Kab/Kota Kecamatan

LEMBAR OBSERVASI PENILAIAN

LOMBA SEKOLAH SEHAT BAGI TK/RA

A. DATA DASAR
1. Nama Sekolah/Madrasah :

2. Jenis Satuan Pendidikan : 1. Madrasah 2. Non Madrasah

3. Alamat Sekolah/Madrasah :

4. Status Sekolah/Madrasah : 1. Negeri 2. Swasta

5. Nama Puskesmas Pembina :

6. Nama Kab./Kota :

7. Status Kab./Kota : 1. Kabupaten 2. Kota

8. Nama Provinsi :

B. PRASARANA
No Item Yang Dinilai Indikator
1. Terdapat papan nama UKS/M Lingkari untuk masing-masing kriteria
1. Ada sesuai kondisi di lapangan.
Ada: dengan syarat,
2. Tidak Ada 1. Papan nama tampak bersih
2. mudah terlihat di tempat umum
Tidak Ada: Jika tidak memenuhi syarat
2. Pagar sekolah
Baik: Jika tinggi pagar sekolah ≥ 2 meter
1. Baik
Sedang: Jika tinggi pagar sekolah 1 – 2 meter
2. Sedang
Kurang: Jika tinggi pagar sekolah ≤ 1 meter
3. Kurang
3. Ruang Kerja Kepala Sekolah/Madrasah
a. Keberadaan Catatan:
1. Ada Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak Ada (observasi tentang ruang kerja nomor selanjutnya
kepala sekolah/madrasah tidak dilanjutkan)
Ukuran Ruangan: ............ m X …………m Standar ukuran ruang Kepsek TK: 3x4
1. Memenuhi standar m2(12 m2)
b.
2. Tidak memenuhi (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK,
Kemendikbud 2013)
c. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing kriteria
1. Baik Sekali 2. Baik sesuai kondisi yang ada:
Baik Sekali :
3. Sedang 4. Kurang 1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
dan lantai minimal 3m)
1
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
d. Kebersihan: Lingkari untuk masing-masing kriteria
1. Sangat Bersih 2. Cukup Bersih sesuai kondisi yang ada:
Sangat Bersih:
3. Kurang Bersih 4. Tidak Bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas
1. Baik lantai atau pakai AC dan berfungsi
Cukup Baik:Jika luas lubang ventilasi <5-10%
2. Cukup Baik dari luas lantai
3. Tidak Baik Tidak Baik:Jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
1. Terang dari buku
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang Terang dengan jarak 30 cm
g. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing kriteria
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih sesuai kondisi yang ada:
Sangat Rapih:
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih 1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup Rapih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Rapih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Rapih: Jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
h. Tempat sampah: Baik Sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
Sedang: Ada, kondisi tidak baik
3. Sedang 4. Kurang Kurang: Tempat sampah rusak atau Tidak
ada tempat sampah
i. Pemilahan Sampah : Ada: Disediakan tempat sampah terpilah
1. Ada Tidak Ada: Tidak ada tempat sampah
2. Tidak Ada terpilah

2
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

j. Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, dispenser,
1. Tidak Ada belakang kulkas, tempat cuci tangan, dll yang
menjadi tempat penampuangan air.
2. Ada Tidak Ada: Jika tidak ditemukan jentik
disemua tempat yang diperiksa
Ada: Jika ditemukan satu jentik di salah satu
tempat yang diperiksa
k. Bebas Vektor Indikator:
1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut
l. Terdapat WC/ Kamar mandi
Ada: berfungsi dengan baik
1. Ada
Tidak ada: Jika tidak berfungsi/tidak ada
2. Tidak Ada
m. Terdapat Wastafel
Ada: berfungsi dengan baik
1. Ada
Tidak ada: Jika tidak berfungsi/ tidak ada
2. Tidak Ada
4. Ruang Kerja Guru

a. Keberadaan Catatan:
1. Ada Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak Ada (observasi tentang ruang kerja nomor selanjutnya
guru tidak dilanjutkan)
b. Ukuran Ruangan: (catatan jika lebih dari satu
ruang maka disebutkan ukuran masing-masing
ruang) Standar ukuran ruang Guru TK: 4x4 m2
Ruang Pertama ............ m X …………m (16 m2)
Ruang Kedua ............ m X …………m (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK,
Kemendikbud 2013)
1. Memenuhi standar
2. Tidak memenuhi
c. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing kriteria
sesuai kondisi yang ada:
1. Baik Sekali 2. Baik
Baik Sekali :
3. Sedang 4. Kurang 1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
dan lantai minimal 3m)
3
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
d. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. Sangat Bersih 2. Cukup Bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
3. Kurang Bersih 4. Tidak Bersih 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas
1. Baik lantai atau pakai AC dan berfungsi
Cukup Baik:Jika luas lubang ventilasi <5-10%
2. Cukup Baik dari luas lantai
3. Tidak Baik Tidak Baik:Jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
1. Terang dari buku, dengan cahaya alami atau bantuan
lampu
2. Kurang Terang KurangTerang:Tidak dapat membaca buku
dengan jarak 30 cm
g. Kerapihan: Lingkari untuk masing-masing kriteria
1. Sangat Rapih sesuai kondisi yang ada:
2. Cukup Rapih
Sangat Rapih:
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih 1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup Rapih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Rapih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Rapih: Jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
h. Tempat Sampah: Baik Sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
Sedang: Ada, kondisi tidak baik
3. Sedang 4. Kurang Kurang: Tempat sampah rusak atau Tidak
ada tempat sampah
i. Pemilahan Sampah : Ada: Disediakan tempat sampah terpilah
1. Ada Tidak Ada: Tidak ada tempat sampah
2. Tidak Ada terpilah
j. Kamar Mandi/WC: Lingkari untuk masing-masing kriteria
1. Sangat Bersih sesuai kondisi yang ada:
Sangat Bersih:
2. Cukup Bersih 1. tidak ada lumut dan sarang laba-laba

4
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

3. Kurang Bersih 2. tidak ada jentik
4. Tidak Bersih 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
4. Tersedia alat pembersih (sikat WC, sikat
lantai, desinfektan)
Cukup Bersih: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi dua kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi satu kriteria
k. Jentik Nyamuk Catatan : periksa vas bunga, dispenser,
1. Tidak Ada belakang kulkas, tempat cuci tangan, dll yang
menjadi tempat penampuangan air.
2. Ada Tidak Ada: Jika tidak ditemukan jentik
disemua tempat yang diperiksa
Ada: Jika ditemukan satu jentik di salah satu
tempat yang diperiksa
l. Bebas Vektor Indikator:
1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut
5. Ruang Kelas (yang dinilai adalah kondisi rata-rata ruang kelas)
a. Jumlah Ruang : …………………… ruang (Catatan: jumlah ruang kelas pada
pertanyaan butir b, harus sama dengan
jumlah pertanyaan pada butir a).
b. Kondisi (Perhatian: jumlah ruang kelas pada Lingkari untuk masing-masing kriteria
pertanyaan butir b, harus sama dengan jumlah sesuai kondisi yang ada:
pertanyaan pada butir a). Baik Sekali :
1. Dinding (tidak lembab)
1. Baik Sekali …………………… ruang 2. Atap (kuat, tidak bocor)
2. Baik …………………… ruang 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
3. Sedang …………………… ruang 5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
4. Kurang …………………… ruang dan lantai minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua kriteria
c. Ukuran Ruang Kelas Keterangan:
(Catatan: jawaban c.1 tentang ukuran rata-rata
Standar ukuran ruang kelas TK: 8x8 m2
diisi jika semua ruang kelas mempunyai ukuran
(64 m2)
relatif sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi
Kepadatan ruang kelas (luas per anak)
ukuran rata-rata maka untuk c.2, 3 dan 4 tidak
5
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

perlu diisi). Perhatian: jumlah ruang kelas pada minimal 3m2
pertanyaan butir c harus sama dengan jumlah (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK,
ruang kelas pada pertanyaan butir b dan a. Kemendikbud 2013)
1. Ukuran Rata-rata ….. m X ….. m
2. Ukuran Besar ….. m X ….. m ……….ruang
3. Ukuran Sedang ….. m X ….. m ……….ruang
4. Ukuran Kecil ….. m X ….. m ……….ruang
d. Jumlah Siswa Per Kelas Per kelas TKmaksimal 20 siswa (sesuai
(Catatan: jawaban d.1 tentang ukuran rata-rata NSPK Juknis Penyelenggaraan TK,
diisi jika semua ruang kelas mempunyai ukuran Kemendikbud 2013)
relatif sama satu dengan lainnya. Jika yang diisi
ukuran rata-rata maka untuk d.2, 3 dan 4 tidak
perlu diisi).
1) Jumlah Rata-rata ………… Siswa/ kelas
2) Jumlah Kelas Besar ………… Siswa/ kelas
3) Jumlah Kelas Sedang ………… Siswa/ kelas
4) Jumlah Kelas Kecil ………… Siswa/ kelas
e. Jarak Meja Siswa Dengan Papan Tulis. Keterangan:
(Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua Persyaratan kesehatan (kepmenkes Nomor
ruang kelas mempunyai jarak relatif sama satu 1429 Tahun 2006):
dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata 1. Jarak papan tulis dengan meja siswa
jarak maka untuk lajur menanyakan jarak terjauh paling depan minimal 2,5 m
dan terdepan tidak perlu diisi. Untuk jarak diisi 2. Jarak papan tulis dengan meja siswa
dengan perkiraan yang sesungguhnya, misalnya paling belakang maksimal 9 m
1,60 m).
1) Jarak rata-rata dari meja ……………. m Catatan :
paling depan
- Jika model pembelajaran berkelompok,
2) Jarak rata-rata dari meja ……………. m
paling belakang persyaratan diatas tetap berlaku
3) Jarak terjauh dari meja paling ……………. m
depan ……………. m
4) Jarak terjauh dari meja paling
belakang ……………. m
5) Jarak terdekat dari meja
paling depan ……………. m
6) Jarak terdekat dari meja
paling belakang
f. Kondisi: Baik Sekali :
1. Baik Sekali 2. Baik 1. Dinding (tidak lembab)
2. Atap (kuat, tidak bocor)
3. Sedang 4. Kurang 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
dan lantai minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang: Jika memenuhi dua criteria

6
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

g. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. Sangat Bersih 2. Cukup Bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
3. Kurang Bersih 4. Tidak Bersih 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
h. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 20 % dari luas
1. Baik lantai atau pakai AC dan berfungsi
Cukup Baik:Jika luas lubang ventilasi <20%
2. Cukup Baik dari luas lantai
3. Tidak Baik Tidak Baik:Jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
i. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
1. Terang dari buku
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang Terang dengan jarak 30 cm
j. Kerapihan: Sangat rapih:
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih 1. Mebel ditata denga baik
2. Peralatan disusun rapi dan pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup Rapih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Rapih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Rapih: Jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
k. Tempat Sampah: Baik Sekali: Tertutup disetiap kelas
1. Baik Sekali Baik: Jika lebih banyak yang tertutup
2. Baik
Sedang: Jika lebih banyak yang terbuka
3. Sedang 4. Kurang Kurang: Seluruhnya terbuka
l. Pemilahan Sampah :
Ada: Disediakan tempat sampah terpilah
1. Ada
Tidak Ada: Tidak ada tempat sampah
2. Tidak Ada
terpilah
m. Rasio Tempat Sampah Dengan Jumlah Kelas Baik Sekali: Jika rasio tempat sampah
1. Baik Sekali dengan jumlah kelas 1:1
Baik: Jika rasio tempat sampah dengan
3. Sedang jumlah kelas 1:2
2. Baik Sedang: Jika rasio tempat sampah dengan
4. Kurang jumlah kelas 1:3
Kurang: Jika rasio tempat sampah dengan
jumlah kelas 1: ≥4

7
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

n. Jentik Nyamuk Catatan : Periksa vas bunga, tempat cuci
1. Tidak Ada tangan, dll.
Tidak Ada: Jika tidak ditemukan jentik
2. Ada disemua tempat yang diperiksa
Ada: Jika ditemukan satu jentik di salah satu
tempat yang diperiksa
o. Bebas Vektor Indikator:
1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang 4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut
6. Ruang UKS

a. Keberadaan
1. Ada Catatan:
Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
2. Tidak Ada (observasi tentang ruang ruang nomor selanjutnya
UKS tidak dilanjutkan)
b. Posisi
1. Satu tempat tersendiri
2. Jadi satu dengan ruang lain
c. Menurut kepmenkes no 1429 thn 2006,
Ukuran Ruangan: ............ m X …………m Ukuran minimal ruang UKS : 27 m²
1. Baik Baik: Jikaluas ≥ 27 m²
2. Cukup 1. Cukup: Jikaluas = 27 m²
3. Kurang 2. Kurang: Jikaluas ≤ 27m²
d. Kebersihan: Sangat Bersih:
1. Sangat Bersih 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. Cukup Bersih
2. tidak ada sarang laba-laba
3. Kurang Bersih 4. Tidak Bersih 3. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
dan langit-langit
4. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 1 kriteria
e. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 10 % dari luas
1. Baik lantai atau pakai AC dan berfungsi
Cukup Baik:Jika luas lubang ventilasi <5-10%
2. Cukup Baik dari luas lantai
8
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

3. Tidak Baik Tidak Baik:Jika tidak ada ventilasi atau ada
AC tetapi tidak berfungsi
f. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
1. Terang dari buku
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang Terang dengan jarak 30 cm
g. Kerapihan: Sangat Rapih:
1. Mebel ditata denga baik
1. Sangat Rapih 2. Cukup Rapih
2. Peralatan disusun rapi dan pada
3. Kurang Rapih 4. Tidak Rapih tempatnya
3. Buku dan berkas tersusun rapih pada
tempatnya
4. Gambar, plakat/trophy atau benda
lainnya ditempatkan dengan rapih pada
tempatnya
Cukup Rapih: Jika memenuhi 3 kriteria
Kurang Rapih: Jika memenuhi 2 kriteria
Tidak Rapih: Jika memenuhi 1 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
h. Tempat Sampah: Baik Sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
1. Baik Sekali 2. Baik
Sedang: Ada, kondisi tidak baik
3. Sedang 4. Kurang Kurang: Tempat sampah rusak atau Tidak
ada tempat sampah
i. Pemilahan Sampah : Ada: Disediakan tempat sampah terpilah
1. Ada Tidak Ada: Tidak ada tempat sampah
2. Tidak Ada terpilah
j. Jentik Nyamuk Catatan: Periksa vas bunga, tempat cuci
1. Tidak Ada tangan, dispenser, belakang kulkas, dll yg
2. Ada dapat menampung air
Tidak Ada: Jika tidak ditemukan jentik di
semua tempat yang diperiksa
Ada: Jika ditemukan satu jentik di tempat
yang diperiksa
k. Bebas Vektor Indikator:
1. Lalat
1. Baik Sekali 2. Baik 2. Tikus
3. Kecoa
3. Sedang 4. Kurang 4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut

9
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

l. KelengkapanSarana UKS Sangat Lengkap:
1. Struktur organisasi UKS
2. Tempat tidur
1. Sangat Lengkap 3. Alat ukur berat badan
2. Cukup Lengkap 4. Alat ukur tinggi badan
5. Termometer
3. Kurang Lengkap 6. Model rahang dan sikat gigi
7. kartu E
4. Tidak Lengkap 8. Lemari
9. Senter
10. Air minum, gelas, dan sendok
Cukup Lengkap: Jika memenuhidelapan
kriteria
Kurang Lengkap: Jika memenuhienam
kriteria
Tidak Lengkap: Jika memenuhi empat
kriteria atau kurang
m. Tempat tidur laki-laki dan perempuan
Ada: Jika dipisah tempat tidur laki-laki dan
terpisah
perempuan
1. Ada
Tidak ada: Jika tempat tidur tidak terpisah
2. Tidak Ada
n. Struktur UKS Dalam ruang UKS terdapat struktur UKS baik
1. Ada dalam bentuk papan ataupun kertas pada
2. Tidak Ada dinding dan mudah terlihat dengan jelas.
o. Meja dan Kursi Ada: Jika tersedia meja dan kursi
1. Ada
Tidak ada: Jika tidak terdapat meja dan kursi
2. Tidak Ada
p. Wastafel/ tempat cuci tangan Ada:Jika tersedia wasfatel/ tempat cuci
1. Ada tangan
Tidak Ada:Jika tidak tersedia wasfatel/
2. Tidak Ada tempat cuci tangan
q. Ketersediaan Obat dan P3K Lingkari untuk masing-masing dibawah ini
1. Sangat Lengkap sesuai kondisi yang ada:
Sangat Lengkap:
2. Cukup Lengkap 1. Obat luka
2. Oralit
3. Kurang Lengkap 3. Obat gosok
4. Kain kasa steril
4. Tidak Lengkap 5. Kapas
6. Alkohol
7. Plester kecil untuk luka
8. Plester
9. Verban
10. Gunting
11. Obat penghilang rasa sakit (penurun
panas)
12. Obat tetes mata
13. Minyak kayu putih
14. Mitella
Cukup Lengkap: Jika memenuhisembilan
kriteria
10
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

Kurang Lengkap: Jika memenuhitujuh
kriteria
Tidak Lengkap: Jika memenuhi lima kriteria
atau kurang
7. Kamar Mandi/WC

a. Keberadaan Catatan:
1. Ada ……………. Ruang WC Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
nomor selanjutnya
2. Tidak Ada (observasi tentang ruang WC tidak Rasio WC terhadap jumlah siswa adalah
dilanjutkan) jumlah WC berbanding dengan jumlah siswa
pada jam belajar saat itu. (sekolah yang
mempunyai 2 shift waktu belajar)
b. Ukuran
(Catatan: lajur ukuran rata-rata diisi jika semua Standar Ukuran Kamar Mandi/WC TK:
ruang kelas mempunyai ukuran relatif sama satu 2x2 m2 (4 m2)
dengan lainnya. Jika yang diisi lajur rata-rata (sesuai NSPK Juknis Penyelenggaraan TK,
ukuran maka untuk lajur menanyakan ukuran Kemendikbud 2013)
besar, sedang dan kecil tidak perlu diisi).
1. Ukuran Rata-rata ….. m X ….. m
2. Ukuran Besar ….. m X ….. m ……….ruang
Baik : ukuran > 4 m²
3. Ukuran Sedang ….. m X ….. m ……….ruang Cukup : ukuran = 4 m²
4. Ukuran Kecil ….. m X ….. m ……….ruang Kurang: ukuran < 4 m²
1. Baik
2. Cukup
3. Kurang
c. Proporsi Jumlah WC/Urinoir Terhadap Siswa
Sangat Baik: 1:40
Laki-laki
Baik: 1:50
1. Sangat Baik 2. Baik Cukup Baik: 1:60
3. Cukup Baik 4. Tidak Baik Tidak Baik: 1: ≥70
d. Proporsi Jumlah WC Terhadap Siswa
Sangat Baik: 1:25
Perempuan Termasuk WC Guru
Baik: 1:30
1. Sangat Baik 2. Baik Cukup Baik: 1:40
3. Cukup Baik 4. Tidak Baik Tidak Baik: 1: ≥50
e. Saluran/Tempat Penampungan Tinja Baik: Bila semua saluran WC yang ada
1. Baik dialirkan ke septik tank
Tidak Baik: Bila sebagian saluran WC yang
2. Tidak Baik ada tidak dialirkan ke septik tank
f. Kondisi: Lingkari untuk masing-masing dibawah ini
1. Baik Sekali = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC sesuai kondisi yang ada:
Baik Sekali :
2. Baik = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC 1. Dinding (tidak lembab)
3. Sedang = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC 2. Atap (kuat, tidak bocor)
4. Kurang = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC 3. Lantai (utuh/rata, tidak retak, tidak licin)
4. Penataan (ruang gerak leluasa)
5. Langit-langit (jarak antara langit-langit
dan lantai minimal 3m)
Baik : Jika memenuhi empat kriteria
Sedang: Jika memenuhi tiga kriteria
11
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

Kurang: Jika memenuhi dua kriteria

g. Kebersihan Kamar Mandi/WC : Sangat Bersih:

1. Sangat Bersih = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC 1. tidak ada debu,tidak ada coretan
2. tidak ada sarang laba-laba
2. Cukup Bersih =Jumlah …….. Kamar Mandi/WC 3. tidak ditemukan vektor
3. Kurang Bersih= Jumlah ……..Kamar Mandi/WC 4. tidak ada bekas bocor lama pada dinding
4. Tidak Bersih = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC dan langit-langit
5. tidak ada sampah (kecuali ditempat
sampah)
Cukup Bersih: Jika memenuhi 4 kriteria
Kurang Bersih: Jika memenuhi 3 kriteria
Tidak Bersih: Jika memenuhi 2 kriteria
h. Ventilasi: Baik: Jika luas ventilasi > 30% dari luas lantai
1. Baik = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC atau pakai eksos fan/ceilling fan dan berfungsi
Cukup Baik: jika luas lubang ventilasi <30%
2. Cukup Baik = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC dari luas lantai
3. Tidak Baik = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC Tidak Baik: jika tidak ada ventilasi atau ada
eksos fan/ceiling fan tetapi tidak berfungsi
i. Pencahayaan: Terang : Bisa membaca dengan jarak 30 cm
1. Terang = Jumlah ……..Kamar Mandi/WC dari buku
KurangTerang :Tidak dapat membaca buku
2. Kurang Terang = Jumlah…….. Kamar Mandi/WC dengan jarak 30 cm
j. Kerapihan: Sangat Rapih:
1. Sangat Rapih = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC 1. kloset bersih dan terawat
2. keran air berfungsi
2. Cukup Rapih =Jumlah …….. Kamar Mandi/WC 3. alat pembersih tersusun rapih
3. Kurang Rapih= Jumlah …….. Kamar Mandi/WC 4. saluran air kotor tertutup
4. Tidak Rapih = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC 5. tempat wudhu dipisah
Cukup Rapih: Jika memenuhi 4 kriteria
Kurang Rapih: Jika memenuhi 3 kriteria
Tidak Rapih: Jika memenuhi 2 kriteria atau
tidak memenuhi semua kriteria sama sekali.
k. Tempat Sampah:
1. Baik Sekali = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC Baik sekali: Ada, kondisi baik, dan tertutup
2. Baik = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC Baik: Ada, kondisi baik dan terbuka
3. Kurang = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC Kurang: Ada, kondisi tidak baik, rusak
4. Tidak Ada = Jumlah …….. Kamar Mandi/WC Tidak Ada: Tidak ada tempat sampah
l. Pemilahan Sampah : Ada: Disediakan tempat sampah terpilah
1. Ada Tidak Ada: Tidak ada tempat sampah
2. Tidak Ada terpilah
m. Jentik Nyamuk Catatan : Periksa bak mandi, ember, air WC,
1. Tidak Ada dll yang menjadi tempat
penampungan/tertampungnya air.
2. Ada Tidak Ada: Jika tidak ditemukan jentik
disemua tempat yang diperiksa
Ada: Jika ditemukan satu jentik di salah satu
tempat yang diperiksa
n. Bebas Vektor Indikator:
1. Baik Sekali 2. Baik 1. Lalat
3. Sedang 4. Kurang 2. Tikus
3. Kecoa
12
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut
8. Tempat Penampungan Sampah Sementara

a. Keberadaan Catatan:
1. Ada ……………. Kotak Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
nomor selanjutnya
2. Tidak Ada (observasi tentang tempat sampah
Sementara tidak dilanjutkan)
b. Kondisi: Baik Sekali:
1. Baik Sekali 2. Baik 1. Dibuat dari batu bata/drum
2. Tertutup
3. Rusak 4. Rusak Berat Baik: Dibuat dari batu bat/drum tetapi
terbuka
Rusak: Dibuat dari batu bata/drum dan rusak
atau seadanya
Rusak Berat: Rusak berat dan tidak berfungsi
c. Kebersihan: Bersih Sekali: Diangkat langsung setiap hari
1. Bersih Sekali Bersih: Diangkat ketempat pembuangan
2. Bersih sampah akhir di luar sekolah/madrasah setiap
3. Kotor 2 hari
4. Kotor Sekali Kotor: Diangkat ketempat pembuangan
sampah akhir di luar sekolah/madrasah setiap
3 hari
Kotor Sekali: Diangkat ke tempat
pembuangan sampah akhir di luar
sekolah/madrasah >3 hari atau tidak teratur
d. Kerapihan: Sangat Rapih:
1. Sangat Rapih 1. Sampah organik dan non organik dipisah
dan dibuat label
2. Cukup Rapih 2. Sampah dipisah dan dibawa ke tempat
3. Kurang Rapih pembuatan kompos
4. Tidak Rapih Cukup Rapih: Sampah organik dan non
organik dipisah dan tidak ada label
Kurang Rapih: Sampah organik dan non
organik tidak dipisah
Tidak Rapih: Sampah organik dan non
organik tidak dipisah dan berantakan

e. Pengelolaan sampah 1. Baik bila di buat kompos, daur ulang, dan

1. Baik Bank Sampah
2. Sedang apabila terdapat salah satu dari
13
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

2. Sedang ketiga unsur di atas
3. Tidak Baik apabila ketiga unsur tidak ada
3. Tidak

f. Bebas Vektor Indikator:

1. Baik Sekali 2. Baik 1. Lalat
3. Sedang 4. Kurang 2. Tikus
3. Kecoa
4. Kucing
5. Serangga
6. Belatung
Baik Sekali: Tidak ditemukan keberadaan 6
indikator tersebut.
Baik: Terlihat tanda-tanda keberadaan 1
indikator tersebut
Sedang: Ditemukan keberadaan 2-3 indikator
tersebut
Kurang: Ditemukan keberadaan 4-6 indikator
tersebut
9. Tempat Cuci Tangan

a. Jumlah Catatan:
1. Ada ……………. unit Jika tidak ada, langsung ke pertanyaan
nomor selanjutnya
2. Tidak Ada (observasi tentang tempat cuci
tangan tidak dilanjutkan)
b. Posisi
1. Terkumpul di Satu Tempat ………....
tempat
2. Tersebar di Beberapa ………….
Tempat Tempat
c. Rasio Tempat Cuci Tangan Baik Sekali: Jika rasio tempat cuci tangan
1. Baik Sekali 2. Baik dengan jumlah ruang 1:1
Baik: Jika rasio tempat cuci tangan dengan
3. Sedang 4. Kurang jumlah ruang 1:2
Sedang: Jika rasio tempat cuci tangan dengan
jumlah ruang 1:3
Kurang: Jika rasio tempat cuci tangan dengan
jumlah ruang 1:4
d Penggunaan Air Pada Tempat Cuci Tangan Baik Sekali: Dengan air mengalir
(menggunakan gayung atau kran)
1. Baik Sekali 2. Baik
Baik: Bervariasi, denga air mengalir dan
3. Sedang 4. Kurang tidak mengalir (lebih banyak menggunakan
air mengalir)
Sedang: Bervariasi, denga air mengalir dan
tidak mengalir (lebih banyak menggunakan
air tidak mengalir)
Kurang: Tidak dengan air mengalir (tidak
ada gayung, menggunakan satu wadah untuk
bersama)

