FORMAT 1

BORANG DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap D E W I N O V I A N T Y
(tanpa gelar)

2 No. KTP 1 2 2 2 0 2 4 6 1 1 8 0 0 0 0 5
3 Nomor NPA PDGI
4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 0 9 1 0 3 0 7
5 Tempat Lahir P A N G K A L A N B R A N D A N
6 Tanggal Lahir 0 6 - 1 1 - 1 9 8 0
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 2 1. Pria 2. Wanita
8 Alamat Rumah : Jalan D U S U N I S I D O D A D I

RT RW
Kelurahan P E R K E B U N A N T E L U K
Kecamatan K A M P U N G R A K Y A T

Kabupaten/Kota L A B U H A N B A T U S E L A
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Kode Pos 2 1 4 6 3
9 Alamat Korespondensi : Jalan S E T I A L U H U R G G . D E L I M A
N O . 1 8 3C
RT RW
Kelurahan D W I K O R A
Kecamatan M E D A N H E L V E T I A

Kabupaten/Kota M E D A N
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Kode Pos 2 0 1 2 3
10 Nama Tempat Bekerja P U S K E S M A S A E K B A T U
(Nama Institusi)

Alamat Tempat Bekerja : Jalan P R O T O K O L A E K B A T U

K E C A M A T A N T O R G A M B A
Kabupaten/Kota L A B U H A N B A T U S E L A T A N
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

11 Status Kepegawaian 1 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain

12 Nama Tempat Praktik 1

Alamat praktik 1 : Jalan B E S A R K A M P U N G T E M P E L

K E C A M A T A N T O R G A M B A
Kabupaten/Kota L A B U H A N B A T U S E L A T A N
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
 Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Nama Tempat Praktik 2 P U S K E S M A S A E K B A T U

Alamat praktik 2 : Jalan P R O T O K O L A E K B A T U

K E C A M A T A N T O R G A M B A
Kabupaten/Kota L A B U H A N B A T U S E L A T A N
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi S U M A T E R A U T A R A
 Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor
Kode area No.Telepon

Nomor HP 0 8 1 2 6 3 1 7 9 8 0
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail g u m i l a r d e w i @ g m a i l . c o m
14 Ijazah Terakhir 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah 2 4 9 8 / H 5. 2. 1. 6 / L L S / d r g
Tanggal Ijazah 2 3 0 1 2 0 0 3
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas U N I V E R S I T A S S U M A T E R A
A
15 Kompetensi 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

16 No Sertifikat Kompetensi 3 3 9K D G I / S K U K V 2 0
17 Tgl Sertifikat Kompetensi 1 6 0 5 2 0 0 9
Tgl. Bln Tahun
Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
18 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara

19 Universitas Tempat Adaptasi

20 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -

Tgl Bln Tahun
Biaya
21 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

X disetor melalui Bank BNI PEMATANGSIANTAR

di transfer melalui Bank

22 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

X disetor melalui Bank BRI PEMATANGSIANTAR

di transfer melalui Bank

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

AEK BATU, 05 AGUSTUS 2015

Yang membuat pernyataan
 (DRG. DEWI NOVIANTY)
tulis nama lengkap dan gelar
 2

P A N J I

T A N
 / 2 0 0 8

U T A R

0 9

Jakarta Selatan

karta Kramat

15
yataan
VIANTY)
dan gelar
 FORMAT 2
BORANG PENILAIAN KEGIATAN P3KGB
1 Nama Lengkap D E W I N O V I A N T Y

(tanpa gelar)

2 No. KTP 1 2 2 2 0 2 4 6 1 1 8 0 0 0 0 5
3 Nomor NPA PDGI
4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 0 9 1 0 3 0 7 2

I. KEGIATAN UTAMA
a. Kegiatan Ilmiah

Peran Serta
Tgl Kegiatan (Peserta/ Pembicara/
No Nama Kegiatan Moderator) Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl/ Bln/ Thn

1 25-26 JULI 2009 A CONTINUED Peserta PDGI PEKANBARU 6

KNOWLEDGE

2 18-20 NOV 2009 RDM&E-IV Peserta FKG USU 7

3 17-Sep-11 Penatalaksanaan Peserta PDGI P.Siantar 4

Terapi tepat Guna di
Bidang Kedokteran
gigi

4 11-12 Nov 2011 Short Course Peserta FKG USU 5

HIV/AIDS

5 9-Jun-12 KEMITRAAN Peserta PDGI P.SIDEMPUAN 4

DOKTER GIGI
DENGAN PROFESI
LAINNYA..........

6 19-Jan-13 1ST MOMS Peserta IPMI SUMATERA 4

UTARA

7 23-Feb-13 SEMINAR ILMIAH

SEHARI KED.GIGI
DAN RAKORWIL PDGI SUMATERA
Peserta 4
PDGI SUMUT UTARA

Jumlah SKP 34

b. Publikasi Karya Tulis

Publikasi
Peran
Tgl Publikasi (Buku / Majalah /
No Judul Artikel (Penyuluh / Anggota Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn Media Cetak / Media
Tim / Editor)
Elektronik)

Jumlah SKP

c. Pengabdian Masyarakat
 Peran
Tgl Kegiatan
No Nama Kegiatan Penyuluh / Relawan Penyelenggara Jumlah SKP
Tgl / Bln / Thn
(Operator)

Jumlah SKP
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB
Sekretariat : PDGI Cabang Pematangsiantar
Jl. Kasuari No.3-A Pematangsiantar, Sumatera Utara 21114. Telp. (0622) 7436325

Format 3
HASIL VERIFIKASI DOKUMEN P3KGB

Nomor : 0 2 0 5 0 1 0 1 Jakarta, ..... 2015

Lampiran : 1 (satu) berkas.

( . Lembar Sertifikat Kegiatan P3KGB)
( . Lembar SK/ Surat Tugas)

Perihal : Penetapan Satuan Kredit Prifesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
N a m a : drg. DEWI NOVIANTY
Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Brandan, 06-11-1980
NA :
KOMPETENSI : Dokter Gigi
Alamat : Dusun I Sidodadi, Kampung Rakyat, Lab.Batu Selatan
Telp / Fax : 081268317980
e-mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi :

MENGETAHUI UNIT VERIFIKASI DOKUMEN

KETUA CABANG PDGI KETUA UNIT P3KGB

(AGUS MULIADI MANURUNG, drg., MARS) (JENI MARDINI, drg.)

NA.0205.008341 NA.0205.008359

Pernyataan : Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh
sertifikat kompetensi
Dokumen bukti tidak sesuai dengan aslinya dan belum dapat diproses lebih lanjut
(dicentang sesuai dengan hasil verifikasi).
 Format 4
RANGKUMAN PENILAIAN P3KGB
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap D E W I N O V I A N T Y
(tanpa gelar)

2 No. KTP 1 2 2 2 0 2 4 6 1 1 8 0 0 0 0 5

3 Nomor KTA PDGI

4 Nomor Registrasi STR 1 2 2 2 1 0 0 1 0 9 1 0 3 0 7 2
II PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI
PERTIMBANGAN
UNSUR YANG DINILAI UNIT/TIM HASIL VALIDASI
USULAN KET.
P3KGB KOLEGIUM
1 KEGIATAN UTAMA
a. Kegiatan Ilmiah
1 A CONTINUED
KNOWLEDGE 6.000 6.000
Setuju/Tidak setuju
2 RDM&E_IV
7.000 7.000
Setuju/Tidak setuju
3 PENATALAKSANAAN
TERAPI TEPAT GUNA
4.000 4.000
DIBIDANG KED GIGI
Setuju/Tidak setuju
4 SHORT COURSE HIV AIDS
5.000 5.000
Setuju/Tidak setuju
5 KEMITRAAN DOKTER
GIGI DENGAN PROFESI 4.000 4.000
LAINNYA....
Setuju/Tidak setuju
6 1ST MOMS
4.000 3.000
Setuju/Tidak setuju
7 SEMINAR ILMIAH SEHARI
KED.GIGI DAN RAKORWIL
4.000 4.000
PDGI SUMUT
Setuju/Tidak setuju

b Publikasi Karya Tulis - - Setuju/Tidak setuju

1 - - Setuju/Tidak setuju

2 - - Setuju/Tidak setuju
c Pengbdian Masyarakat - - Setuju/Tidak setuju
1 - - Setuju/Tidak setuju
2 - - Setuju/Tidak setuju
3 - - Setuju/Tidak setuju
4 - - Setuju/Tidak setuju
2 KEGIATAN PENUNJANG
a. Kegiatan Ilmiah - - Setuju/Tidak setuju
1 DETEKDI DINI KANKER
PAYUDARA DAN KANKER
LEHER RAHIM
6.000 3.000

