F'

1 I

.t
Perihal: Permoh6nan Surat Ijin Kerja Radiografer (SIKR) a,l

.el

q!l
.t
Kepada Yth,

Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Denpasar

Di
Denpasar

Dengan horma!

Yang bertandatangandi bawah ini,

Nama LengkaP

Alamat tempat tinggal

Telepon
Tempat Tanggal Lahir

Jenis Kelamin

Tahun Lulusan

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Radiografer
(sebut
pada ..
n*u ,u.una pelayanan kesehatannya, alamat" kabupaten/kota) sesuai dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 8l Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan
Radiografer.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Foto kopi KTP yang masih berlaku.

2. Foto kopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir'
3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi'
pendiditan
4. Foto kopi ijasah Radiografer yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara
Radiografer.
5. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP'
6. Pas foto berwama terbaru ukuran 4x6 sebanyak 4 lembar dengan latar merah'
7. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau menyatakan masih
bekerja pada sarana bersangkutan (khusus PNS)'

Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih

Yang memohon
I Materai i

i,----------:---.1
np.sooo I

(........ .'......)