Bireuen, 19 Maret 2018

Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen
di
Tempat

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Nurasmak, Amd. Keb NIP 19820120 201408 2 002
Jabatan Bidan Pelaksana Masa Kerja 14 Tahun 05 Bulan
Unit Kerja UPTD. PKM Gandapura Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. Alasan Cuti

Melaksanakan Ibadah Umrah

IV. LAMANYA CUTI

Selama 18 (Hari/ Bulan/ Tahun)* Mulai Tanggal 04 April 2018 S/d 25 April 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 0 2016 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 2017 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 2018 6. CUTI DI LUAR
TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Arab Saudi TELP 081360011943
Hormat saya,

(Nurasmak, Amd. Keb)

NIP.19820120 201408 2 008

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Gandapura

dr. Emy Handriany

NIP. 19820424 201408 2 008

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen

dr. Amir Addani, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19640907 199903 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 Bireuen, 19 Maret 2018
Kepada
Yth, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen
di
Tempat

PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Putri Manisa, Amd. Keb NIP 19900423 201705 2 006
Jabatan Calon Bidan Masa Kerja 6 Tahun 07 Bulan
Unit Kerja UPTD. PKM Kuala Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. Alasan Cuti

Cuti Melahirkan

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 (Hari/ Bulan/ Tahun)* Mulai Tanggal 26 Maret 2018 S/d 26 Juni 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Krueng Juli Timu TELP 085370302220
Hormat saya,

Putri Manisa, Amd. Keb

199900423 201705 2 006

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Kuala

Husaini, SKM
NIP. 19680705 199503 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen

dr. Amir Addani, M. Kes

Pembina Utama Muda
NIP. 19640907 199903 1 002

Catatan:
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya