Tanggal Cetak : 24/05/2017 22:56:43

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

200097358
AMINAH BATUBARA BINTI IDRIS BATUBARA

Informasi Pemeriksaan
4. Riwayat Penyakit Keluarga / Orang Tua
Tanggal Pemeriksaan 16 May 2017
Penyakit Status Penyakit Status
Nama Dokter dr. Hj. Zulfianidar
Darah TInggi YA Eksem TIDAK
Tempat Pemeriksaan RSUD. SIMALUNGUN Stroke YA Alergi TIDAK

Istithaah MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH Sakit Jantung TIDAK Kusta TIDAK

KESEHATAN_HAJI
Batuk Lama TIDAK HIV /.AIDS TIDAK
I. Anamnesa
Batuk Lama TIDAK Gangguan Jiwa TIDAK
1. Keluhan Medis Saat ini Berdarah
batuk + dahak Asma TIDAK Keganasan TIDAK

Hipertiroid TIDAK Kencing Manis TIDAK

CRF/Gagal Ginjal TIDAK

2. Riwayat Penyakit II. Pemeriksaan Fisik

Penyakit Status Penyakit Status Nadi 88 kali/menit

Darah Tinggi YA Appendicitis TIDAK Pernafasan 24 kali/menit

Batuk Lama TIDAK Piouri TIDAK Tekanan Darah (Sistol) 160

Hiperthiroid TIDAK Hematochezia TIDAK Tekanan Darah (Distol) 90

Malaria TIDAK Tumor TIDAK Suhu 36 C

Gangguan Jiwa TIDAK Sakit Jantung TIDAK Tinggi Badan 152 cm

Stroke TIDAK Asma TIDAK Berat Badan 55 kg

Hemoptoe TIDAK Gastiris TIDAK Lingkar Pinggang 97 cm

Kencing Manis TIDAK Urolitiasis TIDAK Kekuatan Otot 5

Hematuria TIDAK Allergic YA IMT 23.8 (kg/m2)

Eksem TIDAK Kusta TIDAK Reflek Positif

Haemorroid TIDAK Keganasan TIDAK Pemeriksaan Status Keterangan
Epilepsi TIDAK CKD/Gagal Ginjal TIDAK Kepala Normal

3. Riwayat Kebiasaan Mata Normal

Kebiasaan Status Telinga Normal

Merokok Tidak Hidung Normal

Minum Alkohol Tidak Tenggorokan Normal

Menyalahgunakan Narkoba Tidak Gigi Normal

III. Pemeriksaan Jiwa Leher Normal

Pemeriksaan Hasil Keterangan Dada Normal

Demensia Tidak Ada Risiko Paru Normal

Gejala-Gejala Psikotik Tidak Ada Risiko Jantung Normal

Episode Depresi Tidak Ada Risiko Abdomen Normal

Anus / Rektum Normal

Episode Manik Tidak Ada Risiko
Geniitalia External Normal
Gangguan Ansietas Tidak Ada Risiko

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 1 of 5

 Tanggal Cetak : 24/05/2017 22:56:43

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

200097358
AMINAH BATUBARA BINTI IDRIS BATUBARA

Ektremitas Atas Normal

Ektremitas Bawah Normal

IV. Pemeriksaan Penunjang Kelenjar Getah Bening Normal
1. Darah Lengkap Kulit dan Integumentum Normal
Golongan Darah B Kuku Normal
Kadar Hb 13.9

Hitung Leukosit 11.2 Pemeriksaan Laboratorium Tambahan *) Bila diperlukan

Hitung Trombosit 308000 1. Serologi
Hitung Eritrosit 0 THPA None
Hitung Jenis Leukosit Netrofil 0
HBsAg None
Hitung Jenis Leukosit Limfosit 0
VDRL None
Hitung Jenis Leukosit Monosit 0
Anti HIV None
Hitung Jenis Leukosit Eosinofil 0
2. Napza
Hitung Jenis Leukosit Basofil 0
Opiat None
LED 0
Canabis None
Nilai Hematokrit 0
3. Lainnya
2. Urin Lengkap
BTA
Warna Kuning Muda
Feses
Bau Tidak Menyengat

