III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah mengikuti pendidikan dan pelatihan Yogyakarta, Januari 2017
2. Surat pernyataan telah melakukan keg pelayanan radiologi
3. Surat pernyataan telah melakukan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang Siham Reifqie F, S.ST
NIP. 19681125 199103 2 010

IV CATATAN PEJABAT PENGUSUL

1 Direktur,
2
3
dr. Joko Santoso, M.Kes
NIP.19601126 199110 1 001

V CATATAN ANGGOTA TIM PENILAI :

1 Tim Penilai 1
2
3

Tim Penilai 2

VI CATATAN KETUA TIM PENILAI

1 Ketua Tim Penilai
2
3
uari 2017

F, S.ST
9103 2 010

r,

o, M.Kes
9110 1 001
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Unit kerja

Menyatakan bahwa :
Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang / TMT
Jabatan
Unit kerja

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
Keterangan/
Buktifisik
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rini Hidayati, MSc.Sp.Rad
NIP : 19760108 200501 2 015
Pangkat/Golongan ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : RS Paru Respira Yogyakarta

Menyatakan bahwa :
Nama : Siham Reifqie F, S.ST
NIP : 19681125 199103 2 010
Pangkat/golongan ruang / TMT : Pembina /IV a
Jabatan : Radiografer Madya
Unit kerja : RS Paru Respira Yogyakarta

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No Uraian Kegiatan Tanggal Volume
Hasil Kredit
Kegiatan
1 Membuat SPO pemeriksaan usg hepar lembar 1 2
2 Membuat SPO pemeriksaan usg kandung empedu lembar 1 2
3 Membuat SPO pemeriksaan usg pankreas lembar 1 2
4 Membuat SPO pemeriksaan usg limpha lembar 1 2
5 Membuat SPO pemeriksaan usg ginjal lembar 1 2
6 Membuat SPO pemeriksaan usg skrotum/testis lembar 1 2
7 Membuat SPO pemeriksaan usg mammae lembar 1 2
8 Membuat SPO pemeriksaan usg muskuloskeletal lembar 1 2
9 Membuat SPO pemeriksaan usg prostat lembar 1 2
10 Membuat SPO pemeriksaan usg thorax lembar 1 2
11 Membuat SPO pemeriksaan usg tiroid lembar 1 2
12 Membuat SPO pemeriksaan usg vesika urinaria lembar 1 2
Angka Bukti fisik
Kredit
2 SPO
2 SPO
2 SPO
2 SPO
2 SPO
2 SPO
2 SPO
2 SPO
2 SPO
2 SPO
2 SPO
2 SPO

Jumlah 12 24 24

Yogyakarta, Desember 2018

Kepala Insalasi Radiologi

dr. Rini Hidayati, MSc.Sp.Rad

NIP.19760108 200501 2 015
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI KEGIATAN PENUNJANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rini Hidayati, MSc.Sp.Rad
NIP : 19760108 200501 2 015
Pangkat/Golongan ruang : Pembina / IV a
Jabatan : Dokter Madya
Unit kerja : RS Paru Respira Yogyakarta

Menyatakan bahwa :
Nama : Siham Reifqie F, S.ST
NIP : 19681125 199103 2 010
Pangkat/golongan ruang / TMT : Pembina I/IV a
Jabatan : Radiografer Madya
Unit kerja : RS Paru Respira Yogyakarta

Telah mengikuti Kegiatan Penunjang Profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Angka Bukti fisik
Kredit
Kegiatan Kredit
1 Workshop Radiologi 24/9/2017 sertifikat 1 1 1 Sertifikat
2 Workshop Radiologi 22/10/2017 sertifikat 1 1 1 Sertifikat
3 Workshop Radiologi 12/11/2017 sertifikat 1 1 1 Sertifikat
4 Workshop Radiologi sertifikat 1 1 1 Sertifikat
5 Workshop Radiologi sertifikat 1 1 1 Sertifikat
6 Workshop Radiologi sertifikat 1 1 1 Sertifikat
7 Workshop Radiologi sertifikat 1 1 1 Sertifikat
8 Workshop Radiologi sertifikat 1 1 1 Sertifikat
9 Tim Penilai mitra bestari RS No.188/1794 SK.Direktur 3 0.5 1.5 SK
10 Pokja Hak Pasien dan Keluarga RS 6/9/2017 SK.Direktur 3 0.5 1.5 SK
11 Tim TB Rumah Sakit 2/6/2016 SK.Direktur 3 0.5 1.5 SK
12 Tim wilayah bebas korupsi RS 6/9/2017 SK.Direktur 3 0.5 1.5 SK
13 Satuan Internal Rumah Sakit 8/3/2016 SK.Direktur 3 0.5 1.5 SK
14 Petugas Proteksi Radiasi RS 16/5/2017 SK.Direktur 3 0.5 1.5 SK
15 Anggota aktif Profesi Radiografer KTA 3 0.7 2.1 KTA

19.1

Yogyakarta, Desember 2018

dr. Rini Hidayati, MSc.Sp.Rad
NIP.19760108 200501 2 015
 SURAT PERNYATAAN
TELAH MENGIKUTI KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Rini Hidayati, MSc.Sp.Rad
NIP : 19760108 200501 2 015
Pangkat/Golongan ruang : Penata Tk.I/ III d
Jabatan : Dokter Muda
Unit kerja : RS Paru Respira Yogyakarta

Menyatakan bahwa :
Nama : Siham Reifqie F, S.ST
NIP : 19681125 199103 2 010
Pangkat/golongan ruang / TMT : Penata Muda Tk.I/IIId
Jabatan : Radiografer Muda
Unit kerja : RS Paru Respira Yogyakarta

Telah mengikuti pendidikan dan pelatihan sebagai berikut :

Satuan Jumlah Angka Jumlah

No Uraian Kegiatan Tanggal Volume Angka
Hasil Kredit
Kegiatan Kredit
1 Mengikuti bakti sosial/donor darah Sertifikat 1 1 1
2 Memberi penyuluhan pasien TB/ home visit Surat tugas 9 1 9
3
4
5
6

Yogyakarta, Januari 2017

dr. Rini Hidayati, MSc.Sp.Rad

NIP.19760108 200501 2 015
 Keterangan/
Bukti fisik

Sertifikat
Surat tugas

karta, Januari 2017

ni Hidayati, MSc.Sp.Rad
9760108 200501 2 015