PERMOHONAN CUTI / IZIN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : .................................................
Unit : .................................................
Dengan ini mengajukan permohonan :
1. Cuti Tahunan (12 hari)* 6. Cuti Menikahkan Anak (2 hari)
2. Cuti Melahirkan (3 bulan) 7. Cuti Mengkhitankan Anak (2 hari)
3. Cuti Keguguran (1,5 bulan) 8. Cuti Istri Melahirkan/Keguguran (2 hari)
4. Cuti Sakit (sesuai SKD) / Sakit Haid (2 hari)* 9. Cuti (Keluarga Meninggal) (2
hari/1hari)*
5. Cuti Menikah (3 hari) 10. Izin
Mulai tanggal ……………………………...sampai dengan tanggal …………………….....…………
dan bekerja kembali pada tanggal ……………………………..…
Untuk Izin, akan digantikan dengan : potong gaji / ganti jam kerja (………………………………)
Selama cuti / izin saya dapat dihubungi ke:
Telp / HP : ………………………………………………………

Kebumen, ………...........................
Menyetujui
Atasan langsung Hormat saya

(………………………………………) (………………………………………)

Mengetahui,
Direktur RSU Wijayakusuma Kebumen

(………………………………………)

∑ Cuti Tahunan Masih ada Diambil Sisa Cuti

12 hari

Keterangan *
1. Pengambilan cuti tahunan maksimal 3 hari berturut-turut
2. Cuti sakit wajib disertai Surat Keterangan Dokter (SKD)
3. Cuti keluarga meninggal : suami/istri, orang tua/mertua, anak/menantu (2 hari);
lainnya (1 hari)