Setuju/Tidak setuju
2 Setuju/Tidak setuju
b - - Setuju/Tidak setuju
Peran dalam Organisasi
Profesi Kedokteran Gigi
- - Setuju/Tidak setuju
1. ANGGOTA PDGI CABANG
PEMATANGSIANTAR
1.000 1.000 Setuju/Tidak setuju
 - - Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju

c Kegiatan Belajar Mandiri - - Setuju/Tidak setuju

- - Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
d Pengabdian Masyarakat Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
Setuju/Tidak setuju
- - Setuju/Tidak setuju

III JUMLAH KESELURUHAN 41.000 37.000 Setuju/Tidak setuju

Jakarta, .
KOLEGIUM .
Ketua

(...)
 FORMAT 5
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan ini dibawah ini :

Nama Lengkap
(tanpa gelar)

No. KTP
Nomor KTA PDGI
Nomor Registrasi STR
Ijazah Terakhir Dokter Gigi Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah

Tanggal Ijazah
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas

Alamat Rumah : Jalan

RT RW
Kelurahan
Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi

Kode Pos

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika
profesi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

..............................,..................................................................
(nama tempat/kota) (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)

Yang membuat pernyataan

Ditandatangani
melintas
di atas Meterai
Rp. 6.000,-

(nama lengkap yang membuat pernyataan)

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGB
Sekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140
Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000

Format 6
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SERTIFIKAT KOMPETENSI
Nomor : Jakarta, ...20
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITAN
SERTIFIKAT KOMPETENSI
a.n. Drg.
Kepada Yth.
KOLEGIUM DOKTER GIGI INDONESIA
PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil validasi Komisi P3KGB No
dengan ini kami mengusulkan penerbitan SERTIFIKAT KOMPETENSI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-
Undang Nomor 29 Tahun 2004
Nama Lengkap (tanpa gelar) :

Tempat Lahir :

Tanggal Lahir - -
NA :

KOMPETENSI : 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan

RT RW
Kelurahan

Kecamatan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi
Kode Pos

Telp / Fax :
e-mail :
Tahun Sertifikat Kompetensi :
Pendidikan Terakhir :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :

1 Kartu Tanda Anggota PDGI/ Resi KTA
2 Kartu Tanda Penduduk
3 Surat Pernyataan
4 Borang Data Pribadi
5 Borang Penilaian
6 Sertifikat Kegiatan
7 Fotocopy STR
8 Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB
9 Rangkuman Penilaian P3KGB
10 Pas foto 3x4 = 2 lb; 4X6 = 2 lb

Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
Pengurus Besar PDGI
Komisi P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARS

NA.1103 102101
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
KOMISI P3KGB
Sekretariat : Jl. Utan Kayu no. 46 Jakarta Timur 13140
Telp (021) 85901317 Fax (021) 85906332 PO. Box 4541 Jakarta Pusat 10000

Format 7
SURAT PENGANTAR PENERBITAN SURAT TANDA REGRISTRASI
Nomor : Jakarta, .. 20
Lampiran : 1 ( satu ) bendel
Perihal : PENGANTAR PENERBITAN
SURAT TANDA REGRISTRASI
a.n. Drg.
Kepada Yth.
Konsil Kedokteran Indonesia
di
Jakarta

Dengan Hormat,
Berdasarkan sertifikat kompetensi dokter gigi / dokter gigi spesialis No.

,dengan ini kami mengusulkan penerbitan SURAT TANDA REGISTRASI dokter gigi / dokter gigi spesialis sesuai dengan Undang-
Undang Nomor 29 Tahun 2004
Nama Lengkap (tanpa gelar) :
Tempat Lahir :

Tanggal Lahir - -

NA :

KOMPETENSI : 1.Dokter Gigi 2.Dokter Gigi Spesialis

Alamat : Jalan

RT RW

Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi

Kode
Kode Pos
Pos
Telp / Fax :
e-mail
e-mail :: 0856 8982908

Tahun Sertifikat Kompetensi :