14
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

e. Sabun (tidak harus sabun cair) Pada Tempat
Cuci Tangan Baik Sekali: Ada sabun di semua tempat cuci
1. Baik Sekali 2. Baik tangan
Baik: Ada sabun ≥50% dari jumlah tempat
3. Sedang 4. Kurang cuci tangan
Sedang: Ada sabun < 50% dari tempat cuci
tangan
Kurang: Tidak ada sabun di semua tempat
cuci tangan
f. Ketersediaan Air Sangat Memadai: Mencukupi seluruh
1. Sangat Memadai 2. Cukup Memadai keperluan sekolah/madrasah
Cukup Memadai: Hanya mencukupi sebagian
3. Kurang Memadai 4. Tidak Memadai besar keperluan sekolah/madrasah
Kurang Memadai: Hanya mencukupi
sebagian kecil keperluan sekolah/madrasah
Tidak Memadai: Sering tidak ada air,
digilir/pompa rusak atau menggunakan air
hujan.
g. Kebersihan Tempat Cuci Tangan Sangat Bersih: Tempat selalu dibersihkan
1. Sangat Bersih setiap hari tidak ada lumut/kotoran, air tdk
menggenang di wastafel, saluran air tidak
2. Cukup Bersih bocor, lantai tidak becek
3. Tidak Bersih Cukup Bersih: Memenuhi tidak ada
lumut/kotoran, air tdk menggenang di
wastafel, lantai tidak becek
Tidak Bersih: Tempat dibersihkan lebih dari
tiga kali seminggu ada lumut/kotoran, air
menggenang di wastafel, saluran air bocor,
lantai becek
h. Saluran Pembungan Air Limbah Baik Sekali: Bila dialirkan ke sumur resapan
yang tertutup
1. Baik Sekali 2. Baik Baik: Dialirkan ke saluran parit umum
3. Sedang 4. Kurang Sedang: Dialirkan ke kolam di lingkungan
sekolah atau di luar lingkungan sekolah
Kurang: Dialirkan dengan saluran air ke
sungai/badan air
i. Jarak Penampungan Air Bekas Pakai dengan
Sumber Air Bersih Baik : bila ≥ 10 m/pam
1. Baik Tidak baik : <10 m
2. Tidak Baik
j. Kualitas Air Secara Fisik : Baik:
1. air tidak berwarna
1. Baik
2. air tidak berbau
2. Tidak Baik 3. air tidak berasa
Tidak Baik: Bila salah satu syarat atau lebih
tidak terpenuhi

15
Kab/Kota Kecamatan

C. SARANA

No Item Yang Dinilai Indikator

1. Buku Teks Pengayaan Tentang Kesehatan
a. Ketersediaan media KIE (Komunikasi
Lengkap: Jika memiliki minimal 25 judul
Informasi dan Edukasi) kesehatan
Terdapat ………………………. Judul Cukup: Jika memiliki 10 - 25 judul
1. Lengkap Tidak lengkap: Jika memiliki kurang dari 10
2. Cukup judul
3. Tidak lengkap
b. Kerapihan Penempatan Sangat Rapih:
1. Buku tersusun dengan rapi di rak
1. Sangat Rapih 2. Buku dibuat kode dan label
3. Buku disusun perjenis dan kelompok’
2. Cukup Rapih 4. Ada register buku
3. Kurang Rapih Cukup Rapih:Jika memenuhi tiga kriteria
Kurang Rapih: Jika memenuhi dua kriteria
4. Tidak Rapih Tidak Rapih: Jika memenuhi satu kriteria
2. Alat Permainan :

a. Ketersediaan Alat Permainan:

1. Tidak Ada
2. Ada di kelas saja atau diluar kelas saja
3. Ada dikelas dan di luar kelas
b. Jenis Alat Permainan Edukatif (APE) di APE: untuk menstimulasi kemampuan
Dalam Kelas: motorik halus, motorik kasar,
1. Sangat Lengkap bicara/bahasa, sosialisasi/kemandirian
Sangat Lengkap: Jika terdapat lebih dari 5
2. Cukup Lengkap jenis permainan edukatif
3. Kurang Lengkap CukupLengkap: Jika terdapat 4jenis
4. Tidak Lengkap permainan edukatif
KurangLengkap: Jika terdapat 4 jenis
permainan edukatif
TidakLengkap: Jika terdapat kurang dari
4 jenis permainan edukatif
c. Keamanan Alat Permainan di Dalam Kelas : Aman: Semua kriteria dibawah ini
terpenuhi
 Tidak tajam
1. Aman
 tidak runcing,
2. Tidak Aman  tidak mudah patah
 tidak mudah pecah
 tidak berkarat
 tidak terbuat dari bahan yg berbahaya
Tidak Aman:Jika salah satu syarat atau
lebih, tidak dipenuhi

