Tata Naskah RS An-Nisa

PEDOMAN
TATA NASKAH RUMAH SAKIT AN-NISA
RUMAH SAKIT AN-NISA

Jl. Gatot Subroto KM. 3, No. 96
Cibodas, Tangerang
2018
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AN-NISA
NOMOR : 007/PER/DIR/VIII/2018
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH SAKIT AN-NISA
DIREKTUR RUMAH SAKIT AN-NISA
Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

sistem administrasi perkantoran sesuai dengan perkembangan
Rumah Sakit AN-NISA, perlu mengatur Tata Naskah di lingkungan
Rumah Sakit AN-NISA.
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a diatas, perlu
ditetapkan Tata Naskah di lingkungan Rumah Sakit AN-NISA
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit AN-NISA
Mengingat : 1. Undang-undang RI No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang RI No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
PY
3. SK Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.03.05/I/1310/2011 Tentang
Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Type C
4. Surat Keputusan Pengangkatan Direktur Nomor : 025/KEP/SK-
PK/PT.AU/VI/2010
O
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
C
Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AN-NISA TANGERANG

TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI LINGKUNGAN RUMAH
SAKIT AN-NISA;
Kedua : Pedoman Umum Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit AN-NISA
digunakan sebagai acuan dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah
Sakit AN-NISA;
Ketiga : Peraturan Direktur ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, pada Peraturan
Direktur tahun 2017 dinyatakan sudah tidak berlaku lagi. dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Peraturan Direktur ini
maka akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapakan di : Tangerang
Pada tanggal : 07 Agustus 2018
RUMAH SAKIT AN-NISA
dr. Ediansyah, MARS.MM

Direktur
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN ......................................................................... 3

A. LATAR BELAKANG ............................................................................... 3
B. MAKSUD DAN TUJUAN......................................................................... 3
C. SASARAN ................................................................................................ 4
D. ASAS ..................................................................................................... 4
E. RUANG LINGKUP ................................................................................... 4
F. PENGERTIAN UMUM .............................................................................. 4
BAB II JENIS NASKAH ......................................................................... 6
A. TATA NASKAH REGULASI ................................................................... 6
B. TATA NASKAH UMUM ............................................................................ 7
BAB III FORMAT TATA NASKAH ...................................................... 10
A. FORMAT UMUM PENULISAN DOKUMEN DAN SURAT/NASKAH
DINAS ............................................................................................................ 10
B. FORMAT SETIAP BAGIAN ................................................................... 11
C. BAHASA ................................................................................................. 16
BAB IV TATA NASKAH REGULASI ................................................... 17
A. PERATURAN DIREKTUR .................................................................... 17
B. KEPUTUSAN DIREKTUR .................................................................... 18
C. SURAT EDARAN DIREKTUR .............................................................. 19
D. KEBIJAKAN .......................................................................................... 20
E. PEDOMAN/PANDUAN ......................................................................... 20
F. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO) ............................... 22
G. PROGRAM KERJA ............................................................................... 27
H. PERJANJIAN ........................................................................................ 31
I. MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU) ............................... 33
BAB V TATA CARA PENGELOLAAN DOKUMEN REGULASI.......... 34
A. PENYUSUNAN DOKUMEN .................................................................. 34
B. PENOMORAN DOKUMEN ................................................................... 35
C. PENAMAAN DOKUMEN ...................................................................... 35
D. PENYIMPANAN DOKUMEN ................................................................ 35
E. PENDISTRIBUSIAN DOKUMEN ......................................................... 36
PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 1

F. EVALUASI DOKUMEN ......................................................................... 37
G. REVISI DOKUMEN ................................................................................ 37
BAB VI TATA NASKAH DOKUMEN NON REGULASI ....................... 38
A. SURAT BIASA ....................................................................................... 38
B. SURAT KETERANGAN ......................................................................... 38
C. SURAT PERINTAH ................................................................................ 39
D. SURAT TUGAS ...................................................................................... 39
E. SURAT CUTI .......................................................................................... 40
F. SURAT KUASA ...................................................................................... 40
G. SURAT UNDANGAN ............................................................................. 40
H. SURAT PANGGILAN ............................................................................. 41
I. MEMORANDUM ..................................................................................... 41
J. PENGUMUMAN ..................................................................................... 41
K. SURAT PENGANTAR ............................................................................ 42
L. LEMBAR DISPOSISI ............................................................................. 43
M. BERITA ACARA ................................................................................. 43
N. TELAAHAN STAF .................................................................................. 44
O. REKOMENDASI ..................................................................................... 44
P. DAFTAR HADIR ..................................................................................... 45
Q. SERTIFIKAT PELATIHAN ..................................................................... 45
R. NOTULA ................................................................................................. 45
S. LEMBAR KERJA/FORMULIR ............................................................... 46
T. LAPORAN .............................................................................................. 47
BAB VII PENUTUP .............................................................................. 48

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Akreditasi rumah sakit (RS) merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan
rumah sakit yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui
akreditasi RS diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input, process dan
product output (meliputi output dan outcome).
Sebagai dasar dimulainya pembangunan sistem di rumah sakit, diperlukan
dokumen yang merupakan regulasi di RS. Regulasi ini sebaiknya diatur dalam
Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit, yang akan menetapkan ada 2 jenis naskah di
RS, yaitu yang merupakan produk hukum (regulasi) dan yang bukan merupakan
produk hukum (surat dinas).
Pedoman Tata Naskah RS AN-NISA diperlukan dalam mendukung tugas
pokok dan fungsi Rumah Sakit AN-NISA. Pedoman ini juga berfungsi sebagai acuan
untuk penyusunan regulasi. Hal ini menjadi penting, karena selain sebagai panduan
RS dalam menyusun dokumen, RS juga menyiapkan dokumen yang terkait dengan
aspek hukum. Dengan diterbitkannya Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009, dan
telah berlaku efektif sejak tanggal 28 Oktober 2011, maka RS harus mempersiapkan
diri dengan sebaik-baiknya dalam aspek hukum. Aspek hukum tersebut dalam kaitan
kewajiban RS untuk memberikan perlindungan hukum kepada staf RS dalam
melaksanakan pekerjaannya serta dalam rangka kewajiban RS untuk bertanggung
jawab secara hukum sesuai dengan Pasal 46 Undang-Undang Rumah Sakit yang
berbunyi: “Rumah Sakit bertanggung jawab secara hukum terhadap semua kerugian
yang ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan oleh tenaga kesehatan di Rumah
Sakit.”
Salah satu komponen lain yang penting dalam tata naskah Rumah Sakit AN-
NISA adalah administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naskah penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Lingkungan Rumah Sakit AN-NISA sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan
lambang rumah sakit, logo, stempel, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan
benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Rumah Sakit AN-NISA sangat diperlukan
untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam penyelenggaraan tugas Rumah
Sakit AN-NISA secara berdaya guna dan berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman
Tata Naskah di Rumah Sakit AN-NISA sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di lingkungan Rumah Sakit AN-NISA.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
Pedoman Tata Naskah RS AN-NISA dimaksudkan sebagai acuan pengelolaan
dan pembuatan naskah dinas di lingkungan Rumah Sakit AN-NISA.
2. Tujuan
Pedoman Tata Naskah RS AN-NISA bertujuan menciptakan kelancaran
komunikasi tulis yang berhasil guna dan berdaya guna dalam penyelenggaraan tugas
pokok dan fungsi di Lingkungan Rumah Sakit AN-NISA.