Pendidikan Terakhir :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan bahan persyaratan :
1 Format 1 (Borang Data Pribadi)
2 Surat Keterangan Sehat
3 Salinan Asli Sertifikasi Kompetensi yang dilegalisir oleh Kolegium
4 Fotokopi STR yang masih berlaku yang dilegaliser oleh Unit/Tim/Komisi P3KGB
5 Bukti Asli bayar registrasi dari BNI
6 Pas Foto 2x3=2 lb ; 4x6=4 lb
Dokumen bukti sesuai dengan aslinya dan bisa diproses lebih lanjut untuk memperoleh STR (Surat Tanda Registrasi)
Kiranya usulan kami tersebut dapat diproses sebagaimana mestinya dan atas bantuan dan kerjasamanya, kami ucapkan terima
kasih.
Pengurus Besar PDGI
KOMISI P3KGB

drg. Endang Jeniati, MARS

NA. 1103 102101
 FORMAT 8

DAFTAR ISIAN
UNTUK SURAT KETERANGAN SEHAT BAGI DOKTER/DOKTER GIGI

A. IDENTITAS :

NO. REGISTRASI KKI: _________________________

1 NAMA LENGKAP DENGAN GELAR:

2 JENIS KELAMIN: 1. Laki-laki 2. Perempuan

3 TEMPAT/TANGGAL LAHIR:

4 ALAMAT

5 KECAMATAN_____________KABUPATEN/KOTA KODEPOS

6 PROPINSI:

7 NOMOR TELEPON/HP :

8 ALAMAT E-MAIL:

9. NO. ANGGOTA IDI/PDGI:

10. TANGGAL PENGISIAN 2 0

TGL BULAN TAHUN

Mohon setiap pertanyaan di bawah ini diberi jawaban sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Setelah selesai diisi, periksa kembali agar tidak ada yang dikosongkan.

B. KETERANGAN TEMPAT DAN JENIS PRAKTEK :

(BISA MELINGKARI JAWABAN LEBIH DARI SATU)

NO PERTANYAAN JAWABAN
B.1 Jenis Praktek yang dilakukan 1. Dokter Umum (Dokter/Dokter Gigi)

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis, sebutkan _________

3. Dokter Spesialis Konsultan, sebutkan ___________________

B.2. Jenis Tempat Praktek? 1. PERORANGAN (dirumah/di luar rumah)

2. KLINIK/RUMAH SAKIT

3. PERUSAHAAN
4. LAPANGAN (Offshore, Daerah sulit dll), Jelaskan
___________________
B.3 Apakah ada shift/jaga malam/rotasi 1. Ya

2. Kadang-kadang/Tidak teratur

3. Tidak

Jelaskan pola shift yang dijalankan (jika ada)

________________________________________
 C. INFORMASI MENGENAI KESEHATAN :

NO PERTANYAAN JAWABAN
INFORMASI UMUM:

TIDAK
2.1.

YA
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI
2.1.1. Apakah Anda secara periodik memeriksakan kesehatan?
2.1.2. Tahun berapa Anda terakhir menjalani pemeriksaan kesehatan? ______________
2.1.3. Apakah Anda dapat melakukan aktifitas sehari-hari tanpa ada keluhan kesehatan?
RIWAYAT PENYAKIT & DISABILITAS

TIDAK
2.2

YA,
BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI
2.2.1 Apakah Anda pernah dirawat di runah sakit?
2.2.2. Jika ya, jelaskan untuk penyakit apa saja Anda dirawat:
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
_________________________________________tahun_______________
Apakah saat ini Anda mempunyai suatu disabilitas (ketidakmampuan tertentu dalam
2.2.3.
bekerja ?
2.2.4 Apakah disabilitas tersebut tidak dapat dikoreksi ?
2.2.5 Apakah disabilitas tersebut mengganggu pelayanan medis yang anda berikan ?
2.2.6 Jika ada disabilitas, jelaskan :
Gangguan kekuatan fisik
Gangguan ketrampilan motorik (tremor, kelemahan otot)
Gangguan pendengaran yang menganggu komunikasi interpersonal
Gangguan bicara yang mengganggu komunikasi interpersonal
Gangguan penglihatan berat (tidak dapat membaca font 12 tanpa loop)
Gangguan memori
Gangguan Mental
RIWAYAT PENGOBATAN DAN KEBIASAAN
2.3 TIDAK
YA

BERI TANDA () PADA KOLOM YANG SESUAI

2.3.1 Apakah Anda saat ini sedang menjalani pengobatan ?
2.3.2 Jika ya, jelaskan pengobatan apa __________________
2.3.3 Apakah pengobatan tersebut dapat mempengaruhi kinerja Anda ?
2.3.4 Apakah Anda suka mengkonsumsi obat-obat yang tergolong NARKOBA?

RESUME

Jika anda sedang dalam pengobatan atau ada disabilitas, mohon beri keterangan singkat mengenai kondisi
anda pada baris di bawah ini :
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan, bahwa berdasarkan pengetahuan saya semua
keterangan yang saya berikan adalah benar, sesuai dengan keadaan saat ini. Jika di kemudian hari ternyata
diketahui ada keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan STR sesuai
ketentuan yang berlaku

___________________, tanggal __________________

Tanda tangan diatas meterai

(Nama jelas)

________________________________
 SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL

(Untuk Persyaratan Surat Tanda Registrasi)

Sesuai dengan keterangan dari pemohon dan hasil pemeriksaan Majelis Penguji Kesehatan (Jika Ada), maka
dengan ini :

Nama (Pemohon) : _________________________________________________

Kompetensi :

1. Dokter/Dokter Gigi _________________

2. Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis___________________

3. Dokter Spesialis Konsultan_______________________

Pada pemeriksaan hari ini dinyatakan bahwa :

- Sehat secara Fisik dan Mental untuk melaksanakan praktik kedokteran/kedokteran gigi.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan
memerlukan pengobatan/perawatan, dan perlu pemeriksaan kesehatan ulang setelah selesai
pengobatan/perawatan.
- Kondisi kesehatan Fisik dan Mental tidak memungkinkan untuk melaksanakan praktik
kedokteran/kedokteran gigi

Tempat_____, Tanggal________Bulan_______Tahun________

Ditandatangani
melintas
di atas Meterai
Rp. 6.000,-

(Nama Jelas : _________________________)

SIP No. _______________________________

 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA
UNIT P3KGB
Sekretariat : PDGI Cabang Pematangsiantar
Jl. Kasuari No.3-A Pematangsiantar, Sumatera Utara 21114. Telp. (0622) 7436325

Format 9

SURAT TANDA TERIMA BERKAS (STTB)

Nomor : 0 2 0 5 0 1 0 1 Jakarta, ..2015

Lampiran : 1 (satu) berkas.

Perihal : Penerimaan Berkas Satuan Kredit Profesi Dokter Gigi / Dokter Gigi Spesialis
N a m a : drg. DEWI NOVIANTY
Tempat/Tanggal Lahir : Pangkalan Brandan, 06-11-1980
NPA :
KOMPETENSI : Dokter Gigi
Alamat : Dusun I Sidodadi, Kampung Rakyat, Lab.Batu Selatan
Telp / Fax : 081268317980
e-mail :
Tahun Surat Tanda Regristrasi :

Hasil check list kelengkapan berkas :

BERKAS untuk SERTIFIKAT KOMPETENSI
a. FC Kartu Tanda Anggota (KTA) PDGI / FC isian data anggota PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim
P3KGB
b. FC Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
c. Surat Pernyataan kepatuhan pada etika profesi (Format 5)
d. Borang Data Pribadi (Format 1 )
e. Borang Penilaian Kegiatan P3KGB (Format 2)
f. FC Sertifikat Kegiatan P3KGB (bukti kegiatan minimal 30 SKP)
g. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
h. Hasil Verifikasi Dokumen P3KGB (Format 3)
i. Pasfoto berwarna terbaru latar belakang merah (4X6 = 2 lb; 3X4 = 2 lb)

BERKAS untuk REGISTRASI ULANG

j. Surat Keterangan Sehat Fisik Mental dari dokter yg memiliki SIP (Format 8)
k. FC STR yg masih berlaku yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
l. FC Bukti pembayaran biaya registrasi ke KKI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
m. Pasfoto terbaru dengan latar belakang merah (4X6 = 4 lb; 2X3 = 2 lb)

BERKAS LAIN
n. Rangkuman Penilaian P3KGB (Format 4) dikeluarkan oleh Kolegium terkait setelah selesai memvalidasi
berkas-berkas.
o. FC Bukti pembayaran biaya sertifikasi ke PB PDGI yang telah dilegalisir oleh Unit/Tim P3KGB
Keterangan
Fungsi Format 9 adalah:
Sebagai Keterangan Pembuktian bahwa berkas-berkas a s/d i adalah sah dan/atau sesuai aslinya

Dapat sebagai dasar untuk pemberian rekomendasi masih berlakunya izin praktek dan keterangan
penjaminan bahwa Surat Tanda Registrasi (STR) adalah benar sedang dalam proses
Format 9 berlaku hanya sampai Surat Izin Praktik baru diterbitkan

Unit P3KGB PDGI Cabang Pematangsiantar Pengurus PDGI Cabang Pematangsiantar

 Ketua Unit/Tim P3KGB Ketua

(JENI MARDINI, drg.) ( AGUS MULIADI MANURUNG, drg., MARS)

NA.0205.008 NA.0205.00835 NA.0205.008341
359 9