04.

6 4
BPJS Kesehatan
011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomor : 1189/1-03/0922 Kabanjahe, 07 September 2022
Hal Jadwal Rekredesialing FKTP

Yth. Pimpinan FKTP

Di
Tempat

Sehubungan dengan akan berakhirnya Perjanjian Kerjasama antara BPJS

Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama tentang Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada tahun
2022, dapat kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut:

1. Terima kasih kami ucapkan atas kerja sama yang balk dalam mendukung implementasi
Program Jaminan Kesehatan Nasional — Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) di wilayah
kerja BPJS Kesehatan Cabang Kabanjahe.
2. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 pasal 10 menyatakan bahwa
Perpanjangan Kerjasama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan setelah
dilakukan rekredensialing yang melibatkan Dinas Kesehatan yang dilakukan paling
lambat tiga bulan sebelum masa perjanjian Kerjasama berakhir.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 pasal 6 menyatakan bahwa
persyaratan untuk menjadi fasilitas kesehatan BPJS Kesehatan berupa :
a. Untuk praktik dokter, dokter gigi harus memiliki:
1) Surat Izin Praktik (SIP).
2) Nomor Pokok VVajib Pajak (NPVVP).
3) Perjanjian kerja sama dengan jejaring.
4) Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional.
5) Bukti pelaporan pengukuran indikator nasional mutu pelayanan kesehatan.
b. Untuk Puskesmas harus memiliki:
1) Surat Izin Operasional.
2) Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)
bagi apoteker, dan Surat Izin Praktik atau Surat Izin Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga
medis lain.
3) Perjanjian kerja sama dengan jejaring.
4) Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional.
5) Sertifikat Akreditasi.

Kantor Cabang Kabanjahe

JI. Letnan Rata Perangin-angin No.14 A Kabanjahe -22111
Telp. (0628) 21860, 22958
E-mail : kc-kabanjahegbpjs-kesehatan.go.id
vvww.bpjs-kesehatan.go.id
 c. Untuk Klinik Pratama harus memiliki:
1) Surat Izin Operasional.
2) Surat Izin Praktik (SIP) bagi dokter/dokter gigi, dan Surat Izin Praktik atau Surat Izin
Kerja (SIP/SIK) bagi tenaga medis lain.
3) Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) bagi apoteke dalam hal klinik menyelenggarakan
pelayanan kefarmasian.
4) Nomor Pokok VVajib Pajak (NPVVP) atas nama klinik.
5) Perjanjian kerja sama dengan jejaring.
6) Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan
Kesehatan Nasional.
7) Sertifikat Akreditasi.
4. Untuk itu kami beritahukan agar FKTP dapat segera mengajukan permohonan
perpanjangan kerjasama tahun 2023 dengan melampirkan syarat perpanjangan
kerjasama FKTP (sesuai poin 3) dan diberikan kepada Tim Rekredensialing FKTP (BPJS
Kesehatan dan Dinas Kesehatan) pada saat pelaksanaan rekredensialing (jadwal
terlampir).
5. FKTP juga diharapkan segera melakukan pengisian self assessment rekredensialing
melalui aplikasi HFIS selambat — lambatnya tanggal 10 September 2022 dan formulir self
assessment rekredensialing manual yang telah diisi dapat diberikan ke Tim
Rekredensialing pada saat berkunjungke FKTP.
6. Self assessment rekredensialing yang diisi oleh FKTP akan dikaji ulang Tim
Rekredensialing pada saat rekredensialing dan hasil rekredensialing akan menjadi acuan
dalam perpanjangan kerjasama tahun 2023 dengan nilai standar kelulusan minimal
adalah 70 (Direkomendasikan), untuk itu FKTP melihat pain yang harus diperbaiki agar
memenuhi nilai standar kelulusan yang telah ditetapkan.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala

Apt. Rita Masyita Ridwan, S. Si, M. Kes, AAAK.

Tembusan
- Kepala Dinas Kesehatan VVilayah Kerja BPJS Kesehatan Cabang Kabanjahe
- Ka. Kabupaten BPJS Kesehatan Cab. Kabanjahe
- Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB)
- Tim Kre/rekredesialing

DI/az/PK.00
 Jadwal Rekredensialing FKTP Kabupaten Karo

No Tanggal Pelaksanaan Nama FKTP Tim BPJS Kesehatan Tim Dinas Kesehatan
1 19 September 2022 Kabanjahe Dewi Irmayani Harahap
Klinik Pratama Cindy Amrin Zulmi
Klinik Pratama Ora Etlabora
Klinik Pratama Retno
Klinik Pratama Riyyan

2 20 September 2022 Merek Dewi Irmayani Harahap

Tiga Panah Amrin Zulmi
Klinik Pratama Dani
di. Kristiapul Sembiring

3 21 September 2022 Payung Dewi Irmayani Harahap

Tiganderket Amrin Zulmi
Kuta Buluh
Klinik Pratama di. Herman

4 22 September 2022 Dolat Rayat Dewi Irmayani Harahap

Berastagi Amrin Zulmi
Klinik Pratama Mari
Klinik Pratama Mandiri

5 23 September 2022 Simpang Empat Dewi Irmayani Harahap

Naman Amrin Zulmi
Merdeka
Klinik Pratama Grace

Menyesuaikan dengan
6 26 September 2022 Barusjahe Dewi Irmayani Harahap
jadwal Dinas
Klinik Pratama Immanuel Amrin Zulmi
Kesehatan
Klinik Pratama Tambar Malem
Klinik Pratama Harapan Ibu
Klinik Pratama Florenc

7 27 September 2022 Munte Dewi Irmayani Harahap

Tiga Binanga Amrin Zulmi
Juhar
Klinik Pratama Corah
Klinik Pratama J. Sembiring

8 28 September 2022 Korpri Dewi Irmayani Harahap

Klinik Pratama Yoreskitha Amrin Zulmi
Klinik Pratama Doa Mama
Dig Apulina Kaban
Klinik Pratama Lenora

9 29 September 2022 Singa Dewi Irmayani Harahap

_Poskes Kabanjahe Amrin Zulmi
 Tonkes 125 SMB
Klinik Pratama Bersama
Poli Polres Tanah Karo

.
10 30 September 2022 Lau Baleng Dewi Irmayani Harahap
Mardingding Amrin Zulmi
Klinik Pratama Restu Ibu

Mengetahui
Kabanjahe, 05 September 2022
repala Caba -u,
BPJS Kesehatan Kabanjahe
"A4).

trg*
fab

Apt. Rita Masyita Ridwan, S. Si, M. Kes, AAAK