Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Bumbu

Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fariz Rahmat Ramadhan

No STR : 63111001181889220
Alamat Rumah: Jln. Veteran no. 113 RT 07 Desa Baroqah, Kec. Simpang
Empat, Kab. Tanah Bumbu

Dengan ini mengajukan Pencabutan Tempat Praktek pada

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan: Apotek Berkat Farma

Alamat: Jln. Transmigrasi RT 007/RW 003, Desa Baroqah, Kec. Simpang
Empat, Kab. Tanah Bumbu

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktik lagi pada alamat tersebut di atas, dan
bersama ini saya lampirkan:

1. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang akan di cabut

2. Surat keterangan dari Apotek Berkat Farma

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Tanah Bumbu, 12 Desember 2019

Hormat saya,

(dr. Fariz Rahmat Ramadhan)