FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama LUKMAN ALBAR, S.Kep 1 Nama CHAERIYA RAMADANI, A.Md.Keb
2 NIP 19880229 201001 1 006 2 NIP 19930321 201903 2 022
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda Tk. I, III/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur, II/c
4 Jabatan Kepala Seksi Keperawatan 4 Jabatan Bidan Terampil
5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah 5 Unit Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.010 10 Kegiatan 100 10 Bulan -

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.072 9 Kegiatan 100 10 Bulan -

3 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.012 6 Kegiatan 100 10 Bulan -

4 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.008 0.072 9 Kegiatan 100 10 Bulan -

5 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.010 5 Kegiatan 100 10 Bulan -

6 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.005 0.045 9 Kegiatan 100 10 Bulan -
Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus patologis kegawatdaruratan
7 0.002 0.012 6 Kegiatan 100 10 Bulan -
kebidanan

8 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.002 0.010 5 Kegiatan 100 10 Bulan -

9 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.070 10 Rencana 100 10 Bulan -

10 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 0.015 5 Rencana 100 10 Bulan -

11 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.063 9 Kegiatan 100 10 Bulan -

12 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan 0.003 0.015 5 Kegiatan 100 10 Bulan -

Bombonawulu, 01 Maret 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

LUKMAN ALBAR, S.Kep CHAERIYA RAMADANI, A.Md.Keb

19880229 201001 1 006 19930321 201903 2 022

Catatan :
 TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu

TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A

Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian pemanfaatan jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan
pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara dan Gorontalo
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian : 01 Maret s.d. 31 Desember 2019

TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.010 10 Kegiatan 100 10 Bulan - 0.008 8 Kegiatan 80 10 Bulan - 236.00
Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa
2
masalah
0.008 0.072 9 Kegiatan 100 10 Bulan - 0.056 7 Kegiatan 78 10 Bulan - 231.56

Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus patologis

3
kegawatdaruratan kebidanan
0.002 0.012 6 Kegiatan 100 10 Bulan - 0.010 5 Kegiatan 83 10 Bulan - 242.67

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus fisiologis

4
tanpa masalah
0.008 0.072 9 Kegiatan 100 10 Bulan - 0.056 7 Kegiatan 78 10 Bulan - 231.56

Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/ pasien pada kasus patologis

5
kegawatdaruratan kebidanan
0.002 0.010 5 Kegiatan 100 10 Bulan - 0.008 4 Kegiatan 80 10 Bulan - 236.00

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada

6
kasus fisiologis tanpa masalah
0.005 0.045 9 Kegiatan 100 10 Bulan - 0.035 7 Kegiatan 78 10 Bulan - 231.56

Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada

7
kasus patologis kegawatdaruratan kebidanan
0.002 0.012 6 Kegiatan 100 10 Bulan - 0.010 5 Kegiatan 83 10 Bulan - 242.67

Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus patologis

8
kegawatdaruratan kebidanan
0.002 0.010 5 Kegiatan 100 10 Bulan - 0.008 4 Kegiatan 80 10 Bulan - 236.00

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis

9
tanpa masalah
0.007 0.070 10 Rencana 100 10 Bulan - 0.056 8 Rencana 80 10 Bulan - 236.00

Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus patologis

10
kegawatdaruratan kebidanan
0.003 0.015 5 Rencana 100 10 Bulan - 0.012 4 Rencana 80 10 Bulan - 236.00

11 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.007 0.063 9 Kegiatan 100 10 Bulan - 0.049 7 Kegiatan 78 10 Bulan - 231.56

Mempersiapkan alat dan obat pada kasus patologis kegawatdaruratan

12
kebidanan
0.003 0.015 5 Kegiatan 100 10 Bulan - 0.012 4 Kegiatan 80 10 Bulan - 236.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :
1 (tugas tambahan)
2 (kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Bombonawulu, 31 Desember 2019

Pejabat Penilai,

LUKMAN ALBAR, S.Kep

19880229 201001 1 006
 NILAI
CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
14

78.67 1 78.7 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0!

77.19 1 77.2 0 #DIV/0! 77.77777778 77.7777777777778 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0!

80.89 1 80.9 0 #DIV/0! 83.33333333 83.3333333333333 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0!

77.19 1 77.2 0 #DIV/0! 77.77777778 77.7777777777778 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0!

78.67 1 78.7 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0!

77.19 1 77.2 0 #DIV/0! 77.77777778 77.7777777777778 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0!

80.89 1 80.9 0 #DIV/0! 83.33333333 83.3333333333333 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0!

78.67 1 78.7 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0!

78.67 1 78.7 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0!

78.67 1 78.7 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0!

77.19 1 77.2 0 #DIV/0! 77.77777778 77.7777777777778 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0!

78.67 1 78.7 0 #DIV/0! 80 80 76 #DIV/0! 76.0 100.0 #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)

78.54 12
(Baik)

ep
06
 236 0.0000 #DIV/0! 236 236 236

231.55555555556 0.0000 #DIV/0! 231.5555556 231.5555556 231.5555556

242.66666666667 0.0000 #DIV/0! 242.6666667 242.6666667 242.6666667

231.55555555556 0.0000 #DIV/0! 231.5555556 231.5555556 231.5555556

236 0.0000 #DIV/0! 236 236 236

231.55555555556 0.0000 #DIV/0! 231.5555556 231.5555556 231.5555556

242.66666666667 0.0000 #DIV/0! 242.6666667 242.6666667 242.6666667

236 0.0000 #DIV/0! 236 236 236

236 0.0000 #DIV/0! 236 236 236

236 0.0000 #DIV/0! 236 236 236

232 0.0000 #DIV/0! 231.5555556 231.5555556 231.5555556

236 0.0000 #DIV/0! 236 236 236

(76-
((((1.76*G8-
N8)/
G8)*100)-
100))
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
78.54 x 60% 47.13

1. Orientasi Pelayanan 77 (Baik)

2. Integritas 77 (Baik)

3. Komitmen 77 (Baik)

4. Disiplin 78 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 76 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 385

8. Nilai rata – rata 77.00 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 77.00 x 40% 30.80

77.93

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………………………………… Tanggal, …………………………………………

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH JANGKA WAKTU PENILAIA

DINAS KESEHATAN BULAN :01 Maret s.d. 31 Dese
YANG DINILAI
1.

a.      N a m a CHAERIYA RAMADANI, A.Md.Keb

b.      N I P 19930321 201903 2 022

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2019
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur, II/c

d.      Jabatan/Pekerjaan Bidan Terampil

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton

LUKMAN ALBAR, S.Kep
19880229 201001 1 006 PEJABAT PENILAI
2.

a.      N a m a LUKMAN ALBAR, S.Kep

10.DITERIMA TANGGAL, 02 Januari 2020
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b.      N I P 19880229 201001 1 006

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda Tk. I, III/b

CHAERIYA RAMADANI, A.Md.Keb d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Seksi Keperawatan

19930321 201903 2 022 e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton

11.DITERIMA TANGGAL, 03 Januari 2020 ATASAN PEJABAT PENILAI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI a.      N a m a dr. KARYADI

b.      N I P 19670621 201001 1 002

dr. KARYADI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk. I, III/d

19670621 201001 1 002 d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Kabupate

e.      Unit Organisasi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

…………………………………………
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

01 Maret s.d. 31 Desember 2019
YANG DINILAI

CHAERIYA RAMADANI, A.Md.Keb

19930321 201903 2 022

Bidan Terampil

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah

PEJABAT PENILAI

LUKMAN ALBAR, S.Kep

19880229 201001 1 006

Kepala Seksi Keperawatan

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. KARYADI

19670621 201001 1 002

Kepala Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buton Tengah

 KRITERIA PENILAIAN UNSUR PERILAKU KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

NILAI
NO ASPEK YG DINILAI URAIAN
ANGKA SEBUTAN
1 Orientasi Pelayanan Menyelesaikan tugas pelayanan Selalu 91-100 Sangat Baik
sebaik-baiknya dengan sikap sopan
dan sangat memuaskan baik untuk Pada Umumnya 76-90 Baik
pelayanan internal maupun
eksternal organisasi Adakalanya 61-75 Cukup

Kurang 51-60 Kurang

Tidak Pernah <50 Buruk

2 Integritas Dalam melaksanakan tugas Selalu 91-100 Sangat Baik

bersikap jujur, ikhlas dan tidak
pernah menyalahgunakan Pada Umumnya 76-90 Baik
wewenangnya serta berani
menanggung resiko dari tindakan Adakalanya 61-75 Cukup
yang dilakukannya Kurang 51-60 Kurang

Tidak Pernah <50 Buruk

3 Komitmen Berusaha dengan sungguh- Selalu 91-100 Sangat Baik

sungguh menegakkan idiologi
negara Pancasila, Undang-Undang
Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Negara Kesatuan
Pada Umumnya 76-90 Baik
Republik Indonesia (NKRI), Bhineka
Tunggal Ika dan rencana-rencana
pemerintah dengan tujuan untuk
dapat melaksanakan tugasnya
secara berdaya guna dan berhasil Adakalanya 61-75 Cukup
guna dan serta mengutamakan
kepentingan kedinasan daripada
kepentingan pribadi dan/atau
golongan sesuai dengan tugas, Kurang 51-60 Kurang
fungsi, dan tanggungjawabnya
sebagai unsur aparatur negara
terhadap organisasi tempat dimana
ia bekerja
Tidak Pernah <50 Buruk

4 Disiplin Mentaati peraturan perundang- Selalu 91-100 Sangat Baik

undangan dan/atau peraturan
kedinasan yang berlaku dengan Pada Umumnya 76-90 Baik
rasa tanggungjawab dan selalu
mentaati ketentuan jam kerja serta Adakalanya 61-75 Cukup
mampu menyimpan dan/atau
memelihara barang-barang milik
negara yang dipercayakan Kurang 51-60 Kurang
kepadanya dengan sebaik-baiknya
Tidak Pernah <50 Buruk

5 Kerjasama Mampu bekerjasama dengan rekan Selalu 91-100 Sangat Baik

kerja, atasan, bawahan baik di
dalam maupun diluar organisasi Pada Umumnya 76-90 Baik
serta menghargai dan menerima
pendapat orang lain, bersedia Adakalanya 61-75 Cukup
menerima keputusan yang diambil
secara sah yang telah menjadi
keputusan bersama. Kurang 51-60 Kurang

Tidak Pernah <50 Buruk

 NILAI
NO ASPEK YG DINILAI URAIAN
ANGKA SEBUTAN
6 Kepemimpinan Bertindak tegas dan tidak memihak, Selalu 91-100 Sangat Baik
memberikan teladan yang baik,
kemampuan menggerakkan tim
kerja untuk mencapai kinerja yang Pada Umumnya 76-90 Baik
tinggi, mampu menggungah
semangat dan menggerakkan Adakalanya 61-75 Cukup
bawahan dalam melaksanakan
tugas serta mampu mengambil
keputusan dengan cepat dan tepat Kurang 51-60 Kurang

Tidak Pernah <50 Buruk

LAMA
2013 2014
Prestasi kerja Kesetiaan 91 91

Prakarsa prestasi kerja 82 82

tjwb
82 82
taat
81 81.05
jujur
82 82

Jujur kerjasama 82 82
prakarsa 81 81
krpemimpinan 82 82.1

663 663.15

82.88 82.89
Kesetiaan

Tanggungjawab

Taat

Kerjasama
LAMA
2013 2014
Kepemimpinan