan yang dinilai Tanjung Selor, Tanggal 30 Juni 2014
3 Dupak Semester
NIP. 19660408 200012 1 007
Catatan Tim Penilai
…………………, Tanggal…………………………
Pejabat Tim Penilai
Nip
Catatan Tim Penilai
……………………, Tanggal………………………
Pejabat Tim Penilai
Nip
NOMOR : ………………………………………….

2 NIP : 197911072005022007
Baru
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Gelar/Ijazah
2 Diploma II
3 SLTA / Diploma I
6 Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 1 2 3
Jumlah
a. Individu 1.27 0.69 1.962
b. Keluarga
a. Individu
b. Keluarga
b. Analisa Komplek
pada:
a. Individu 0.45 0.25 0.699
b.Keluarga
- Katagori I 0.47 0.28 0.75
- Katagori II 0.20 0.15 0.35
- Katagori III 0.40 0.30 0.7
- Katagori IV 0.60 0.45 1.05
- Katagori I 0.00 0.00 0
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
Kompleks
###Sebagai anastesi
a. Oprasi kecil
b. Oprasi sedang
c. Oprasi besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
secara ;
a. Sederhana pada :
1. Individu
2. Keluarga
b. Kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
untuk :
a. Tugas Jaga Sore 0.00 0.00 0
b. Tugas Jaga Malam 0.00 0.00 0
JUMLAH 6.60 5.36 11.961

1 Sebagai ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLAH
Keperawatan
JUMLAH

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Oprasi Khusus
sebagai :
a. Pemasaran
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Diploma II
JUMLAH
JUMLAH BESAR
3 Dupak Semester
NIP. 19660408 200012 1 007
Catatan Tim Penilai
…………………, Tanggal…………………………
Pejabat Tim Penilai
Nip
Catatan Tim Penilai
……………………, Tanggal………………………
Pejabat Tim Penilai
Nip
NOMOR : ………………………………………….

2 NIP : 197911072005022007
Baru
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Gelar/Ijazah
2 Diploma II
3 SLTA / Diploma I
Jumlah
a. Individu 1.96 0.45 2.412
b. Keluarga
a. Individu
b. Keluarga
b. Analisa Komplek
pada:
a. Individu 0.70 0.15 0.849
b.Keluarga
- Katagori I 0.75 0.18 0.926
- Katagori II 0.35 0.13 0.48
- Katagori III 0.70 0.22 0.92
- Katagori IV 1.05 0.27 1.317
- Katagori I 0.00 0.09 0.09
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
Kompleks
###Sebagai anastesi
a. Oprasi kecil
b. Oprasi sedang
c. Oprasi besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
secara ;
a. Sederhana pada :
1. Individu
2. Keluarga
b. Kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
untuk :
a. Tugas Jaga Sore 0.00 0.55 0.552
b. Tugas Jaga Malam 0.00 0.88 0.88
JUMLAH 11.96 3.53 15.488

1 Sebagai ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLAH
Keperawatan
JUMLAH

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Oprasi Khusus
sebagai :
a. Pemasaran
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Diploma II
JUMLAH
JUMLAH BESAR
3 Dupak Semester
NIP. 19660408 200012 1 007
Catatan Tim Penilai
…………………, Tanggal…………………………
Pejabat Tim Penilai
Nip
Catatan Tim Penilai
……………………, Tanggal………………………
Pejabat Tim Penilai
Nip
NOMOR : ………………………………………….

2 NIP : 197911072005022007
Baru
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Gelar/Ijazah
2 Diploma II
3 SLTA / Diploma I
6 Lamanya lebih dari 30 - 80 jam 3 4 7
Jumlah
a. Individu 2.41 0.45 2.862
b. Keluarga
a. Individu
b. Keluarga
b. Analisa Komplek
pada:
a. Individu 0.85 0.15 0.999
b.Keluarga
- Katagori I 0.93 0.17 1.1
- Katagori II 0.48 0.12 0.6
- Katagori III 0.92 0.18 1.1
- Katagori IV 1.32 0.18 1.497
- Katagori I 0.09 0.06 0.15
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
Kompleks
###Sebagai anastesi
a. Oprasi kecil
b. Oprasi sedang
c. Oprasi besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
keperawatan sederhana pada individu 0.85 0.15 1
kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
secara ;
a. Sederhana pada :
1. Individu
2. Keluarga
b. Kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
untuk :
a. Tugas Jaga Sore 0.55 0.60 1.152
b. Tugas Jaga Malam 0.88 1.04 1.92
JUMLAH 15.49 7.54 23.03

1 Sebagai ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLAH
Keperawatan
JUMLAH

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Oprasi Khusus
sebagai :
a. Pemasaran
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Diploma II
JUMLAH
JUMLAH BESAR
3 Dupak Semester
NIP. 19660408 200012 1 007
Catatan Tim Penilai
…………………, Tanggal…………………………
Pejabat Tim Penilai
Nip
Catatan Tim Penilai
……………………, Tanggal………………………
Pejabat Tim Penilai
Nip
NOMOR : ………………………………………….

