062/REV01/RM/2019

Tempelkan identitas pasien

disini

Ruang Perawatan :
ASESMEN AWAL DAN ULANG
PASIEN TERMINAL DAN KELUARGA Dokter Yang Merawat :

Asesmen Awal / Ulang Tanggal : Pukul :

1. Gejala Seperti Mau Muntah dan Kesulitan Bernafas
1.1 Kegawatan Pernafasan :
Dyspnoe Nafas cepat dan dangkal Ada sekret Nafas Lambat T.A.K
Nafas Tak teratur Nafas melalui mulut SpO2 < normal Mukosa oral kering
1.2. Kehilangan Tinus otot :
Mual Penurunan Pergerakan tubuh Inkontinensia alvi Inkontinensia Urine
Sulit menelan Distensi Abdomen Sulit Berbicara T.A.K
1.3. Nyeri :
Tidak Ya :
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
Nadi lambat dan lemah Kulit dingin dan berkeringat Bercak dan sianosis pada ektremitas T. A. K
Gelisah Tekanan Darah menurun Lemas
2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :
Pindah posisi Melakukan aktivitas fisik
3. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien :
Masalah keperawatan *

ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGA

Mual Pola Nafas tidak efektif Perubahan persepsi sensori Konstipasi
Nyeri akut Defisit perawatan diri Bersihan jalan nafas tidak efektif Nyeri Kronis
4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :
Apakah perlu pelayanan spiritual ? Ya, Oleh Tidak
5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan :
Perlu didoakan Tidak Ya Perlu bimbingan rohani Tidak Ya Perlu pendampingan rohani Tidak Y
6. Status psikososial dan keluarga :
6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? Tidak
Ya, siapa Hubungan dengan pasien sebagai :
Dimana : No. Telpon/HP :
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
Tetap dirawat di RS
Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? Ya Tidak
Apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ? Ya, Oleh Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
Menyangkal Takut Marah Rasa bersalah Sedih / menangis Berdayaan
Masalah keperawatan * Anxietas Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
Marah Letih/lelah Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien
Gangguan tidur Rasa bersalah Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan
Penurunan Konsentrasi Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Keluarga kurang berpartisipasi membuat keputusan dalam perawatan pasien
Masalah keperawatan * Koping individu tidak efektif Distress Spiritual
*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan
7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain
Pasien perlu didampingin keluarga Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung

8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :

Tidak Autopsi Donasi Organ : ____________________
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi
Marah Rasa bersalah Gangguan tidur Penurunan konsentrasi
Depresi Letih/lelah Sedih/menangis Perubahan kebiasaan pola komunikasi
Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan
Masalah keperawatan * Koping individu tidak efektif Distress Spiritual

Tasikmalaya, Pukul :
Dokter Perawat Pasien/Keluarga
Nama Jelas

Tanda Tangan
Tanda Tangan