DAFTAR : Penerimaan Honor Tim Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 (Refocussing), Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat, Tahun

Anggaran 2021
Pada bulan : Maret 2021
a/n.

GOL/ JUMLAH HONOR/ JUMLAH POTONGAN JUMLAH

NO. NAMA JABATAN RUANG Keg Bulan HONOR PPH 21 DI TERIMA TANDA TANGAN
(Rp. ) (Rp. ) (Rp. ) (Rp. )

1 Vaksinator IV 1 500,000 500,000 75,000 425,000 1. ____________

2 Vaksinator III 1 500,000 500,000 25,000 475,000 2._____________

3 Vaksinator II 1 500,000 500,000 0 500,000 3. ____________

4 4._____________

5 5. ____________

6 6._____________

7 7. ____________

8 8._____________

9 9. ____________

10 10._____________

11 11. ____________

12 12._____________

J U M LA H 1,500,000 100,000 1,400,000 (Satu Juta Lima Ratus Ribu

Rupiah)

Gerung, 2021
MENGETAHUI/MENYETUJUI : LUNAS DIBAYAR :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran An. Yang Menerima Uang,

= drg. Ni Made Ambaryati, M. Kes. = = Nurul Hikmawati, SE. = = =

NIP. 19611230 198701 2 001 NIP. 19770723 201001 2 003 NIP. 19760915 200312 1 007
 Sub Unit :
No. Rekening :
Dibukukan Tgl :
Nomor Buku :

KWITANSI

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat

Uang Sebanyak : ========= ========

Untuk Pembayaran : Honor Tim Pelaksanaan Vaksinasi Covid 19 (Refocussing) di Kabupaten Lombok Barat,
Tahun Anggaran 2021
Pada Bulan : Maret 2021
An.
Sumber Dana DAU

Terbilang : Rp.
Gerung, 2017

Gerung, 2021
Mengetahui/menyetujui Lunas dibayar An. Yang Menerima Uang,
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat

= drg. Ni Made Ambaryati, M. Kes. = = Nurul Hikmawati, S.E. = = =

NIP. 19611230 198701 1 001 NIP. 19770723 201001 2 003 NIP.
 KOP PUSKESMAS

Gerung, 2021

Nomor : 443.2/ /P3PL/III/2021

Lampiran :
Hal : Pemindahbukuan

Kepada :
Yth. Pemimpin PT NTB Syariah Gerung
di -
Gerung

Dengan ini kami mohon bantuan Saudara untuk memindahbukukan uang kami untuk di transferkan :

Dari Nomor Rekening : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat

Nomor Rekening Bank :
Atas Nama : Bendahara Pengeluaran
Pada Tanggal : 2021
Kepada Nama-nama Pegawai dibawah ini sebagai berikut :

Nama Bank Uraian Nilai Nilai Yang Nilai Yang

No. Nama Penerima No. Rekening Jenis Belanja Nilai Pajak
Persepsi Kegiatan Pembebanan diterima ditransfer

Honor Tim Pelaksanaan Vaksinasi

1 DAU - - - -
Covid 19 (Refocussing)

10

11

12

TOTAL - - -

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

= drg. Ni Made Ambaryati, M. Kes. = = Nurul Hikmawati, S.E. =

NIP. 19611230 198701 2 001 NIP. 19770723 201001 2 003
500,000 75,000 425,000 500,000 75,000 425,000 1,000,000

Bq. Zuhro Yulia Sekretaris III 125,000 6,250

#REF!
Hermina Komala Anggota III 100,000 5,000
Zulhadi Saputr Anggota II 100,000 5,000
118,750

95,000
95,000
Kelengkapan SPJ Perjalanan Dinas
1. SK Tim Vaksinator
2. Daftar Penerimaan (Kolektif 1 bulan)
3. Kwitansi Penerimaan (Kolektif)
4. Pemindahbukuan

Semua dalam rangkap 3