2 NIP : 197911072005022007
Baru
1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN
Gelar/Ijazah
2 Diploma II
3 SLTA / Diploma I
Jumlah
a. Individu 2.86 0.57 3.432
b. Keluarga
a. Individu
b. Keluarga
b. Analisa Komplek
pada:
a. Individu 1.00 0.19 1.189
b.Keluarga
- Katagori I 1.10 0.18 1.276
- Katagori II 0.60 0.18 0.78
- Katagori III 1.10 0.30 1.4
- Katagori IV 1.50 0.41 1.911
- Katagori I 0.15 0.03 0.18
- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
Kompleks
###Sebagai anastesi
a. Oprasi kecil
b. Oprasi sedang
c. Oprasi besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
secara ;
a. Sederhana pada :
1. Individu
2. Keluarga
b. Kompleks pada
1. Individu
2. Keluarga
a. Pengawas
c. Kepala Ruangan
untuk :
a. Tugas Jaga Sore 1.15 1.152
b. Tugas Jaga Malam 1.92 1.92
JUMLAH 23.03 2.24 25.266

1 Sebagai ketua
2 Sebagai Anggota
JUMLAH
Keperawatan
JUMLAH

a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Pengurus Aktif
b. Anggota Aktif
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Sekretaris
d. Oprasi Khusus
sebagai :
a. Pemasaran
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Diploma II
JUMLAH
JUMLAH BESAR
3 Dupak Semester
NIP. 19660408 200012 1 007
Catatan Tim Penilai
…………………, Tanggal…………………………
Pejabat Tim Penilai
Nip
Catatan Tim Penilai
……………………, Tanggal………………………
Pejabat Tim Penilai
Nip
PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
: ………………………………………….
INSTANSI : RSUD TANJUNG SELOR

KETERANGAN PERORANGAN
: Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Selor

ANGKA KREDIT MENURUT
TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
Tanjung Selor, Tanggal 31 Desember 2013
Pejabat Pengusul Direktur RSUD
NIP. 19660408 200012 1 007
…………………, Tanggal……………………………
……………………, Tanggal…………………………
: ………………………………………….


TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
Tanjung Selor, Tanggal 30 Juni 2014
NIP. 19660408 200012 1 007
…………………, Tanggal……………………………
……………………, Tanggal…………………………
: ………………………………………….


TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
NIP. 19660408 200012 1 007
…………………, Tanggal……………………………
……………………, Tanggal…………………………
: ………………………………………….


TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
NIP. 19660408 200012 1 007
…………………, Tanggal……………………………
……………………, Tanggal…………………………
: ………………………………………….


TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
NIP. 19660408 200012 1 007
…………………, Tanggal……………………………
……………………, Tanggal…………………………
: ………………………………………….


TIM PENILAI
BARU JUMLAH
7 8
NIP. 19660408 200012 1 007
…………………, Tanggal……………………………
……………………, Tanggal…………………………
PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSTROATMODJO
TANJUNG SELOR
JL. CENDRAWASIH TELP. 21292 TANJUNG SELOR
SURAT PENYATAAN MELAKUKAN

KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.H.Suryatan M.sc.Sp,S

NIP : 19660408 200012 1 007
Pangkat/ golongan ruang : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Direktur RSUD Tanjung Selor
Unit kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Selor
Menyatakan bahwa
Nama : Dini Margiwita, Amd. Kep
NIP : 197911072005022007
Pangkat/ golongan ruang : Pengatur Tk. I / II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Tanjung Selor
Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sbb :
URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KET

