FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr. Hilda Marheini 1 Nama Lanidya Seprina Ayu, AMd.Keb
2 NIP 197910122010012001 2 NIP 199409292019022005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk I / III.d 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II.c
4 Jabatan Plt. Pimpinan Puskesmas Bukit Sangkal 4 Jabatan Bidan Pelaksana
5 Unit Kerja Puskesmas Bukit Sangkal Kota Palembang 5 Unit Kerja Puskesmas Bukit Sangkal Kota Palembang
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.9 900 kegiatan 100 12

2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.72 900 kegiatan 100 12
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.72 900 kegiatan 100 12
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0005 0.45 900 kegiatan 100 12
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0005 0.135 270 kegiatan 100 12
6 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.63 900 rencana 100 12
7 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0005 0.45 900 kegiatan 100 12
8 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.63 900 kegiatan 100 12
Melaksanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah pada klien/pasien kesehatan
9 reproduksi remaja & menopause idimkterium, bayi,anak dan KB AKDR kesehatan reproduksi, pra 0.003 2.7 900 kegiatan 100 12
nikah dan pra konsepsi
10 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.001 0.06 60 rujukan 100 12
11 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.006 0.072 12 laporan 100 12
12 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.006 0.072 12 laporan 100 12
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.001 0.048 48 kegiatan 100 12
14 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan 0.03 0.36 12 laporan 100 12
15 Menjadi anggota organisasi profesi bidan 0.35 0.35 1 tahun 100 12
8.297
Palembang, Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai
Plt. Pimpinan Puskesmas Bukit Sangkal

dr. Hilda Marheini Lanidya Seprina Ayu, AMd.Keb

197910122010012001 199409292019022005

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
ULIR SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL*
II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Lanidya Seprina Ayu, AMd.Keb
199409292019022005
Pengatur / II.c
Bidan Pelaksana
Puskesmas Bukit Sangkal Kota Palembang
TARGET

WAKTU BIAYA

bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -

bln -

bln -
bln -
bln -
bln -
bln -
bln -

Palembang, Januari 2019

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Lanidya Seprina Ayu, AMd.Keb

199409292019022005
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 Mempersiapkan pelayanan kebidanan 0.001 0.9 900 kegiatan 100 12 bln - 0.86 860 kegiatan 95.56 12 bln -
2 Melaksanakan anamnesa klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.72 900 kegiatan 100 12 bln - 0.688 860 kegiatan 95.56 12 bln -
3 Melaksanakan pemeriksaan fisik klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0008 0.72 900 kegiatan 100 12 bln - 0.688 860 kegiatan 95.56 12 bln -
4 Membuat diagnosa kebidanan sesuai dengan hasil pengkajian pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0005 0.45 900 kegiatan 100 12 bln - 0.43 860 kegiatan 95.56 12 bln -
5 Melakukan kolaborasi dengan tim kesehatan lain pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0005 0.135 270 kegiatan 100 12 bln - 0.12 240 kegiatan 88.89 12 bln -
6 Menyusun rencana operasional asuhan kebidanan pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.63 900 rencana 100 12 bln - 0.602 860 rencana 95.56 12 bln -
7 Mempersiapkan pelayanan asuhan kebidanan pasien/klien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0005 0.45 900 kegiatan 100 12 bln - 0.43 860 kegiatan 95.56 12 bln -
8 Mempersiapkan alat dan obat pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.0007 0.63 900 kegiatan 100 12 bln - 0.602 860 kegiatan 95.56 12 bln -
Melaksanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah pada klien/pasien kesehatan reproduksi
9 remaja & menopause idimkterium, bayi,anak dan KB AKDR kesehatan reproduksi, pra nikah dan pra konsepsi 0.003 2.7 900 kegiatan 100 12 bln - 2.58 860 kegiatan 95.56 12 bln -
10 Melakukan rujukan klien/pasien pada kasus fisiologis 0.001 0.06 60 rujukan 100 12 bln - 0.06 60 rujukan 100.00 12 bln -
11 Melaksanakan evaluasi asuhan kebidanan klien/pasien pada kasus fisiologis tanpa masalah 0.006 0.072 12 laporan 100 12 bln - 0.072 12 laporan 100.00 12 bln -
12 Melakukan dokumentasi pada asuhan kebidanan kasus fisiologis tanpa masalah 0.006 0.072 12 laporan 100 12 bln - 0.072 12 laporan 100.00 12 bln -
13 Melaksanakan asuhan kebidanan pada individu di keluarga 0.001 0.048 48 kegiatan 100 12 bln - 0.048 48 kegiatan 100.00 12 bln -
14 Menyajikan cakupan/ hasil kegiatan 0.03 0.36 12 laporan 100 12 bln - 0.36 12 laporan 100.00 12 bln -
15 Menjadi anggota organisasi profesi bidan 0.35 0.35 1 tahun 100 12 bln - 0.35 1 tahun 100.00 12 bln -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1
2 (kreatifitas) Inovasi yg berguna bagi dinas kesehatan
(kreatifitas)