C. SASARAN
1. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam
penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit AN-NISA;
2. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur lainnya dalam
lingkup administrasi umum;
3. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis;
4. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah di Lingkungan Rumah Sakit AN-NISA
yang efisien dan efektif;
D. ASAS
1. Asas Daya Guna dan Hasil Guna. Penyelenggaraan tata naskah secara berdaya
guna dan berhasil guna dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah,
spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik,
benar dan lugas.
2. Asas Pembakuan Naskah diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk
yang telah dibakukan, termasuk jenis, penyusun naskah, dan tata cara
penyelenggaraannya.
3. Asas Pertanggungjawaban Penyelenggaraan tata naskah dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan ,
dan keabsahan.
4. Asas Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tata naskah terkait dengan kegiatan
administrasi umum dan unsur administrasi umum lainnya.
5. Asas Kecepatan dan Ketepatan Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi
satuan kerja atau satuan organisasi, tata naskah harus dapat diselesaikan tepat
waktu dan tepat sasaran, antara lain dilihat dari kejelasan redaksional,
kemudahan prosedural, kecepatan penyempaian dan distribusi.
6. Asas Keamanan Tata naskah harus aman secara fisik dan substansi (isi) mulai
dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan,
kearsipan dan distribusi.
E. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah Rumah Sakit AN-NISA meliputi pengaturan
tentang jenis, bentuk, dan penyusunan naskah, serta kelengkapan naskah termasuk
penggunaan logo, stempel dan amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.
Naskah yang dimaksud di sini adalah naskah regulasi maupun naskah dinas.
Selain itu, pedoman ini juga melingkupi petunjuk mulai dari pembuatan atau
penyusunan dokumen/tata naskah sampai pengesahan dokumen, penyimpanan dan
pendistribusian dokumen regulasi, sampai evaluasi dan revisi dokumen regulasi.
F. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang mencakup
pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan serta media yang digunakan dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang meliputi tata
naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media), penamaan lembaga,
singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian informasi yang
dilakukan antar unit kerja di lingkungan Rumah Sakit AN-NISA, secara vertikal
dan horisontal.

5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi yang dilakukan
oleh Rumah Sakit AN-NISA dengan pihak lain di luar lingkungan Rumah Sakit
AN-NISA.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan bentuk
redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang, logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban yang ada
pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai dengan tugas dan
tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam naskah
berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau tulisan.

BAB II
JENIS NASKAH
A. TATA NASKAH REGULASI

Naskah di lingkungan Rumah Sakit AN-NISA terdiri dari dua jenis, naskah dalam
bentuk produk hukum yaitu regulasi, dan bukan produk hukum yang berbentuk surat.
1. Jenis-jenis naskah yang dirumuskan dalam susunan dan bentuk produk-produk
hukum berupa regulasi, yang terdiri dari:
a. Peraturan Direktur;
Peraturan Direktur Rumah Sakit AN-NISA adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Rumah Sakit AN-NISA untuk melaksanakan
peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi, menetapkan kebijakan dan
memberlakukan pedoman atau panduan pelayanan dalam lingkungan Rumah
Sakit AN-NISA.
b. Keputusan Direktur;
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat kebijakan
pokok berupa penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis,
penetapan ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, dam
pendelegasian kewenangan terhadap individu yang bersifat tetap.
c. Surat Edaran Direktur;
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang hal
tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang dianggap penting
dan mendesak.
d. Kebijakan
Kebijakan merupakan kelompok dokumen regulasi tertinggi yang ditetapkan
oleh Peraturan Direktur, yang berfungsi sebagai acuan untuk pelaksanaan
kegiatan. Kebijakan terdiri dari Peraturan Direktur yang menetapkan Kebijakan
tersebut, dan lampiran yang terdiri dari pokok- pokok poin dari Kebijakan tersebut.
Penjabaran lebih detail dari Kebijakan dimuat dalam bentuk Pedoman atau
Panduan.
e. Pedoman/Panduan
Pedoman adalah ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana dasar
untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan yang dilaksanakan dalam ruang
lingkup Rumah Sakit ataupun unit kerja. Pemberlakuan Pedoman/Panduan diatur
dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit. Pedoman dapat berupa Pedoman Kerja
untuk tim/komite/panitia, atau Pedoman Pelayanan untuk unit kerja. Pedoman
Pelayanan harus disertai dengan Pedoman Pengorganisasian
unit/komite/panitia/tim yang bertanggung jawab terhadap kegiatan tersebut.
Pedoman biasanya mengatur beberapa hal atau kegiatan dalam ruang lingkup
rumah sakit ataupun unit. Berbeda dengan pedoman, panduan hanya mengatur
satu jenis kegiatan saja. Panduan tidak perlu disertai pedoman pengorganisasian.
Agar Pedoman/Panduan dapat diimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui Standar Prosedur Operasional (SPO).
f. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional adalah suatu perangkat atau
instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. SPO harus mengacu pada Kebijakan/Pedoman/Panduan.
g. Program Kerja
Program Kerja RS dimulai dengan rencana stratejik (renstra) untuk selama 5

tahun, yang dijabarkan dalam rencana kerja tahunan (RKA, RBA atau lainnya).
Program kerja termasuk dalam regulasi karena memiliki sifat pengaturan dalam
rencana kegiatan beserta anggarannya. Oleh karena itu, program kerja selalu
dijadikan acuan pada saat dilakukan evaluasi kinerja.
h. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai pertanggung
jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada atasannya sehubungan dengan
pelaksanaan tugas yang diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
i. Perjanjian
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama tentang
suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau lebih untuk
melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.
j. Memorandum of Understanding (MoU)/Nota Kesepahaman
Nota Kesepahaman atau juga biasa disebut dengan Memorandum of
Understanding ("MoU") atau pra-kontrak, pada dasarnya tidak dikenal dalam
hukum konvensional di Indonesia. Akan tetapi dalam praktiknya, khususnya
bidang komersial, MoU sering digunakan oleh pihak yang berkaitan.
MoU merupakan suatu perbuatan hukum dari salah satu pihak (subjek
hukum) untuk menyatakan maksudnya kepada pihak lainnya akan sesuatu yang
ditawarkannya ataupun yang dimilikinya. Dengan kata lain, MoU pada dasarnya
merupakan perjanjian pendahuluan, yang mengatur dan memberikan kesempatan
kepada para pihak untuk mengadakan studi kelayakan terlebih dahulu sebelum
membuat perjanjian yang lebih terperinci dan mengikat para pihak pada nantinya
2. Pembagian jenis naskah regulasi berdasarkan kebutuhan unit kerja

a. Unit
 Pedoman Pelayanan
 Pedoman Pengorganisasian
 Panduan Praktik Klinis
 Program
 SPO
 Laporan
b. Tim/Komite/Panitia
 Pedoman Kerja
 Program
 Laporan
B. TATA NASKAH UMUM