16
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

d. Luas Lahan TK Luas Lahan TK Minimal 300 m2(sesuai
1. Memenuhi Syarat NSPK Juknis Penyelenggaraan TK,
Kemendikbud 2013)
2. Tidak Memenuhi Syarat Memenuhi Syarat :
Apabila luas lahan ≥300 m2
Tidak Memenuhi Syarat :
Apabila luas lahan <300 m2
e. Luas Halaman Bermain di Luar Kelas Luas Halaman Bermain:
(Berolahraga/Upacara): Sangat Luas : Jika lebih dari 40% luas
1. Sangat Luas lahan sekolah
Cukup Luas : Jika 30- 40% luas lahan
2. Cukup Luas sekolah
3. Kurang Luas Kurang Luas : Jika 20-29% luas lahan
4. Tidak Luas sekolah
Tidak Luas : Jika kurang dari 20% luas
lahan sekolah
f. Ketersediaan Sarana Bermain di Luar Sangat Lengkap: Jika terdapat sarana
Kelas: untuk:
1. Sangat Lengkap 1. lari
2. Lompat
2. Cukup Lengkap 3. Berayun
3. Kurang Lengkap 4. Memanjat
4. Tidak Lengkap 5. Meniti
6. lempar/tolak
Cukup Lengkap: Jika terdapat 5 sarana
Kurang Lengkap: Jika terdapat 4 sarana
Tidak Lengkap: Jika terdapat 3 sarana
g. Keamanan Halaman sekolah: Aman:
1. Aman  Tanah ditanamirumput
 dilapisi bahan yang lunak
2. Tidak Aman
 pagar pembatas sekolah/ madrasah
Tidak Aman: Jika salah satu syarat atau
lebih tidak dipenuhi
h. Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) Baik :
 Ada SK Himbauan
 Ada Papan tulisan kawasaan tanpa
1. Baik
rokok
2. Tidak Baik  Tidak ditemui puntung rokok
Tidak Baik :
Jika salah satu syarat atau lebih tidak
dipenuhi
i. Penerapan Kawasan bebas kekerasan dan Ada :Jika:
perundungan  Ada SK Himbauan
1. Ada  Terpasangnya himbauan anti
kekerasan dan perundungan di
2. Tidak ada lingkungan sekolah
Tidak Baik :
Jika salah satu syarat atau lebih tidak
dipenuhi
j. Kerjasama dengan organisasi profesi, CSR/ Adanya kerjasama selain dari perusahaan
lembaga donor? rokok dan miras.
17
Kab/Kota Kecamatan

No Item Yang Dinilai Indikator

1. Baik Baik: Dibuktikan dengan surat perjanjian
2. Sedang Sedang: Surat perjanjian dalam proses
3. Kurang Kurang: Jika tidak ada
k. Sekolah menerapkan program mitigasi Ada: memenuhi kriteria:
bencana  Adanya titik kumpul/ assembly point
1. Ada  Terpasang rambu jalur evakuasi
2. Tidak Ada  Ada bukti kegiatan pelatihan
penyelamatan diri saat bencana
kepada warga sekolah
l. Sekolah menerapkan program pencegahan Ada: memenuhi kriteria:
kebakaran/ bahaya listrik  Instalasi listrik terpasang sesuai
1. Ada ketentuan
2. Tidak Ada (stop kontak, saklar lampu di setiap
ruangan, sekring, dan alat kelistrikan
lainnya terpasang baik)
 Tersedia alat pemadam kebakaran
m Sekolah menjamin warga sekolah menyebrang Ada: memenuhi kriteria:
. jalan dengan aman  Memiliki zebra cross/tempat
1. Ada penyebrangan
2. Tidak Ada  Ada petugas yang membantu warga
sekolah saat menyebrang
n. Pemanfaatan halaman atau lahan sekolah/ Baik sekali: jika> 10 tanaman dan diberi
madrasah untuk ditanami tanaman obat, label
sayuran, buah serta tanaman pengusir Baik: jika 8 – 10 jenis tanaman dan/ atau
nyamuk? tidak diberi label
1. Baik sekali 2. Baik Sedang: jika 5 – 7 jenis tanaman
3. Sedang 4. Kurang Kurang: jika < 5 jenis tanaman

Catatan Petugas:
Apabila Sekolah Mempunyai Kreatifitas atau Inovasi dalam pelaksanaan UKS antara lain:
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………….

Terima Kasih

18