Nilai Capaian SKP

Palembang, 31 Desembe
Pejabat Penilai,

dr. Hilda Marheini

19791012201001200
 NILAI
PENGHITUNGAN CAPAIAN
SKP persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24
13 14

267.11 89.04 1 89.03703704 0 #VALUE! 95.5555556 95.5555555556 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

267.11 89.04 1 89.03703704 0 #VALUE! 95.5555556 95.5555555556 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
267.11 89.04 1 89.03703704 0 #VALUE! 95.5555556 95.5555555556 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
267.11 89.04 1 89.03703704 0 #VALUE! 95.5555556 95.5555555556 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
253.78 84.59 1 84.59259259 0 #VALUE! 88.8888889 88.8888888889 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
267.11 89.04 1 89.03703704 0 #VALUE! 95.5555556 95.5555555556 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
267.11 89.04 1 89.03703704 0 #VALUE! 95.5555556 95.5555555556 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
267.11 89.04 1 89.03703704 0 #VALUE! 95.5555556 95.5555555556 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
267.11 89.04 1 89.03703704 0 #VALUE! 95.5555556 95.5555555556 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
276.00 92.00 1 92 0 #VALUE! 100 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
0
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

0
253.7777778

89.93 15
(Baik)

alembang, 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

dr. Hilda Marheini

197910122010012001
RB>24

#VALUE! 267.1111111 0.0000 #VALUE! 267.111111 267.1111 267.111111

#VALUE! 267.1111111 0.0000 #VALUE! 267.111111 267.1111 267.111111
#VALUE! 267.1111111 0.0000 #VALUE! 267.111111 267.1111 267.111111
#VALUE! 267.1111111 0.0000 #VALUE! 267.111111 267.1111 267.111111
#VALUE! 253.7777778 0 #VALUE! 253.777778 253.7778 253.777778
#VALUE! 267.1111111 0 #VALUE! 267.111111 267.1111 267.111111
#VALUE! 267.1111111 0 #VALUE! 267.111111 267.1111 267.111111
#VALUE! 267.1111111 0 #VALUE! 267.111111 267.1111 267.111111
#VALUE! 267.1111111 0 #VALUE! 267.111111 267.1111 267.111111
#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276
#VALUE! 276 0 #VALUE! 276 276 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
89.93 x 60% 53.96

1. Orientasi Pelayanan 91 (Sangat Baik)

2. Integritas 78 (Baik)

3. Komitmen 78 (Baik)

4. Disiplin 77 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 78 (Baik)

6. Kepemimpinan -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 402

8. Nilai rata – rata 80.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 80.40 x 40% 32.16

86.12
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KOTA JANGKA WAKTU PENILAIAN

PALEMBANG BULAN : Januari s/d 31 Desem
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Lanidya Seprina Ayu, AMd.Keb

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2018 b. N I P 199409292019022005

PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II.c

d. Jabatan/Pekerjaan Bidan Pelaksana

dr. Hilda Marheini e. Unit Organisasi Puskesmas Bukit Sangkal Kota Palembang

2.
197910122010012001 PEJABAT PENILAI

10. DITERIMA TANGGAL, 2 Januari 2019 a. N a m a dr. Hilda Marheini

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 197910122010012001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tk I / III.d

d. Jabatan/Pekerjaan Plt. Pimpinan Puskesmas Bukit Sangkal

Lanidya Seprina Ayu, AMd.Keb
199409292019022005
e. Unit Organisasi Puskesmas Bukit Sangkal Kota Palembang

3.
11.DITERIMA TANGGAL, 5 Januari 2019 ATASAN PEJABAT PENILAI

ATASAN PEJABAT PENILAI

a. N a m a dr. Hj. Letizia, M.Kes

b. N I P 196402141991032002

dr. Hj. Letizia, M.Kes c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PembinaTk I / IV.b
196402141991032002 d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang

e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kota Palembang

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

JANGKA WAKTU PENILAIAN

: Januari s/d 31 Desember 2018
YANG DINILAI

Lanidya Seprina Ayu, AMd.Keb

199409292019022005

Pengatur / II.c

Bidan Pelaksana

Puskesmas Bukit Sangkal Kota Palembang

PEJABAT PENILAI

dr. Hilda Marheini

197910122010012001

Penata Tk I / III.d

Plt. Pimpinan Puskesmas Bukit Sangkal

Puskesmas Bukit Sangkal Kota Palembang

ATASAN PEJABAT PENILAI

dr. Hj. Letizia, M.Kes

196402141991032002

PembinaTk I / IV.b

Kepala Dinas Kesehatan Kota Palembang

Dinas Kesehatan Kota Palembang