NO PELAYANAN KEPERAWATAN TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI
KEGIATAN FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Pengkajian Keperawatan 0.003 1144 3.432 Terlampir
Keperawatan Dasar
3 Diagnosa Keperawatan Sederhana 0.001 1140 1.140 Terlampir
4 Rencana Keperawatan Sederhana 0.001 1189 1.189 Terlampir
- Katagori I 1 Juli 2013 0.001 1276 1.276 Terlampir
- Katagori II s/d 0.001 780 0.780 Terlampir
- Katagori III 30 Juni 2016 0.002 700 1.400 Terlampir
- Katagori IV 0.003 637 1.911 Terlampir
- Katagori I 0.001 180 0.180 Terlampir
'- Katagori II
- Katagori III
- Katagori IV
6 Penyuluhan
b. Melakukan Penyuluhan 0.003 900 2.700 Terlampir
a. Tanpa episiotomi
8 Sebagai Anastasi
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
a. Oprasi Kecil
b. Oprasi Sedang
c. Oprasi Besar
d. Oprasi Khusus
11 Evaluasi Keperawatan Sederhana 1 Juli 2013 0.001 1186 1.186
12 Menerima Konsultasi Evaluasi s/d
Keperawatan 30 Juni 2016
Tinggi
17 Jaga Sore 0.012 96 1.152
18 Jaga Malam 0.02 96 1.920
19 Jaga On Call
20 Melaksanakan tugas khusus sebagai :
a. Tugas di Unit Pelayanan Kesehatan
yang beresiko tinggi
JUMLAH 9324 18.266
Pimpinan Unit Kerja
dr.H.Suryatan M.Sc.Sp,S
NIP. 19660408 200012 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN
RSUD Dr.H. SOEMARNO SOSROATMODJO
TANJUNG SELOR
JL. CENDRAWASIH TELP (0552) 21292 TANJUNG SELOR
SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN

KEGIATAN PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Dr. H. Suryatan M.Sc,Sp.S

NIP : 19660408 2001 2 1 007
Pangkat / Golongan Ruang : Pembina TK I / IV b
Jabatan : Direktur RSU Tanjung Selor
Unit kerja : Rumah Sakit Umum Tanjung Selor
Menyatakan bahwa
Nama : Dini Margiwita, Amd. Kep
NIP : 197911072005022007
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur TK I /II d
Jabatan : Perawat Pelaksana
Unit kerja : Rumah Sakit Umum Tanjung Selor
Telah melakukan kegiatan penunjang pelayanan keperawatan sbb :
URAIAN KEGIATAN SATUAN JUMLAH JUMLAH KET

NO PENUNJANG PELAYANAN TANGGAL HASIL VOLUME AK BUKTI
KEPERAWATAN KEGIATAN FISIK
1 2 3 4 5 6 7
1 Menjadi anggota Tim Penilai
Jabfung Perawat
2 Menjadi anggota profesi Keperawa-
tan (PPNI) Tk.I. Kab / Kota
3 Mengikuti seminar / Lokakarya / Pelati- 4 Mei 2014 1 1 1 terlampir
han Fungsional bidang keperawatan / 7-Sep-14 1 1 1
Kesehatan (sebagai peserta) 30-Nov-14 1 1 1
28 Agus 2015 1 1 1
4 8-Nov-15 1 1 1
28 Nov 1015 1 1 1
5 5 Des 2015 1 1 1
a. Tiga puluh ( 30 ) tahun

b. Dua puluh ( 20 ) tahun
c. Sepuluh ( 10 ) tahun
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pimpinan Unit Kerja
Dr. H. Suryatan M.Sc,Sp.s

NIP. 19660408 20012 1 007

SKP Yerina Dedy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKP Yerina Dedy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN PRESTASI KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

INSTANSI : .......................... JANGKA WAKTU PENILAIAN

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN Tanggal………………………

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS Tanggal………………………

9. DIBUAT TANGGAL, …………

Mengetahui Tanjung Selor, 31 JULI 2013

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 AGUSTUS 2013

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 30 SEPTEMBER 2013

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 OKTOBER 2013

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 30 NOVEMBER 2013

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 DESEMBER 2013

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 JANUARI 2014

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 28 PEBRUARI 2014

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 MARET 2014

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 30 APRIL 2014

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 MEI 2014

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 JUNI 2014

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 JULI 2014

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 AGUSTUS 2014

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 30 SEPTEMBER 2014

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 OKTOBER 2014

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 30 NOVEMBER 2014

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 DESEMBER 2014

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 JANUARI 2015

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 28 PEBRUARI 2015

Indah Nursanti S Kep,Ns Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 MARET 2015

HASBI, Amd. Kep Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 30 APRIL 2015

HASBI, Amd. Kep Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 MEI 2015

HASBI, Amd. Kep Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 30 JUNI 2015

HASBI, Amd. Kep Dini Margiwita, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 Juli 2015

HASBI, Amd. Kep Yerina Ajang, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 Agustus 2015

HASBI, Amd. Kep Yerina Ajang, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 30 SEPTEMBER 2015

HASBI, Amd. Kep Yerina Ajang, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 31 Oktober 2015

HASBI, Amd. Kep Yerina Ajang, Amd. Kep

Mengetahui Tanjung Selor, 30 November 2015

HASBI, Amd. Kep Yerina Ajang, Amd. Kep