030/REV01/RM/2019

tempelkan stiker identitas

pasien disini

ASSESMEN NYERI
ASSESMEN AWAL
Provokes (Penyebab/ Faktor Pencetus) : Diam/Mobilisasi/Ditekan/Tiduran/Berdiri/Berjalan lainnya* ....................
(yang membuat nyeri reda) obat, pijatan, rasa dingin/panas, berubah posisi, bergerak, istirahat, lainnya*……
Diagnosis Medis................................
Quality (Kualitas) : Tajam/Tumpul/Rasa terbakar/Berat/Kram/Melilit/Tertusuk/Berdenyut lainnya* .............
Radiation (Penyebaran nyeri) : Menyebar / Menetap*, lokasi ……………
Severity (Intensitas/ derajat nyeri : Metode: VAS / WONG BAKER / NIPS / CPOT* Derajat Nyeri……. SKOR :
Time (Waktu) : Menetap / Hilang timbul/Tiba-tiba/Bertahap/Malam hari/Siang hari*, Sejak kapan:.........................
Tanggal dan jam Tanda Tangan
Perawat Dokter
Nama Pemeriksa

Terapi Awal

ASSESMEN ULANG
Waktu
Tgl/jam
Metode
Skor
Terapi
Nama
Pemeriksa
TTD
Unit Kerja
Terapi: NF / PO / IV / IM /SUPP
METODE PENILAIAN INTENSITAS / DERAJAT NYERI
VISUAL ANALOGUE PAIN SCALE WONG BAKER SCALE

ASSESMEN NYERI
Tidak Nyeri Nyeri Hebat
KETERANGAN KETERANGAN
Pasien usia > 1 th yang dapat menggambarkan nyeri Pasien Usia > 1 th yang tidak dapat menggambarkan nyeri dengan angka
Nyeri Ringan : 1-3 Nyeri Ringan : 1-3
Nyeri Sedang : 4-6 Nyeri Sedang : 4-6
Nyeri Berat : 7-10 Nyeri Berat : 7-10

NIPS (Neonatal and Infant Pain Scale) CPOT (Critical Care Pain Observation Tool)
Variabel Deskripsi SKOR Variabel Deskripsi SKOR
Wajah tenang, expresi netral, otot rileks 0 Tidak ada ketegangan otot , Relaks, netral 0
Ekspresi
Wajah Otot wajah tegang,alis berkerut (ekspresi wajah Alis mengernyit, mengerutkan kening,
1 Ekspresi Wajah 1
negatif), meringis menyeringai, tegang
Tenang, tidak menangis 0 Meringis, menutup mata, menggigit selang ETT 2
Merengek lebih intermiten 1 Tidak ada gerakan abnormal 0
Tangisan Menangis kencang (keras), melengking terus
Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri,
menerus Cat: menangis tanpa suara diberi skor 2 1
mencari perhatian melalui gerakan
bila bayi diintubasi Gerakan Tubuh
Mencabut ETT, gelisah, mencoba untuk duduk,
Bernapas biasa,rileks 0 tidak mengikuti perintah, mengamuk, mencoba 2
Pola Napas keluar tempat tidur
Tarikan irreguler,lebih cepat dibandingkan
1 Tidak ada ketegangan otot, relaks 0
biasa,menahan napas,tersedak
Tidak ada kekakuan otot,gerakan tungkai
0 Ketegangan otot Tegang, kaku 1
Tungkai biasa,rileks
Tungkai kaku (ekstensi,fleksi) 1 Sangat tegang, kaku 2
Alarm tidak berbunyi, pasien kooperatif terhadap
Tenang tidur lelap atau bangun 0 0
kerja ventilator
Tingkat Kesesuaian dg
Kesadaran ventilator (pasien Alarm berbunyi tapi berhenti secara spontan,
Sadar atau gelisah 1 yg terintubasi) 1
alarm aktif tapi mati sendiri
KETERANGAN : Alarm sering berbunyi, alarm selalu aktif 2
Pada usia < 1 thn (sadar/tidak sadar) Berbicara dalam nada normal, tidak ada suara 0
Nyeri Ringan : 1-3 Vokalisasi (pasien Mendesah, mengerang 1
yg ekstubasi)
Nyeri Sedang : 4-5 Menangis, berteriak 2
Nyeri Berat : 6-7 METODE INI DIGUNAKAN PADA PASIEN KONDISI
KETERANGAN :
TIDAK SADAR (> 1 Tahun)
Nyeri Ringan : 1-2 Nyeri Berat : 4-6
Nyeri Sedang : 3-4 Nyeri Sangat Berat : 7-8
*Lingkari yang sesuai