ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP

No. Rekam Medis :

Nama Pasien :
Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan
Agama :
Alamat Lengkap :
Status Perkawinan :
Kebangsaan :
No. Telepon :
Fax :
Riwayat Alergi Obat : Ya Tidak Nama obat :
Tgl Kunjungan :
Tekanan darah : mmHg Nadi : x/m Suhu : °C RR : x/m
BB : kg Sat O2 :
Kondisi nutrisi : obesitas/overweigh/normoweight/underweight
Anamnesis : Auto/Alloanamnesis
Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Obat-obat yang sedang dikonsumsi :

Riwayat Penyakit Lain :

Faringitis/Tonsilitis Bronkitis Pneumonia Asma Morbili TBC Hemofili
Pertusis Varisela Difteri Polio Malaria Diare Cacing Tifoid
Operasi : Tanggal/Tahun : di :

Alloanamnesis :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Saudara Kandung :

No Kehamilan & Kelahiran Tanggal Lahir
1.

2.

3.

4.
 Imunisasi
□ BCG ............. □ Hepatitis B ........................... □ DPT ..................... □ Polio ....................... □ Hib ..................
□ Rotavirus ..................... □ campak .......................... □ influenza .................. □ MMR .....................
□ tifoid ............................ □ hepatitis A ..................... □ varicella ................... □ lainnya .....................
Riwayat Perkembangan & Pertumbuhan
(Senyum, miring, tengkurap, duduk, gigi keluar, merangkak, berdiri, berjalan)

Riwayat Sekolah :

Riwayat Makan - Minum

(berapa lama, berapa kali dan jumlah pemberian)
ASI : alasan dihentikan :

Susu sapi/buatan :

Buah/Sayuran :

Makan padat dan lauk :

Riwayat Prenatal :

Periksa di _____________________________________________

Penyakit kehamilan ____________________________________________________________________________________________________

Obat-obatan yang dikonsumsi ____________________________________________________________________________________________

Riwayat Kelahiran :

Lahir di ____________________________________________________________ ditolong _________________________

Berapa bulan dalam kandungan _________________________________________________________________________________________

Jenis Partus __________________________________________________________________________________________________________

Berat badan lahir ___________________________________________________ Panjang badan lahir ________________________________

Riwayat Postnatal

Periksa di _____________________________________________

Keadaan anak _________________________________________________________________________________________________________

Riwayat Transfusi Darah : Golongan darah : Rhesus:

Kondisi umum baik lemah pucat sesak sianosis GCS
Kepala Konjungtiva : anemis tidak anemis sklera normal ikter
Sianosis : tidak ya Napas cuping hidung tidak
JVP : normal meninggi Lainnya : ………………………………
KGB
Thorak Jantung : normal kelainan …………………………………………………………………………
Paru : Inspeksi : simetris tidak simetris retraksi ……………
Palpasi : stem fremitus : normal abnormal
 Perkusi : sonor pekak lainnya
Auskultasi : suara nafas : vesikuler bronkial lainn
ronchi :…………../……………. Wheezing : ……………/…
Lainnya ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Abdomen Lemas/kembung/asites, nyeri tekan : …………………………………… bising usus : ………
Hepar : tidak teraba teraba ………………………., Lien : tidak teraba
Massa : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Lainnya …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Ektremitas Edema tidak ya ……………………………….. akral hangat ding
HASIL UJI PARU
VC PRED ACTL % PRED
FVC
FEV 1 / FVC
PEF
ASESMEN MEDIS PASIEN RAWAT INAP ANAK

Hemofilia Thalasemia
Lainnya...........

Umur
_____________________________________________________

_____________________________________________________

ditolong _________________________________________

__________________________________________________

_____________________________________________________

____________________________________________________-

Rhesus:
GCS :
ikterik
ya
……………………………………………….

………………………………………………………………………………………
…………………………………….
krepitasi
 lainnya
: ……………/……………..
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………
teraba ……...……
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
dingin
IL UJI PARU
KETERANGAN
Pemeriksaan Laboratorium Radiologi Pemeriksaan lainnya

Diagnosis kerja Diagnosis banding

Masalah Medis

Masalah Keperawatan

Rencana asuhan / Terapi / Instruksi

(Standing order)

Sasaran

Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : Nama & ttd
Pasien dokter/DPJP
Keluarga pasien, nama : …………………………………………………………………………
hubungan dengan pasien ………………………………………………………………………
Tidak dapat memberi edukasi kepada pasien atau keluarga
karena ……………...…………………………………………………………………………………….

Jakarta ……………………………………
DPJP

( dr …………………………………………
 Pemeriksaan lainnya

Diagnosis banding

Nama & ttd

pasien/keluarga

Jakarta ……………………………………………, 20…………..

DPJP

( dr ……………………………………………………… Sp.A )