doc
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN BULANAN PERKESMAS
I. Pengisi
Petugas puskesmas yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Bulanan Perkesmas adalah Perawat
Koordinator Perkesmas. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Koordinator
Perkesmas dan disahkan oleh Kepala Puskesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
(c.. Perawat Penyelia Perkesmas!. "aktu pengiriman dan penerimaan laporan dari puskesmas ke dinas
kesehatan kabupaten/ kota disepakati internal.
o $arget # Diisi dengan bilangan prosentase (0! target perkesmas sesuai +P4
Kabupaten/Kota. %pabila belum ada penetapan target perkesmas
dalam +P4 Kabupaten/Kota maka dapat dihitung sebagai berikut#
Rumus: Rera'a Prosen'ase In(i&a'or Targe' Program (i SPM Ka)*Ko'a +UKM,
,ontoh# Dalam +P4 Kota Bandung ditetapkan
http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-laporan-perkesmas-untuk-puskesmas-dan-dinkes-rev-8-jan 1/9
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Laporan Perkesmas untuk Puskesmas dan Dinkes (rev 8 jan 2014).doc
Pengisian laporan bulanan perkesmas (B.&) B.3) ,.&) ,.3! menggunakan hitungan kumulatif) mulai bulan
januari sampai dengan bulan yang dilaporkan. Khusus laporan bulan januari tidak menggunakan hitungan
kumulatif karena dianggap start pertama.
o B.& # Diisi dengan jumlah kumulatif keluarga binaan. Keluarga yang dipilih oleh $im
Perkesmas berdasarkan status masalah kesehatan) tergolong risiko tinggi atau
rawan kesehatan. Pemilihan keluarga ini berasal dari hasil pengkajian
keperawatan yang telah dilakukan.
o B.* # Diisi dengan jumlah total frekuensi kunjungan ke semua keluarga binaan pada
bulan tersebut (total kunjungan dari kolom &8)*)**)*C)*)*8 pada 5egister
Kohort Keluarga Binaan Perkesmas!
o B.3 (% s/d 9! # Diisi dengan jumlah kumulatif kasus indi'idu yang bermasalah kesehatan
dalam keluarga binaan per kode sasaran (total dari kolom && s/d &@
pada 5egister Kohort Keluarga Binaan Perkesmas!
o ,.& # Diisi dengan jumlah kumulatif kelompok binaan
o ,.* # Diisi dengan jumlah total frekuensi kunjungan ke semua kelompok binaan pada
bulan tersebut
o ,.3 (3.& s/d 3.8! # Diisi dengan jumlah kumulatif kelompok binaan spesifik kasus
o D.& # Diisi dengan jumlah kasus baru yang ditemukan (deteksi dini! selama bulan
tersebut dan ada bukti catatan kegiatan perawatnya. ?enis kasus yang
ditemukan dilampirkan bersama laporan ini
o D.* # Diisi dengan jumlah kasus yang dirujuk selama bulan tersebut dan ada bukti
catatan kegiatan perawatnya. ?enis kasus yang dirujuk dilampirkan
bersama laporan ini
o 66.& # Diisi dengan jumlah tingkat kemandirian keluarga sebelum dibina.
ilai kemandirian yang dinilai berdasarkan kriteria Kemandirian Keluarga
mengacu kepada lima tugas perkembangan keluarga) diperoleh saat
melakukan kunjungan pertama perawat ke keluarga (K&!
o 66.* # Diisi dengan jumlah tingkat kemandirian keluarga setelah dibina.
ilai kemandirian yang dinilai berdasarkan kriteria Kemandirian Keluarga
mengacu kepada lima tugas perkembangan keluarga) diperoleh saat
melakukan kunjungan terbaru bulan ini perawat ke keluarga
o Kolom &C # Diisi dengan keterangan apabila diperlu penjelasan lebih lanjut.
,ontoh KK Lepas Bina. Pengertian Lepas Bina adalah keluargakeluarga
binaan yang telah mencapai le'el K4666 dengan pengecualian khusus
(ada kondisi khusus yang mengakibatkan kemampuan keluarga
sulit mencapai
K46>! atau keluarga mencapai le'el K46>.
http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-laporan-perkesmas-untuk-puskesmas-dan-dinkes-rev-8-jan 2/9
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Laporan Perkesmas untuk Puskesmas dan Dinkes (rev 8 jan 2014).doc
3on'o% 2. Pus&esmas Kenanga Ko'a Ban(ung 6a(a )u$an A6ri$ +Sasaran Targe' 3a&u6an,
B. Pem)inaan Ke$uarga
+asaran # 133 KK
$arget # 83% KK
,akupan # 15% KK
3on'o% . Pem)inaan Ke$uarga7Bu$an Januari. Pada bulan ini semua perhitungan mulai dari nol.
%pabila $im Perkesmas masih membina KK pada bulan Desember tahun lalu maka pada bulan
?anuari tahun ini dianggap sebagai KK baru.
Pada bulan ini $im Perkesmas melakukan pembinaan kepada - KK baru sebagai berikut#
&. KK %mir # & kali kunjungan
*. KK 5emi # & kali kunjungan
3. KK Broto # & kali kunjungan
C. KK +yarifudin # * kali kunjungan
-. KK Darwanto # * kali kunjungan
JUMLA5
NO ARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
$otal
Baru Lanjutan Bina
B. Pem)inaan Ke$uarga
& ?umlah keluarga bin aan
5 5
http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-laporan-perkesmas-untuk-puskesmas-dan-dinkes-rev-8-jan 3/9
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Laporan Perkesmas untuk Puskesmas dan Dinkes (rev 8 jan 2014).doc
3on'o% 9. Pem)inaan Ke$uarga7Bu$an Mare'. Pada bulan ini $im Perkesmas masih melanjutkan
pembinaan keluarga kepada @ KK pada bulan lalu dengan perincian
&. KK %mir # & kali kunjungan
*.
3. KK
KK 5emi
Broto ## && kali
kali kunjungan
kunjungan
C. KK +yarifudin # & kali kunjungan
-. KK Darwanto # & kali kunjungan
. KK %leF # & kali kunjungan
@. KK 6ndra # & kali kunjungan
maka pengisiannya adalah sebagai berikut#
JUMLA5
NO ARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
$otal
Baru Lanjutan Bina
B. Pem)inaan Ke$uarga
& ?umlah keluarga bin aan 7 7
http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-laporan-perkesmas-untuk-puskesmas-dan-dinkes-rev-8-jan 4/9
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Laporan Perkesmas untuk Puskesmas dan Dinkes (rev 8 jan 2014).doc
3on'o% !. Pem)inaan Ke$uarga Bu$an A6ri$. Pada bulan ini $im Perkesmas masih melanjutkan
pembinaan keluarga kepada @ KK pada bulan lalu dengan perincian
&. KK %mir # Lepas Bina
*. KK 5emi # Lepas Bina
3. KK Broto # & kali kunjungan
C. KK +yarifudin # & kali kunjungan
-. KK Darwanto # & kali kunjungan
. KK %leF # * kali kunjungan
@. KK 6ndra # & kali kunjungan
maka pengisiannya adalah sebagai berikut#
JUMLA5
NO ARIABEL Binaan Binaan Lepas KETERANGAN
$otal
Baru Lanjutan Bina
B. Pem)inaan Ke$uarga
& ?umlah keluarga bin aan
5 2 7
9 ?umlah
sampai kasus
dengan+asaran
;# di luar Kode %
1
& ?umlah kelompok binaan
* ?umlah kunjungan ke kelompok binaan 1
http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-laporan-perkesmas-untuk-puskesmas-dan-dinkes-rev-8-jan 5/9
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Laporan Perkesmas untuk Puskesmas dan Dinkes (rev 8 jan 2014).doc
?enis kasus
?umlah kasus yang dirujuk
* 11 dilampirkan
Dengan menggunakan kasus yang sama (Puskesmas Kenanga) contoh pengisian keluarga binaan!
maka pengisian indikator penilaian output kegiatannya adalah sebagai berikut#
JUMLA5
NO ARIABEL KETERANGAN
K46 K466 K4666 K46>
,atatan# +emua KK yang baru dibina pada bulan pertama maka antara tingkat kemandirian
keluarga sebelum dan sesudah dibina berada dalam posisi yang sama.
JUMLA5
NO ARIABEL KETERANGAN
K46 K466 K4666 K46>
http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-laporan-perkesmas-untuk-puskesmas-dan-dinkes-rev-8-jan 6/9
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Laporan Perkesmas untuk Puskesmas dan Dinkes (rev 8 jan 2014).doc
@. KK 6ndra # K466
JUMLA5
NO ARIABEL KETERANGAN
K46 K466 K4666 K46>
JUMLA5
NO ARIABEL KETERANGAN
K46 K466 K4666 K46>
http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-laporan-perkesmas-untuk-puskesmas-dan-dinkes-rev-8-jan 7/9
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Laporan Perkesmas untuk Puskesmas dan Dinkes (rev 8 jan 2014).doc
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN TRI>ULAN PERKESMAS
I. Pengisi
+taf dinas kesehatan kabupaten/kota yang bertanggung jawab mengisi form Laporan $riwulan Perkesmas
adalah Perawat Penyelia Perkesmas. Laporan ini diisi berdasarkan rekapitulasi dari semua laporan bulanan
perkesmas yang disusun oleh puskesmaspuskesmas yang berada di wilayah kerja dinas kesehatan
kabupaten/ kota. Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Penyelia Perkesmas dan
disahkan oleh Kepala yang membidangi program perkesmas sebelum dikirim ke Dinas Kesehatan Pro'insi
(c.. Perawat Penyelia Perkesmas!. "aktu pengiriman dan penerimaan laporan dari dinas kesehatan
kabupaten/ kota ke dinas kesehatan pro'insi disepakati internal.
http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-laporan-perkesmas-untuk-puskesmas-dan-dinkes-rev-8-jan 8/9
7/26/2019 Petunjuk Pengisian Laporan Perkesmas untuk Puskesmas dan Dinkes (rev 8 jan 2014).doc
PETUNJUK PENGISIAN
LAPORAN PERKESMAS
I. Pengisi
+taf dinas kesehatan pro'insi yang bertanggung jawab mengisi form Laporan Perkesmas adalah Perawat
Penyelia Perkesmas. Laporan ini diisi berdasarkan rekapitulasi dari semua laporan triwulan perkesmas
yang disusun oleh dinas kesehatan kabupaten/ kota yang berada di wilayah kerja dinas kesehatan pro'insi.
Laporan yang telah diisi selanjutnya ditandatangani oleh Perawat Penyelia Perkesmas dan disahkan oleh
Kepala yang membidangi program perkesmas sebelum dikirim ke Kementerian Kesehatan (Direktur Bina
Pelayanan Keperawatan dan Keteknisian 4edik) Ditjen Bina <paya Kesehatan! Kementerian Kesehatan
menerima laporan perkesmas pada bulan ?uli dan Desember (* kali setahun!.
http://slidepdf.com/reader/full/petunjuk-pengisian-laporan-perkesmas-untuk-puskesmas-dan-dinkes-rev-8-jan 9/9