Rumah Sakit Umum Nama :……………………………..

WIJAYAKUSUMA No RM/ Jenis Kelamin :…………….……….

Jl. Gelatik No. 1, Kebumen Telp/Fax (0287) 381954 Tanggal Lahir :……………………………..

FORMULIR PERSETUJUAN/ PENOLAKAN RAWAT ICU

Pemberi Informasi
Penerima informasi / pemberi
persetujuan *
Diberikan pada waktu Tanggal : Jam :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA(√ )
1 Indikasi masuk Instalasi
Rawat Intensif
2 Mematuhi aturan
penunggu, jam
kunjung, dan menjaga
ketertiban
3 Alat Kesehatan yang  Beside Monitor
dipasang  Infus pump
 Syring pump
 Ventilator
 Pemeberian Terapi
4 Indikasi tindakan  Resusitasi jantung paru
(alasan tindakan )  Pemasangan ETT
 Defibrilator
5 Tujuan (Diagnostik,
terapeutik)
6 Resiko bila tidak
dirawat di Ruang
Rawat Intensif
7 Membayar seluruh
biaya pelayanan
8 Berpartisipasi dalam
proses perawatan dan
pendampingan dalam
keadaan kritis
9 Komplikasi
10 Prognosis
Dengan ini menyatakan bahwa saya ............................................. telah
menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jujur dan memberikan kesempatan
untuk bertanya dan / atau berdiskusi (..........................)
Tanda tangan & nama terang
Dengan ini menyatakan bahwa saya / keluarga pasien .............................................
telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda(√ ) di kolom
kanannya serta telah diberi kesempatan untuk bertanya / berdiskusi, dan telah (..........................)
memahaminya Tanda tangan & nama terang

PERSETUJUAN / PENOLAKAN PERAWATAN DI RUANG ICU

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN / PENOLAKAN **) untuk dilakukan
perawatan di ruang ICU terhadap saya / pasien **)
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah
dijelaskan seperti di atas kepada saya termasuk resiko dan komplikasi yang
mungkin timbul.
Saya juga memahami bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada tuhan YME
Kebumen,...........................Pukul............... WIB

RM.01.18
 Rumah Sakit Umum Nama :……………………………..

WIJAYAKUSUMA No RM/ Jenis Kelamin :…………….……….

Jl. Gelatik No. 1, Kebumen Telp/Fax (0287) 381954 Tanggal Lahir :……………………………..

Yang menyatakan saksi I saksi II

( ) ( ) ( )
*
) Coret yang tidak perlu
**
) Pihak keluarga atau rumah sakit (bila keluarga tidak ada)

RM.01.18