1. Surat Biasa;
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi
pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.
2. Surat Keterangan;
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenaii hal atau
seseorang untuk kepentingan kedinasan.
3. Surat Perintah;
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada bawahan dan
memuat perintah yang harus dilakukan.
4. Surat Tugas
Surat tugas adalah surat resmi yang dibuat dan dikeluarkan oleh pimpinan
dimana isinya menugaskan seorang pegawai yang melakukan suatu pekerjaan.
5. Surat Cuti;
Surat cuti adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian izin kepada
seseorang untuk mengambil hak cutinya atas izin dari atasannya dengan diketahui
oleh unit SDM.
6. Surat Kuasa;
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari pimpinan
kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain guna bertindak dan atas
namanya melakukan suatu perbuatan hukum mengenai hak dan wewenang yang
tersebut di dalamnya.
7. Surat Undangan;
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada pejabat/pegawai
pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan,
dan sebagainya.
8. Surat Panggilan;
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk memanggil pejabat
instansi Pemerintah/Badan Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan
mengenai sesuatu permasalahan/persoalan.
9. Memorandum;
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh seorang
pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna menyampaikan pemberitahuan,
pernyataan atau permintaan pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat
rutin, berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang panjang dan
dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh pejabat yang dituju. Memorandum
dibuat dengan menggunakan kertas setengah folio.
10. Pengumuman;
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang ditujukan pada
pegawai di lingkungan Rumah Sakit AN-NISA.
11. Surat Pengantar;
Surat pengantar adalah naskah yang berisikan penjelasan singkat atau informasi
mengenai suatu pengiriman yang digunakan untuk mengantar/ menyampaikan barang
atau naskah.
12. Lembar Disposisi;
Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi informasi atau perintah. Lembar disposisi dibuat diatas kertas ukuran
¼folio.
13. Berita Acara;
Berita Acara adalah Naskah yang berisi pernyataan yang bersifat pengesahan
atas sesuatu kejadian, peristiwa, perubahan status dan lain-lain bagi suatu
permasalahan baik berupa perencanaan, pelaksanaan maupun pengendalian
kebijaksanaan pimpinan.
14. Telaahan Staf;
Telaahan Staf adalah Naskah yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat
analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang sesuatu
masalah.
15. Rekomendasi;
Rekomendasi adalah Naskah yang berisikan keterangan / penjelasan atau
catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan
bahan pertimbangan oleh atasan.
16. Daftar Hadir;

Daftar Hadir adalah Naskah yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui
kehadiran seseorang.
17. Sertifikat Pelatihan;
Sertifikat Pelatihan adalah surat tanda bukti seseorang telah mengikuti kegiatan.
18. Notulen.
Notulen adalah Naskah Dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang,
rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan
pengambilan Peraturan serta penutupan.
19. Lembar Kerja/Formulir.
Lembar Kerja atau formulir adalah dokumen yang telah disusun dengan format
tertentu, yang digunakan untuk meneriman input data. Lembar kerja juga dapat
berbentuk kuesioner. Lembar kerja dapat berbentuk hard copy maupun digital.

BAB III
FORMAT TATA NASKAH
A. FORMAT UMUM PENULISAN DOKUMEN DAN SURAT/NASKAH DINAS

1. Bentuk Naskah
Bentuk naskah dinas di lingkungan RS AN-NISA terdiri dari 2 (dua) bentuk, yaitu dengan
bentuk lurus atau bentuk balok (block style). Bentuk lurus ini digunakan untuk surat dinas,
sedangkan bentuk balok digunakan untuk naskah regulasi.
2. Ukuran dan jenis kertas
a. Ukuran
Untuk keseragaman tata naskah dinas, ukuran kertas yang digunakan sebagai berikut:
1) A4 (210 x 297 mm) digunakan untuk seluruh jenis naskah
2) Folio (F4) (216 x 330 mm) hanya dipergunakan untuk surat-surat non produk hukum
dengan pertimbangan estetika
b. Jenis Kertas
Untuk naskah dinas, digunakan jenis kertas HVS putih (70-80 gram)
3. Bentuk Huruf (Fonts)
Setiap tulisan dinas yang pengetikannya menggunakan komputer, menggunakan bentuk huruf
Arial dengan ukuran 10 kecuali untuk beberapa bagian yang akan dijelaskan kemudian.
4. Spasi
Spasi menggunakan spasi 1,5 dan antar paragraf tidak menggunakan spasi, kecuali pada
akhir bagian.
5. Ruang Tepi (Margin)
Guna keserasian dan kerapihan bentuk surat, perlu ditetapkan ruang tepi atas, tepi kiri, dan tepi
kanan, yaitu:
1) Ruang tepi atas (top margin) sekurang-kurangnya 5 cm untuk naskah yang menggunakan
kop surat, dan 3 cm untuk naskah yang tidak menggunakan kop surat
2) Ruang tepi bawah (bottom margin) sekurang-kurangnya cm
3) Ruang tepi kiri (left margin) sekurang-kurangnya 3 cm
4) Ruang tepi kanan (right margin) sekurang-kurangnya 3 cm
6. Kop
Kop RS AN-NISA digunakan untuk Peraturan Direktur, Keputusan Direktur, Surat Edaran, dan
produk non-hukum lain berupa Surat.
7. Tabel
Tabel diletakkan di tengah paragraph (Center). Judul tabel ditulis satu spasi di atas tabel. Judul
tabel ditulis dengan cara: “Tabel <nomor tabel>. Tabel <keterangan tabel>. Huruf italic, dan
setiap huruf pertama dari kata-kata pada judul tabel ditulis dengan huruf kapital. Penomoran
tabel menggunakan nomor bab dan urutan nomor tabel dalam bab tersebut, misalnya Tabel 1.1,
1.3, 2.1, 2.4.
8. Gambar
Gambar diletakkan di tengah paragraph (Center). Judul gambar ditulis satu spasi di bawah
gambar. Judul gambar ditulis dengan cara: “Gambar <nomor gambar>. Gambar (keterangan
gambar>. Huruf italic dan setiap huruf pertama dari kata-kata pada judul gambar ditulis dengan
huruf kapital. Penomoran gambar menggunakan nomor bab dan urutan nomor gambar dalam
bab tersebut, misalnya Gambar 1.1, 1.3, 2.1, 2.4.
9. Footer
Pada bagian footer dituliskan:
 Judul dokumen di bagian kiri dengan huruf kapital, jenis huruf Arial, ukuran 9, italic, serta
diberi garis lurus di atas footer
 Nomor halaman pada bagian kanan dengan huruf Arial, ukuran 9. Nomor halaman
menggunakan angka Arab (1, 2, 3,…) mulai dari Bab I dan seterusnya. Sedangkan pada
halaman antara Halaman judul sampai sebelum Bab I (Kata pengantar, Daftar Isi, Daftar
Lampiran, dsb.) menggunakan angka Romawi kecil (i, ii, iii,…).
KEBIJAKAN…. #pagenumber
10. Penjilidan
Dokumen dijilid dengan sampul depan plastik bening putih dan sampul belakang dengan kertas
buffalo dengan warna sesuai jenis dokumen. Dokumen dapat dijilid dengan menggunakan jilid
lakban hitam atau jilid spiral.
Warna kertas buffalo:
 Kebijakan : merah
 Pedoman : hijau
 Panduan : biru
 Lain-lain : putih
B. FORMAT SETIAP BAGIAN

1. Halaman sampul (cover) ditulis dengan Alignment Center dan spasi 1,5 yang terdiri dari:
 Jenis dokumen (KEBIJAKAN/PEDOMAN/PANDUAN/PROGRAM KERJA/LAPORAN/dll):
font Arial, kapital, ukuran 16, Bold
 Judul Dokumen: font Arial, kapital, ukuran 18, Bold
 Logo RS AN-NISA ukuran tinggi 7,5 cm, lebar 6 cm, berwarna
 Nama Rumah Sakit: Rumah Sakit AN-NISA, font Arial, ukuran 16, Bold
 Alamat Rumah Sakit, font Arial, ukuran 14
 Tahun Pembuatan Dokumen, font Arial, ukuran 16, Bold
2. Kebijakan (Lampiran)
 Lampiran kebijakan menggunakan kertas tanpa kop berukuran A4, dengan margin atas 3
cm, bawah 3 cm, kiri 4 cm dan kanan 3 cm. Penulisan dengan menggunakan huruf Arial,
ukuran 10. Lampiran Kebijakan terdiri dari:
 Pada halaman pertama sudut kiri atas, ditulis sebagaimana berikut:
Lampiran
Peraturan Direktur Rumah Sakit AN-NISA
Nomor : (diisi)
Tanggal : (diisi)
o S
e
Setelah itu, berikan 1 spasi untuk bagian berikutnya
 Tulisan “LAMPIRAN”, dengan huruf capital, Arial ukuran 11 Bold, diletakkan di tengah.
 Judul kebijakan, dengan huruf capital, Arial ukuran 11 Bold, diletakkan di tengah. Setelah itu,
berikan spasi.
Contoh penulisan judul lampiran kebijakan:

LAMPIRAN
KEBIJAKAN PELAYANAN RUMAH SAKIT AN-NISA
 Isi dari lampiran adalah pokok-pokok kebijakan yang ditulis dalam bentuk poin-poin. Setiap
poin diawali den gan nomor yang berurutan (numbering) dengan format angka (1., 2., 3.,) dan
jika diperlukan dalam level baru, menggunakan format huruf (1.a., b., c.,…). Isi dari lampiran
ditulis dengan kalimat sederhana (tidak dalam bentuk paragraph).
Contoh:
1. IGD RS AN-NISA melayani pasien selama 24 jam

2. Poliklinik RS AN-NISA melayani pasien setiap hari Senin
sampai dengan Minggu, mulai dari jam 07:00 sampai jam
22:00
3. ….
 Pada halaman terakhir lampiran, pada sudut kanan bawah ditulis keterangan penetapan
dengan format rata kanan, indent 8,5 cm dari tepi margin. Halaman terakhir harus
ditandatangani oleh Direktur RS AN-NISA, dan dicantumkan tempat dan tanggal penanda
tanganan kebijakan.
Contoh:
ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : (tanggal penetapan)
Direktur Rumah Sakit AN-NISA
(spasi 3)
(nama direktur)
 Susunan Kebijakan akan dijelaskan di bagian berikutnya dalam tata naskah ini.
3. Pedoman/Panduan/Program Kerja
Secara garis besar, pedoman/panduan/program kerja terdiri dari 3 bagian, yaitu Halaman Depan,
Isi dan Halaman Belakang.
a. Halaman Depan yang terdiri dari halaman judul, kata pengantar, daftar isi, daftar gambar,
daftar tabel dan daftar lampiran. Format halaman depan:
1) Halaman judul
Format halaman judul sesuai dengan format yang telah dijelaskan sebelumnya
2) Kata Pengantar
Judul kata pengantar ditulis dengan huruf kapital, jenis huruf Arial, ukuran 11, Bold
diletakkan di tengah paragraf. Isi dari kata pengantar ditulis dengan huruf Arial, ukuran 10.
3) Daftar Isi
Judul daftar isi ditulis dengan huruf kapital, jenis huruf Arial, ukuran 11, Bold diletakkan di
tengah paragraf. Isi dari daftar isi ditulis dengan huruf Arial, ukuran 10, spasi 1,5. Judul bab
dalam daftar isi menggunakan huruf kapital, sedangkan judul bagian/seksi dengan
menggunakan huruf capital di setiap awal kata, kecuali kata penghubung. Isi dari daftar isi
terdiri dari judul setiap bagian (kata pengantar, daftar isi, daftar lampiran, bab, lampiran) dan
halaman setiap bagian tersebut. Pembuatan Daftar Isi dapat menggunakan menu Table of
Content dalam Microsoft Word.
4) Daftar Tabel
Daftar gambar memuat judul setiap gambar yang ada di pedoman/panduan disertai
keterangan letak halaman. Judul daftar lampiran ditulis dengan huruf kapital, jenis huruf
Arial, ukuran 11, Bold diletakkan di tengah paragraf. Isi dari daftar lampiran ditulis dengan
huruf Arial, ukuran 10.
5) Daftar Gambar
keterangan letak halaman. Judul daftar gambar ditulis dengan huruf kapital, jenis huruf Arial,
ukuran 11, Bold diletakkan di tengah paragraf. Isi dari daftar gambar ditulis dengan huruf
Arial, ukuran 10.
6) Daftar Tabel
keterangan letak halaman. Judul daftar tabel ditulis dengan huruf kapital, jenis huruf Arial,
ukuran 11, Bold diletakkan di tengah paragraf. Isi dari daftar tabel ditulis dengan huruf Arial,
ukuran 10.
7) Daftar Singkatan
Daftar singkatan memuat setiap singkatan dan kepanjangan dari setiap singkatan di dalam
pedoman/panduan tersebut. Judul daftar lampiran ditulis dengan huruf kapital, jenis huruf
Arial, ukuran 11, Bold diletakkan di tengah paragraf. Isi dari daftar singkatan ditulis dengan
huruf Arial, ukuran 10 dan diurutkan berdasarkan alphabet.
8) Daftar lampiran
Daftar lampiran memuat judul setiap dokumen yang menjadi lampiran pedoman/panduan.
Judul daftar lampiran ditulis dengan huruf kapital, jenis huruf Arial, ukuran 12, Bold
diletakkan di tengah paragraf. Isi dari daftar lampiran ditulis dengan huruf Arial, ukuran 10
b. Isi yang terdiri dari beberapa bagian yang terbagi ke dalam bab-bab. Setiap awal halaman
Bab ditulis dengan nomor bab dan diikuti judul bab, ditulis di tengah (center) paragraph,
dengan huruf Arial, Bold, ukuran 11, spasi 1,5. Kemudian dari judul bab diberi spasi 2
sebelum masuk ke dalam isi dari bab.
Penomoran sub bab menggunakan penomoran sebagai berikut:
A.
1.
a.
1)
a)
Jika diperlukan daftar dengan menggunakan poin/bullet, maka menggunakan bullet dengan
bentuk lingkaran hitam (●) atau strip (-).
c. Halaman Belakang
a) Daftar Pustaka
Daftar Pustaka memuat daftar sumber referensi pedoman/panduan. Judul daftar pustaka
ditulis menggunakan huruf capital, Arial 12,Bold, diletakkan di tengah paragraph. Isi daftar
pustaka ditulis dengan menggunakan huruf Arial 10.
Daftar pustaka atau referensi menggunakan APA Style. Penulisan daftar pustaka secara
cepat dapat menggunakan Menu References pada Microsoft Word, yang dituliskan di dalam
kalimat maupun dalam daftar pustaka. Berikut langkah-langkah menuliskan daftar pustaka:

1) Pertama, tuliskan referensi tepat setelah kalimat yang menggunakan referensi tersebut.
Misalnya:
”Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem rumah sakit yang membuat
asuhan pasien lebih aman (Kementerian Kesehatan, 2017)”
Referensi baru dimasukkan dengan cara klik menu References, Insert Citation, Add
New Source, pilih jenis sumber referensi, kemudian isi daftar di bawahnya, dan klik
OK.
Gambar 3.1. Tampilan Menu References, Insert Citation, Add New Source
Pilih sumber
referensi
Gambar 3.2. Tampilan Daftar New Source.
Sedangkan jika referensi sudah dimasukkan sebelumnya, dapat langsung memilih

dari daftar referensi di bawah menu References, Insert Citation.

Gambar 3.3. Tampilan Menu References, Insert Citation
2) Kedua, masukkan daftar referensi di bawah Daftar Pustaka, dengan cara klik menu
References, Bibliography, Insert Bibliography.
Gambar 3.4 Tampilan Menu References, Bibliography, Insert Bibliography

Secara otomatis, seluruh referensi dalam dokumen tersebut akan tercantum dalam
daftar pustaka.
b) Lampiran
Lampiran memuat dokumen yang menunjang pedoman atau panduan.
4. Standar Prosedur Operasional

Standar Prosedur Operasional akan dijelaskan dalam sub bab Standar Prosedur Operasional
dalam Bab Naskah Regulasi.
5. Naskah Dinas atau Surat

Format naskah dinas dan surat akan dijelaskan dalam Bab Naskah Dinas/Surat.

C. BAHASA
Bahasa utama yang digunakan dalam penulisan dokumen regulasi maupun naskah dinas/surat
adalah Bahasa Indonesia. Bahasa Inggris digunakan sebagai bahasa utama pada naskah dinas/surat
hanya jika dibutuhkan.
Penulisan dengan Bahasa Indonesia harus menggunakan format Ejaan yang Disempurnakan
(EYD) dan setiap bahasa asing ditulis dengan menggunakan font Italic. Jika menggunakan singkatan,
maka kata-kata yang disingkat harus dituliskan secara lengkap pada saat pertama kali dituliskan, dan
diikuti singkatannya dalam tanda kurung. Setiap kata-kata yang disingkat, harus masuk ke dalam
daftar singkatan

BAB IV
TATA NASKAH REGULASI
A. PERATURAN DIREKTUR
Peraturan Direktur RS AN-NISA digunakan untuk menetapkan Kebijakan serta untuk
memberlakukan Pedoman Pelayanan, Pedoman Pengorganisasian dan Panduan di lingkungan RS
AN-NISA. Peraturan Direktur dibuat oleh Kepala Instalasi atau Manajer atau Tim Ad Hoc yang ditunjuk
oleh Direktur dalam membuat peraturan tersebut. Peraturan Direktur beserta
Kebijakan/Pedoman/Panduan yang asli disimpan oleh Bagian Sekretariat dan diunggah ke Sistem
Informasi Dokumen Akreditasi. Salinan dari dokumen tersebut disimpan oleh unit terkait.
Bentuk dan susunan naskah peraturan Direktur adalah sebagai berikut :
1. Kepala
Kop naskah peraturan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit AN-NISA.
2. Pembukaan
a. Kata peraturan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis simetris dengan huruf
kapital, jenis font Arial, ukuran 11, bold, contoh:
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AN-NISA
b. Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur menjadi tanggung jawab dari bagian Sekretariat RS
AN-NISA. Setiap unit atau tim yang membuat peraturan tersebut, harus meminta penomoran
naskah dari bagian Sekretariat RS AN-NISA.
Penomoran Naskah Peraturan Direktur.

001/PER/DIR/I/2012
Tahun penerbitan
surat penerbitan surat
Bulan
Singkatan Direktur
Singkatan untuk jenis surat
Nomor urut penerbitan surat

dihitung dari awal bulan
c. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital (TENTANG)
d. Judul peraturan ditulis dengan huruf kapital, font Arial, ukuran 11, bold , diletakkan di tengah
margin. Contoh:
PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA
e. Nama jabatan yang menetapkan peraturan ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
diletakkan di tengah margin.
f. Konsiderans
1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan peraturan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua (:) dan diletakkan di
bagian kiri;
Setiap poin dalam konsiderans Menimbang, diawali dengan numbering berupa huruf
kecil (a, b, c,…)
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan peraturan perundang-
undangan yang memerintahkan pembuatan peraturan tersebut. Peraturan perundang -
undangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan
kata menimbang. Setiap poin dalam konsiderans Mengingat, diawali dengan
numbering berupa angka arab (1, 2, 3,…)
3. Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital, serta
diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua;
c. Nama peraturan sesuai dengan judul (kepala) tanpa RI, seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
2. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
PERTAMA :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan.
3. Kaki
Kaki peraturan merupakan bagian akhir substansi peraturan yang memuat penanda tangan
penetapan peraturan, pengundangan peraturan yang terdiri atas tempat dan tanggal penetapan,
nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
4. Penandatanganan.
Peraturan Direktur ditanda tangani oleh Direktur Rumah Sakit AN-NISA dengan tanda tangan
basah dan dibubuhi stempel RS AN-NISA
5. Lampiran
Lampiran Peraturan Direktur terdiri dari:
 Kebijakan
 Pedoman/Panduan
Contoh format peraturan direktur beserta lampiran kebijakan terdapat dalam lampiran Pedoman
Tata Naskah ini.
B. KEPUTUSAN DIREKTUR
Bentuk dan susunan naskah keputusan Direktur adalah sebagai berikut :
1. Kepala
a. Kop naskah keputusan terdiri atas gambar logo Rumah Sakit AN-NISA
b. Kata keputusan dan nama jabatan pejabat yang menetapkan ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital.
c. Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital. Penomoran Surat Keputusan Direktur

001/SK/DIR/I/2012
Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat
Singkatan Direktur

Nomor urut penerbitan surat berdasarkan
jenis
d. Kata penghubung tentang ditulis dengan huruf kapital.
e. Judul keputusan ditulis dengan huruf kapital.
2. Pembukaan
a. Nama jabatan pejabat yang menetapkan keputusan ditulis simetris di tengah dengan huruf
kapital.
b. Konsiderans
1) Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis
dengan huruf kapital, diakhiri tanda baca titik dua, dan diletakkan di bagian kiri.
2) Konsiderans Mengingat memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar hukum adalah keputusan
yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3. Diktum
a. Diktum Memutuskan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi di antara suku kata
dan diletakkan di tengah margin.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan sesudah kata Memutuskan,disejajarkan ke bawah dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua.
c. Nama keputusun sesuai dengan judul (kepala) keputusan seluruhnya ditulis dengan huruf
kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya :
KESATU :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan,
dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan keputusan.
5. Kaki
Kaki memuat nama tempat, tanggal, bulan, dan tahun, nama jabatan, tanda tangan dan stempel
jabatan serta nama lengkap pembuat keputusan.
6. Penandatanganan.
Surat Keputusan Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit AN-NISA.
C. SURAT EDARAN DIREKTUR

Bentuk dan susunan naskah dinas surat edaran adalah sebagai berikut.
1. Kepala

a. Kop naskah dinas surat edaran terdiri atas gambar logo Rumah Sakit AN-NISA.
b. Tulisan surat edaran dicantumkan di bawah logo Rumah Sakit AN-NISA, ditulis
dengan huruf kapital.
c. Nomor surat edaran ditulis dibawah surat edaran dengan huruf kapital.
Penomoran surat edaran
001/SE/DIR/I/2016

Singkatan Direktur
Nomor urut penerbitan surat
berdasarkan jenis
d. Kata tentang dicantumkan dibawah surat edaran ditulis dengan huruf kapital.
e. Rumusan judul (kepala) SURAT EDARAN ditulis dengan huruf kapital simetris
di bawah tentang.
2. Batang Tubuh Batang tubuh surat edaran memuat pemberitahuan tentang hal tertentu yang
dianggap mendesak;
3. Kaki
Kaki sebelah kanan bawah memuat
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. nama jabatan yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital dan diakhiri dengan
tanda baca koma;
c. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d. nama lengkap yang menandatangani ditulis dengan huruf awal kapital;
e. Stempel Rumah Sakit AN-NISA.
4) Penandatanganan.
Surat Edaran Direktur ditandatangani oleh Direktur Rumah Sakit AN-NISA.
D. KEBIJAKAN
Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran strategis atau bersifat garis
besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut
perlu disusun pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah-langkah untuk
melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan Peraturan Direktur/Pimpinan RS. Kebijakan dapat dituangkan
dalam pasal-pasal di dalam peraturan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan.
E. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah bagaimana dasar untuk
menentukan atau melaksanakan kegiatan yang dilaksanakan dalam ruang lingkup Rumah Sakit
ataupun unit kerja. Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Dengan demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan
hanya meliputi 1 (satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan
benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.Dengan demikian, pedoman merupakan hal pokok yang
menjadi dsar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
Pemberlakuan Pedoman/Panduan diatur dalam Peraturan Direktur Rumah Sakit. Bila
Direktur/Pimpinan RS diganti, peraturan direktur yang memberlakukan pedoman tersebut tidak perlu
diganti. Peraturan direktur diganti hanya jika ada perubahan dalam pedoman tersebut, di mana yang
berlaku adalah

Pedoman dapat berupa Pedoman Kerja untuk tim/komite/panitia, atau Pedoman Pelayanan
untuk unit kerja. Pedoman Pelayanan harus disertai dengan Pedoman Pengorganisasian
unit/komite/panitia/tim yang bertanggung jawab terhadap kegiatan tersebut. Pedoman biasanya
mengatur beberapa hal atau kegiatan dalam ruang lingkup rumah sakit ataupun unit.
Bila ada aturan perundang-undangan yang lebih tinggi, misalnya Peraturan Menteri Kesehatan
tentang pedoman untuk suatu kegiatan atau pelayanan tertentu di Rumah Sakit, maka Rumah Sakit
wajib mengikuti peraturan terbaru dan membuat pedoman/panduan baru yang mengacu pada
peraturan perundang-undangan terbaru.
Mengacu pada Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi yang disusun oleh Komisi Akreditasi
Rumah Sakit, mengingat sangat bervariasinya bentuk dan ini pedoman/panduan sangat sulit dibuat
standar sistematikanya atau format bakunya (Komisi Akreditas Rumah Sakit, 2012). Tetapi, terdapat
beberapa format yang lazim digunakan, yaitu:
1. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :
a. Halaman Depan
b. Isi
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum RS
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
BAB IV Struktur Organisasi RS
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
c. Halaman Belakang
2. Format Pedoman Pelayanan Unit atau Rumah Sakit
a. Halaman Depan
b. Isi
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

BAB IX PENUTUP
c. Halaman Belakang
3. Format Pedoman Kerja Komite atau Panitia atau Tim atau Unit Kerja
a. Halaman Depan
b. Isi
BAB I PENDAHULUAN
BAB II KEGIATAN KOMITE/TIM/PANITIA/UNIT KERJA
BAB III ORGANISASI KOMITE/TIM/PANITIA/UNIT KERJA
BAB IV SARANA DAN FASILITAS KOMITE/TIM/PANITIA/UNIT KERJA
BAB V MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
c. Halaman Belakang
4. Format Panduan Pelayanan RS
a. Halaman Depan
b. Isi
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
c. Halaman Belakang
Tentunya format ini bersifat fleksibel dan dapat disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit,
sesuai dengan isi dari pedoman/panduan tersebut. Yang perlu diperhatikan adalah agar
pedoman/panduan tersebut dapat memenuhi persyaratan
F. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)
1. Definisi
Definisi dari SPO adalah suatu perangkat instruksi/langkah-langkah yang dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Definisi ini sesuai dengan istilah yang digunakan
dalam Undang-undang no. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang no.
44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Tujuan
Tujuan dari SPO adalah agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan
standar yang berlaku.
3. Manfaat
Beberapa manfaat dari SPO adalah:
 Memastikan staf RS memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannnya.
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan RS/Akreditasi RS.
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan.
4. Format SPO
a. Format SPO mengacu pada Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS dan ditetapkan
di AN-NISA sesuai dengan Peraturan Direktur RS AN-NISA yang memberlakukan pedoman
ini.
b. Format merupakan format minimal, format ini dapat diberi tambahan materi misalnya nama
penyusun SPO, unit yang memeriksa SPO, dll, namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SPO.
c. Contoh Format SPO sebagai berikut:

RS AN-NISA MUTASI PEGAWAI
TANGERANG
No.Dokumen No.Revisi Halaman

RSAN/SPO/1/SDM/009 01 1/1
Ditetapkan,
Direktur RS
STANDAR Tanggal Terbit
PROSEDUR
OPERASIONAL 12 Februari 2011
Dr. Ediansyah, MARS, MM
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
1.
PROSEDUR 2.
…
UNIT TERKAIT
Judul setiap bagian dari SPO ditulis di dalam tabel yang terdiri dari: Nama RS dan Logo, Judul SPO,
Standar Prosedur OperasionalNomor Dokumen, Nomor Revisi, Tanggal Terbit dan Penetapan dan
Tanda Tangan Direktur RS, Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur dan Unit Terkait.
Setiap judul bagian yang terletak di kolom dan baris pertama ditulis dengan huruf kapital, jenis Arial,
ukuran 10, Bold, yang terdiri dari Nama Rumah Sakit, Judul SPO, Standar Prosedur Operasional,
Pengertian, Tujuan, Kebijakan, Prosedur, Unit Terkait. Sedangkan nomor dokumen, nomor revisi,
halaman, tanggal terbit dan tanda tangan direktur ditulis dengan menggunakan huruf Arial 10, huruf
kapital di setiap awal kata. Isi dari SPO ditulis dengan menggunakan huruf Arial 10 dengan
menggunakan tata penulisan Ejaan Yang Disempurnakan (EYD). Keseluruhan dokumen ditulis
dengan spasi 1 tanpa spasi antar paragraf.
Contoh SPO terdapat dalam lampiran pedoman ini.
5. Penomoran SPO
a. Penomoran SPO terdiri dari:
RSAN/SPO/<kode level>/<kodeunit>/<nomor urut SPO>
RSAN : RS AN-NISA
SPO : jenis dokumen
Kode Level : menunjukkan ruang lingkup SPO tersebut, terdiri dari 1 angka
Kode Unit : unit utama dari SPO tersebut, terdiri dari 3 huruf
Nomor urut SPO : nomor urut pembuatan SPO dalam unit tersebut, terdiri dari 3 angka
Contoh: RSAN/SPO/1/SDM/001
b. Kode SPO
Daftar kode SPO dibuat oleh Tim Pengendalian Dokumen Akreditasi RS AN-NISA
Tangerang. Berikut tabel kode SPO yang dapat dikembangkan oleh Tim Pengendalian
Dokumen Akreditasi RS AN-NISA Tangerang jika diperlukan.
Tabel 4.1. Tabel Kode SPO

Kode Kode
Penjelasan Kode Level No Penjelasan Kode Unit
Level Unit
1 SDM Sumber Daya Manusia
1 Administratif 2 KEU Keuangan
3 ICT Information Technology
1 HPK Hak Pasien dan Keluarga
2 PKR Promosi Kesehatan Rumah Sakit
Pelayanan di Seluruh 3 MKP Mutu & Keselamatan Pasien

2
RS
4 PPI Pencegahan Pengendalian Infeksi
5 KKK K3RS
1 MED Medis
3 Profesi Klinis 2 KEP Keperawatan
3 KEB Kebidanan
1 KMD Komite Medis
2 KKP Komite Keperawatan
3 TKL Komite Tenaga Kesehatan Lain
4 Komite/Tim/Panitia 4 PPI Komite PPI
Tim Pengendalian Resistensi

5 PRA
Antimikroba
6 TFT Tim Farmakologi dan Terapi
7 DAR Panitia Pelayanan Darah

8 ETI Komite Etik
9 DOT Tim TB DOTS
10 HIV Tim HIV AIDS
1 RWI Instalasi Rawat Inap
2 IRJ Instalasi Rawat Jalan
3 IGD Instalasi Gawat darurat
4 ICU Intensive Care Unit
5 NEO Neonatologi
6 OKA Kamar Operasi
7 VKA Kamar Bersalin
8 RAD Radiologi
9 LAB Laboratorium
5 Unit Kerja 10 FAR Farmasi
11 MIK Rekam Medis
12 GIZ Gizi
13 FIS Fisioterapi
14 CSS CSSD
15 LAU Laundry
16 KLI Kesehatan Lingkungan
17 ROH Bimbingan Rohani
18 SPS UPSPRS
19 CMX Case Mix

20 CCR Customer Care
21 MAR Marketing
22 ATM ATEM
6. Petunjuk Pengisian SPO

a. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No. dokumen, No. Revisi,
Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit, Penetapan dan Tanda Tangan Direktur) diisi
sebagai berikut :
1) Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap. Untuk halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat: Kotak Nama RS dan Logo RS, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan
Halaman.
2) Kotak RS diberi nama dan logo RS AN-NISA Tangerang. Nama “RS AN-NISA
TANGERANG” diletakkan di atas logo RS AN-NISA Tangerang.
3) Judul SPO: diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.
4) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di RS AN-NISA
5) No. Revisi: diisi dengan status revisi (revisi ke berapa), dengan menggunakan 2 digit
angka. Sebagai contoh, dokumen baru diberi nomor revisi 00, sedangkan dokumen
yang pertama kali direvisi diberi nomor revisi 01, dan seterusnya. sedangkan dokumen
revisi pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
6) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. Misalnya: suatu SPO yang terdiri dari total 5 halaman, maka penulisan nomor
halaman pada halaman pertama: 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
7) SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan RS AN-NISA
Tangerang, yaitu: “STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL”
8) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya
SPO tersebut dengan format “DD Mmmmm YYYY”, misalnya: 03 Maret 2017.
9) Penetapan dan Tanda Tangan Direktur ditulis sesuai dengan contoh di atas. Baris
pertama ditulis dengan kata “Ditetapkan”, baris kedua ditulis dengan kata “Direktur RS”
kemudian diberi spasi 2 kali sebagai tempat tanda tangan. Baris terakhir ditulis nama
direktur lengkap dengan gelar. Setelah ditanda tangan, bagian ini harus diberikan
stempel RS AN-NISA Tangerang.
b. Isi SPO:
1) Pengertian: berisi penjelasan tentang judul dari SPO. Selain itu dapat ditambahkan
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian
yang tercantum dalam judul SPO.
Misalnya:
Judul SPO adalah “Perawatan Neonatologi”, maka pada bagian Pengertian dapat
ditulis:”Merupakan perawatan bayi baru lahir mulai level 1 sampai dengan level 3, dari
usia 0 sampai dengan 2 bulan dan berat badan sampai 5 kg,”
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik.
Misalnya:
 Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ................
 Agar kasus….mendapatkan pelayanan optimal….
 Agar tidak terjadi kesalahan dalam….
 Agar pelayanan diberikan seragam…

