Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT UMUM AT-TUROTS AL-ISLAMY

Klaci I, Margoluwih, Seyegan, Sleman, DIY


Telp. (0274) 6496677

FORMULIR HARIAN SURVEILANS INFEKSI RUMAH SAKIT AT TUROTS AL ISLAMY


Ruang :
Tgl

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14

Bulan :
Jumlah
Pasien

Tirah
Baring

Tahun :

Jumlah Pemakaian Alat


IVC

UC

ETT

Jenis Infeksi
CVC

Phlebitis

ISK

VAP

Keterangan
Dekubitus

15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Total

Catatan :
IVC : Intra Vena Catheter

ETT : Endo Tracheal Tube

UC : Urine Catheter

CVC : Central Vena Catheter