No.

Famlly Folder : Nama :

Nama KK : Umur :
No.Telp/Hp : Jenis Kelamin :
Status/pasien : BPJS / UMUM No.BPJS :
No.BPJS : Pekerjaan :
Riwayat Penyakit Dahulu : Alamat :
Riwayat Penyakit Keluarga :
RIWAYAT ALERGI :

TG DIAGNOSA
ANAMNESA PEMERIKSAN FISIK/PENUJANG KODE ICD X PENGOBATAN/TINDAKAN KONSELING PARAF
L penyakit
TD: TB:
N: BB:
RR: LILA:
T: L.PERUT

Kepala
Mata:
Sklera ikterik:
Conl.Anemls:

Hidung
Leher:
Bentuk:
Pembesaran KGB:
Pembesaran Thypold:

Thorak
Bentuk:

Cor:

Pulmo:

Abdomen
Ins:
Palp:
Perk:
Aus:

Genetalla

Extremltas
Superlor:
Inferlor:

Pem.lab:

TD: TB:
N: BB:
RR: LILA:
T: L.perut

Kepala
Mata:
Sklera:
Conl.Anemis:

Hidung
Leher
Bentuk:
Pembesaran KGB:
Pembesaran Thypold:

Thorak
Bentuk:

Cor:

Pulma:

Abdomen
Ins:
Palp:
Perk:
Aus:

Gentalla

Extremltas
Superlot:
Inferlor:
Pem,Lab: