PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN UPT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA
Jln. Khairil Anwar No.11 Telp. 061-8960241 Fax. (061) 8960093 E-mail :
rsud.tanjungpura@yahoo.co.id

FORM
EVALUASI PRAKTIK KLINIK DOKTER BERKESINAMBUNGAN
(ON GOING PROFESIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE)
UPT RSUD Tanjung Pura
Nama dokter :
Tanggal penilaian :

No Trigger / Parameter Nilai Angka Keterangan

A. ASUHAN PASIEN

1 Audit kepatuhan terhadap Panduan Praktik Klinik / Cinical Pathways

2 Kelengkapanpengisian permintaan transfusi darah

3 Kepatuhan terhadap Formularium / FORNAS

4 Kepatuhan terhadap pemeriksaan penunjang

5 Average LOS

6 Mortality rate

7 Pemanfaatan praktisi terhadap konsutasi spesialis

B. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA / KOMUNIKASI

1 Kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan dokter (Ranap-

Ralan)

2 Feedback atasan dan tim kerja

C. PRAKTIK BERBASIS SISTEM

1 Kelengkapan Informed Consent tindakan medik

2 Kelengkapan resume medic

D. PRACTICE-BASED LEARNING IMPROVEMENT

1 Penulisan terapi yang tepat dan jelas

2 Kepatuhan terhadap IPSG : hand hygiene

 PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT
DINAS KESEHATAN UPT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TANJUNG PURA
Jln. Khairil Anwar No.11 Telp. 061-8960241 Fax. (061) 8960093 E-mail :
rsud.tanjungpura@yahoo.co.id

Nilai Angka Keterangan

No Trigger / Parameter

E. PENGETAHUAN MEDIS / KLINIS

1 Angka kredit (SKP), CME

2 Pelatihan/WS bidang pelayanan RS (Keselamatan pasien, BLS, K3,

PPI)

F. PROFESIONALISME

1 Feedback pasien berkaitan dengan profesionalisme

2 Kerapihan sesuai performance standar (jas dokter, sepatu dll)

G JUMLAH = A + B + C + D + E + F

Tanjung Pura,

Ketua Sub Komite Etik-profesi Dokter yang dievaluasi

----------------------------------------------------- -----------------------------------------------------
Mengetahui

Direktur Ketua Komite Medik

UPT RSUD Tanjung pura

(dr Immanuel Pinem, MKM …………………………………………….

NIP:19761012 200908 1 001