054/REV02/ICU/2019

Tempelkan Stiker Identitas pasien

disini

Ruang Perawatan :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN ICU Dokter yang Merawat :
Pengkajian ini harus diisi maximal 30 mnt setelah pasien masuk ruangan
Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien dan lingkari salah satu pada kolom pilihan
Tanggal Pengkajian : __________ Jam : ____________
Pengkajian diambil dari : Pasien Orang Lain, Nama : __________ Hubungan dengan pasien : _______
Hasil Pemeriksaan yang dibawa oleh keluarga : Laboratorium Radiologi Diagnostik Lain Tidak Ada
Cara Masuk IGD Poliklinik : ________________ Lainnya, Sebutkan :______________
Tiba di Ruang rawat dengan cara Jalan Kaki Kursi Roda Brankar
RIWAYAT KESEHATAN
1. Diagnosa medis :
2. keluhan Utama :
3. Riwayat Kesehatan Sekarang :

4. Riwayat kesehan yang lalu

a. Dirawat : Tidak
5. Riwayat kehamilan
Ketergantungan
4. Riwayat Alergi
Transfusi Darah
Reaksi yang Timbul
1. Kesadaran Kuantitatif
2. Kesadaran Kualitatif
3. Tanda Vital
Ya, Alasannya : _______ b. Operasi/Tindakan : Tidak Ya, Alasannya : ______
: G ______P ______A _____ HPHT ______________ Haid : Teratur/Tdk Teratur*
Obat – obatan Rokok:
Ya, Sebutkan Lainnya : _______ Tidak Ketergantungan
Tidak _________________________________________________
Ya, Waktu terakhir :
Tidak ____________________________________________
Tidak Ada, Sebutkan : _______________________________________________
PEMERIKSAAN FISIK
: Skala Koma Glasgow : ________ E _________M _________ V___________
Compos Mentis Somnolen Sopor Koma

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN ICU

Tekanan Darah : __________mmHg Frekuensi Napas : _________x/mnt SpO2 : ______% BB :_____Kg
Frekuensi Nadi : __________x/mnt Suhu :___________oC Tinggi Badan : _______ cm
4. Skrining Nyeri : Tidak Ya, (Lanjutkan pengisian formulir Assesmen Nyeri)
5. Kepala Normal Tidak Normal, Jelaskan : ________________________________________________________
a. Mata Normal Sekret Konjungtiva anemis Sclera Ikteric
b. Hidung Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________________________________
c. Telinga Normal Tidak Normal, Jelaskan : _______________________________________________________
d. Mulut Bersih Kotor Berbau Stomatitis Luka Nyeri Menelan
6. Leher Normal Kaku Kuduk Distensi Vena Jugularis Pembesaran Kelenjar Tiroid
7. Dada / Thorax
a. Payudara Puting Tenggelam Ada benjolan Normal
b. Respirasi
Pola pernapasan Normal Bradipneu Dyspneu Orthopneu
Bunyi Nafas Vesiculer Ronchi/Rales Stridor Whezzing
Retraksi Dada Ya Tidak Batuk
c. Jantung Normal Aritmia Takikardi Bradikardi
Bunyi Jantung S1 S2 Murni Reguler Murmur Gallop
8. Punggung : Bentuk Tulang Belakang Lurus Lordosis Kifosis Skoliosis
9. Abdomen Normal Ascites Kembung Defans Muscular
a. Turgor Baik Buruk b. Bising Usus Normal Tidak Normal
10. Genitalia Normal Tidak Normal, Jelaskan : ________________________________________________
Anus Hemoroid Perdarahan Lesi
11. Ekstremitas
Bentuk Simetris Asimetris Persendian Kontraktur Pembengkakan
Kulit Normal Cianosis Ikterik Lesi/Luka, Kondisi : _____________ Pucat
Sirkulasi Hangat Dingin Berkeringat CRT: _______detik Edema, Grade :_______
Kekuatan Motorik Kanan Kiri
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5
PENGKAJIAN FUNGSI
1. Sensorik Penciuman Normal Tidak Normal
Pendengaran Normal Tidak Normal, Jelaskan
2. Kognitif Pelupa Orientasi Penuh Bingung Tidak dapat dimengerti
3. Motorik
Aktifitas sehari-hari Mandiri Bantuan Minimal Bantuan Sebagian Ketergantungan Total
PENGKAJIAN RISIKO JATUH DAN KEAMANAN
1. Risiko Jatuh (Morse Fall Scale) : Skor : ________ Risiko rendah Risiko sedang Risiko Tinggi
2. Risiko Jatuh ( Humty Dumty) : Skor : ________ Risiko rendah Risiko sedang Risiko Tinggi
PENGKAJIAN RESTRAIN
Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Kondisi saat ini yang merupakan risiko tinggi terpasang restrain
Jika terdapat alasan penggunaan restrain lihat pada form pengkajian khusus restrain
 NUTRISI (MAL NUTRITION SCREENING TOOLS ( MST))
1. Apakah Pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak di inginkan/direncanakan dalam 6 bulan terakhir Skor
· Tidak Ada 0
· Tidak yakin (ada tanda : baju menjadi longgar) 2
· Ya, ada penurunan sebanyak :
§ 1-5 Kg 1
§ 6-10Kg 2
§ 11-15Kg 3
§ >15Kg 4
Tidak tahu berapa Kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak nafsu makan/ kesulitan menerima makanan?
· Tidak 0
· Ya 1
Total Skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus Ya Tidak
Kondisi Pasien dengan penurunan imunitas, penyakit metabolik, CKD, DM, Kanker, TBC, Hepatitis, Sirosis Hepatis, lain-lain (
khusus : berdasarkan pertimbangan dokter ……………………..…………………)
Bila skor ≥ 2 dan atau dengan kondisi khusus, konsul ke ahli gizi
Sudah di baca dan diketahui oleh ahli gizi Ya Tidak
NUTRISI (STRONG-Kids)
1. Parameter Skor
Apakah pasien tampak kurus
· Tidak 0
· Ya 1
2. Apakah terdapat penurunan berat badan selam 1 bulan terakhir?
Untuk bayi > 1 th : BB naik selama 3 bulan
· Tidak 0
· Ya 1
3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ?
Diare ≥ 5 kali/hari dan muntah > 3 kali/hari dalam 1 minggu terakhir
Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir
· Tidak 0
· Ya 1
4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko malnutrisi?

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN ICU

Sebagai berikut : diare kronik (> 2 mg), peny. Jantung bawaan, HIV, Kanker, peny. Hati kronik, TB paru, CKD, luka bakar
luas, kelainan anatomi, trauma, kelainan metabolik, RM, keterlambatan perkembangan,, pre op/post op mayor, terpasang
stoma dll ( berdasarkan pertimbangan dokter …..)
· Tidak 0
· Ya 2
TOTAL SKOR
Interpretasi Skor : 0 Resiko Rendah Malnutrisi 1-3 Resiko sedang 4-5 resiko berat Malnutrisi
Malnutrisis
Ya
Sudah dibaca Ahli Gizi, diberitahukan ke dokter : Tidak
KEBUTUHAN KOMUNIKASI
Bicara : Normal Tidak Normal, Jelaskan__________________________________________________________________
Bahasa sehari-hari Indonesia Lainnya, Jelaskan : ________________________________________________________
Perlu penterjemah Tidak Ya, Jelaskan : ____________________________________________________________
Hambatan Bahasa Tidak Ya, Jelaskan : ____________________________________________________________
POLA AKTIFITAS SEHARI – HARI
1. Pola Istirahat dan Tidur Normal Tidur sering Terbangun
2. Makan dan Minum
a. Makan : _____x/hari Jenis : ____________ Pantangan : ______________ Diet khusus : Ya Tidak
b. Minum : _______________________ml/hari Jenis : __________________________
3. Eliminasi Frekuensi BAB : ___ x/hari Konsistensi : ______ Warna : _____ Frekuensi BAK : _____ x/hari Warna : ________
4. Kebersihan Diri Mandi : ___________x/hari Sikat Gigi : ___________x/hari Keramas : ________x/minggu
5. Olah Raga Ya Tidak
DATA PSIKOSOSIAL, SPIRITUAL, KULTURAL DAN EKONOMI
1. Respon Emosi
Takut Marah Sedih Menangis Senang Cemas Tenang
Rendah Diri Mudah Tersinggung
2. Pekerjaan : ____________ Tinggal Bersama : Suami / Istri Orangtua Anak Saudara Keluarga Orang Lain
3. Agama : _____________ Membutuhkan Kehadiran Pemuka Agama / Teman : Ya Tidak
4. Apakah pasien mempunyai budaya tertentu ? Tidak Ya, Jelaskan :
KEBUTUHAN EDUKASI DAN DISCHARGE PLANNING
1. Apa yang inin keluarga ketahui tentang penyakit pasien : ___________________________________________________________
2. Informasi apa yang ingin keluarga ketahui/yang diperlukan : _________________________________________________________

3. Siapa dari keluarga yang akan terlibat dalam perawatan selanjutnya :

4. Usia Lanjut (60 tahun / lebih) Ya Tidak 5. Hambatan Mobilisasi Ya Tidak
6. Membutuhkan pelayanan medis dan perawatan berkelanjutan Ya Tidak
7. Tergantung orang lain dalam aktifitas harian Ya Tidak
MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri Jalan Nafas / Pertukaran Gas Pola Tidur Eliminasi
Keselamatan pasien / rIsiko jatuh Perfusi jaringan Cemas Suhu Tubuh
Ketidak seimbangan Nutrisi Mobilitas / Aktivitas Integritas kulit
Diagnosa lainnya : Perawat Yang mengkaji

Nama dan tanda tangan

 Tempelkan Stiker Identita pasien disini

INFORMED CONSENT TINDAKAN Ruang Perawatan :

KEDOKTERAN Dokter yang Merawat:

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama Tanggal lahir

laki-laki/perempuan*, alamat

dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan

pada Tanggal Terhadap saya/ saya*bernama

Tanggal lahir laki-laki/perempuan*, alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

INFORMED CONSENT TINDAKAN KEDOKTERAN

Tasikmalaya ,Tanggal _________________ Pukul ______
Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan
Nama Jelas

Tanda Tangan

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama Tanggal lahir

laki-laki/perempuan*, alamat

dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan

terhadap saya/ saya*bernama tanggal lahir

laki-laki/perempuan*, alamat

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.

Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah
ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Tasikmalaya ,Tanggal _________________ Pukul ______

Dokter Saksi RS Saksi Pasien Yang Menyatakan
Nama Jelas

Tanda Tangan
 Tempelkan Stiker Identita pasien disini

PENOLAKAN DIRUJUK

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN DIRUJUK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah mendapat penjelasana dari dokter tentang
keadaan penyakit pasien yang mengharuskan di rujuk ke sarana pelayanan kesehatan lain untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut, terhadap *DIRI SAYA SENDIRI / ISTRI / SUAMI / AYAH / IBU /
ANAK SAYA.

Nama :

:
Tanggal lahir
:
Jenis Kelamin

PENOLAKAN DIRUJUK
:
Alamat
:
No Rekam Medis

Menolak di rujuk dengan alasan :

Dan segala sesuatu yang menjadi resiko atas penolakan ini menjadi tanggung jawab saya sendiri /
keluarga serta tidak akan menuntut apapun terhadap pihak rumah sakit

Demikian pernyataan /persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Tasikmalaya ,Tanggal _________________ Pukul ______

Dokter Yang Membuat Pernyataan

Nama Jelas

Tanda Tangan

Saksi Pihak RS.TMC Saksi Pihak Keluarga

Nama Jelas

Tanda Tangan
 _O 03 Revisi 01

Tempelkan Stiker Identita pasien disini

Ruang Perawatan dan Kelas

KELENGKAPAN PERSIAPAN PRE OPERASI

CATATAN KELENGKAPAN PERSIAPAN PRE OPERASI

KONTROL PERSIAPAN OPERASI

Surat ijin Bedah Darah, Gol, ________Jml : ____________

Surat Ijin Pembiusan Cross

Cukur Daerah Operasi Suhu / Nadi : _______________________

Kompres Daerah Operasi Tensi :_____________________________

Timbang Berat Badan Premedikasi

Ukur Tinggi Badan Foto Thorax
Puasa Sejak Jam : ______________ Foto (Lain)

Lavement Tinggi / Rendah EKG

KELENGKAPAN PERSIAPAN PRE OPERASI

Cat Kuku / Cutex HB Terakhir Tgl : ____________________

Kateter No. / Macam HBSag : Positif / Negatif

Gigi Palsu

Perhiasan / make Up

Cairan Infus yang di Pasang / Obat High Alert :

Yang Dibawa Ke Kamar Operasi

RM Lengkap Foto : ______________________ Lembar

EKG USG

Scanning

Tasikmalaya ,Tanggal _________________ Pukul ______

Perawat Ruangan Perawat Anestesi Perawat Bedah

Nama Jelas

Tanda Tangan