Kejernihan Jernih

Bilirubin Negatif V. Pemeriksaan Radiologi

pH 0 1. X-Ray Thorax

Sedimen 000 hyoertensi

Darah Samar Negatif

Glukosa Negatif

Berat Jenis 0 2. Pemeriksaan Radiologi Lainnya

Protein -

Keton Negatif

Urobilinogen 0

3. Kimia Klinik

SGOT 0

SGPT 0 VI. Pemeriksaan EKG

Glukosa Puasa 109
hypertensi

Asam Urat 4.4

Ureum 0

Kreatinin 0

GD2PP 0

LDL 0

Kolesterol HDL 169

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 2 of 5

 Tanggal Cetak : 24/05/2017 22:56:43

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

200097358
AMINAH BATUBARA BINTI IDRIS BATUBARA

Trygliserida 0

VII. Kesimpulan Hasil Pemeriksaan VIII. Konsultasi Dokter Spesialis

IX. Diagnosa (ICDX) X. Saran

I10 Essential (primary) hypertension olah raga

Dokter Pemeriksa

dr. Hj. Zulfianidar

NIP

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 3 of 5

Tanggal Cetak : 24/05/2017 22:56:43

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

200097358
AMINAH BATUBARA BINTI IDRIS BATUBARA

BERITA ACARA PENETAPAN ISTITHAAH KESEHATAN JEMAAH HAJI

(Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua)
Nomor : ..................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr. Hj. Zulfianidar

Jabatan : Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan Haji Kab/Kota

Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan yang telah kami terima dari Tim
Penyelenggara Kesehatan Haji kabupaten/kota, dengan ini menyatakan bahwa Jemaah
Haji di bawah ini:

Nama : AMINAH BATUBARA BINTI IDRIS BATUBARA

Umur : 60 Tahun
No. Porsi : 200097358
Pekerjaan : Ibu. Rumah Tangga
Alamat : SIMPANG RUMAH SAKIT

Menyatakan bahwa jemaah tersebut di atas didiagnosis sebagai:

1. I10
2.
3.
4.
5.

Sehingga, sesuai Surat Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 15 Tahun 2016

Tentang Istithaah Kesehatan Jemaah haji.
Menyatakan bahwa Jemaah Haji tersebut MEMENUHI SYARAT ISTITHAAH KESEHATAN_HAJI untuk
pelaksanaan ibadah haji.
24 May 2017

Ketua Tim Penyelenggara Kesehatan

Haji Kab/Kota

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 4 of 5

Tanggal Cetak : 24/05/2017 22:56:43

Pemeriksaan Kesehatan Tahap Kedua

200097358
AMINAH BATUBARA BINTI IDRIS BATUBARA

SURAT PENYATAAN
JEMAAH HAJI WANITA USIA SUBUR (WUS)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Jemaah Haji : AMINAH BATUBARA BINTI IDRIS BATUBARA

Umur : 60 Tahun

Pekerjaan : Ibu. Rumah Tangga

Alamat : SIMPANG RUMAH SAKIT

Menyatakan bahwa :

a. Telah diberikan penjelasan mengenai ketentuan tentang pemberangkatan jemaah haji wanita hamil
yang diatur dalam SKB Menteri Agama RI dan Menteri Kesehatan RI Nomor : 458 Tahun 2000 dan
Nomor : 1652.A/MENKES-KESOS/SKB/XI/2000

b. Telah mengerti dan memahami sepenuhnya mengenai ketentuan tersebut di atas.

c. Akan mentaati ketentuan di atas dan bersedia menunda membatalkan keberangkatan untuk musim
haji tahun ..... M / ..... H, apabila pada pemeriksaan kesehatan haji tahap kedua dinyatakan hamil dan
tidak memenuhi ketentuan sesuai butir a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun,

Saksi-saksi ................, 24 May 2017

1. Keluarga jemaah haji Yang membuat penyataan

Materai
Rp.
......................................... 6.000,-
Nama Jelas

2. Petugas Pemeriksa
AMINAH BATUBARA BINTI
IDRIS BATUBARA
Nama Jelas
dr. Hj. Zulfianidar
Nama Jelas

PUSAT KESEHATAN HAJI Halaman : 5 of 5