 Dsb.
3) Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi dasar dibuatnya SPO
tsb. Dicantumkan nomor kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti
dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
Misalnya:
 Sesuai dengan Peraturan Direktur Nomor xxx/PER/DIR/X/xxxx tentang Hak Pasien
dan Keluarga bahwa RS AN-NISA wajib menghormati hak-hak pasien.
 Kriteria pasien yang dapat dirawat di Neonatologi RS AN-NISA adalah bayi dengan
usia 0-2 bulan sesuai dengan Peraturan Direktur RS AN-NISA Nomor
xxx/PER/DIR/X/xxxx tentang Kebijakan Pelayanan Neonatologi
4) Prosedur: Bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. Bentuk kalimat yang digunakan
adalah kalimat perintah, misalnya: “Berikan, Lakukan, Posisikan, Periksa, dsb…” .
Bentuk dari prosedur bisa dibuat dalam bentuk urutan yang dinarasikan atau dalam
bentuk alur/flowchart.
5) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dalam prosedur tersebut atau unit-unit yang
melaksanakan SPO tersebut. Misalnya, RMIK mengeluarkan SPO tentang cara
pengisian Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi, maka unit terkaitnya adalah,
keperawatan, medis, apoteker, dietisian, ruang perawatan, dsb.
G. PROGRAM KERJA
Mengacu pada Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi KARS 2012 (Komisi Akreditas Rumah
Sakit, 2012) bahwa PROGRAM berisi rencana kegiatan yang akan dilaksanakan, yang disusun
secara rinci yang dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga/unit kerja dalam jangka waktu
tertentu.
Program kerja disusun oleh manajer atau kepala instalasi atau komite/panitia/tim yang disahkan
oleh direktur rumah sakit.
1. Tujuan Pembuatan Program Kerja
a. Umum
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan unit kerja sehingga tujuan program dapat
tercapai.
b. Khusus
1) Adanya kejelasan langkah-langkah dalam melaksanakan kegiatan.
2) Adanya kejelasan siapa yang melaksanakan kegiatan dan bagaimana melaksanakan
kegiatan tersebut sehingga tujuan dapat tercapai
3) Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan kegiatan.
2. Sistematika/Format Program
Sistematika atau format program sebagai berikut :
a. Cover
b. Lembar Pengesahan
c. Pendahuluan atau Latar belakang
d. Tujuan umum dan tujuan khusus
e. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
f. Cara melaksanakan legiatan
g. Sasaran
h. Jadwal pelaksanaan kegiatan
i. Anggaran
j. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
k. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal. Pembuat program dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan: ditambah point untuk
pembiayaan/anggaran.

3. Petunjuk Penulisan
d. Cover: sesuai dengan tata naskah umum
e. Lembar Pengesahan: ditulis dengan alignment tengah (center), dengan contoh sebagai
berikut:
LEMBAR PENGESAHAN
<spasi 2>
JUDUL PROGRAM
<spasi 2>
Kerangka acuan ini telah diperiksa dan disahkan di
Tangerang, <tanggal>
<spasi 1>
Direktur RS An-nisa
<spasi 2>
Lembar pengesahan dan judul program ditulis dengan huruf Arial 14, Bold. Sedangkan tulisan
lainnya ditulis dengan huruf Arial 12, Bold.
f. Pendahuluan: Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan program.
g. Latar belakang: Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
h. Tujuan umum dan tujuan khusus: Tujuan disini adalah merupakan tujuan program.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
i. Kegiatan-kegiatan pokok dan rincian kegiatan: Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga tercapainya program
tersebut. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
j. Cara melaksanakan kegiatan: Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara bisa
dengan membentuk ti, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
k. Sasaran: Sasaran program adalah target per tahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan program Sasaran program menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik memenuhi “SMART” yaitu :
 Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik pula.

 Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa dan
kapan pencapaiannya. Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh
karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan program) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
 Aggressive but Attainable : Apabila sasaran harus dijadikan standard keberhasilan, maka
sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak.
Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran “ pengurangan kematian
misalnya di IGD hanya sampai ketingkat tertentu” namun “meniadakan kematian”
merupakan hal yang tidak dapat dipastikan kelayakannya.
 Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikasikan hasil yang ingin
dicapai. Misalnya : mengurangi komplain pasien sebesar 50 %
 Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai ke beberapa bulan, sebaiknya kurang dari 1 tahun. Kalau ada
program 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan dapat
lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuatnya sesuai dengan batas-batas tahun
anggaran di rumah sakit.
Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan kapasitas rumah sakit,
namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik itu tidak hanya akan meningkatkan
program dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan Dan rasa
percaya diri pada para pelaksanya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin
dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan menghambat daya inovasi para
karyawan.
l. Anggaran pelaksanaan kegiatan: bagian ini memuat perkiraan anggaran yang dibutuhkan
untuk melaksanakan program kerja tersebut.
m. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-langkah kegiatan
program. Lama waktu tergantung rencana program tersebut dilaksanakan. Untuk program
tahunan maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program 5
tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time
tabel sebagai berikut :
BULAN
NO KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Pembentukan Tim X
2 Rapat Tim X X X X X X X X X X X X
3 Dst
n. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya: Yang dimaksud dengan evaluasi

pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul (jadwal ) kegiatan. Skedul (jadwal)
tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga bila
dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Karena itu,
yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut. Dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara atau bagaimana membuat laporan evaluasi dan
kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
o. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan: Pencatatan adalah catatan kegiatan,
karena itu yang ditulis di dalam kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu (kapan) laporan
harus diserahkan kepada siapa saja laporan tersebut harus ditujukan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaan program secara menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam
kerangka acuan bagaimana melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
p. Tempat dan Tanggal Pembuatan Program, Tanda Tangan Pembuat Program dan
Atasan (bila diperlukan)
Tempat dan Tanggal Pembuatan Program ditulis dengan alignment kanan.
Penulisan Tanda Tangan dapat dibuat dengan 2 cara, yaitu:
1. Jika Pembuat Program adalah langsung di bawah direktur, maka penulisan tanda
tangan, nama dan jabatan Pembuat Program ditulis di sebelah kanan.
2. Jika Pembuat Program tidak langsung di bawah direktur, maka penulisan tanda
tangan, nama dan jabatan Pembuat Program ditulis di sebelah kiri. Kemudian,
diketahui oleh atasan pembuat program yang merupakan bawahan langsung direktur,
dengan mencantumkan kata Diketahui oleh, nama dan jabatan. Penulisan ditulis
sejajar dengan Pembuat Program

3.
Berikut contoh penulisannya:
Tangerang, 1 Januari 2017

Dibuat oleh, Diketahui oleh,
Retna Yulianti, S.KM dr. Dwi Edhityasrini P.

IPCN Manajer Risiko

Dibuat oleh, Diketahui oleh,
Ns. Nurhayati, S.Kep dr. Irawati Pane, Sp.THT-KL

Tim Keselamatan Pasien Komite PMKP

Dibuat oleh,
Ns. Retno Indah Pertiwi, S.Kep, M. Kep

Komite PMKP

Dibuat oleh,
dr. Giadefa Imam Cesyo

Kepala Instalasi Rawat Khusus
H. PERJANJIAN
Perjanjian atau kontrak adalah suatu peristiwa di mana seorang atau satu pihak berjanji kepada
seorang atau pihak lain atau di mana dua orang atau dua pihak itu saling berjanji untuk melaksanakan
suatu hal (Pasal 1313 Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia).
1. Syarat sahnya suatu perjanjian menurut Pasal 1320 KUH Perdata adalah :
 Sepakat
 Cakap

 Hal Tertentu
 Suatu Sebab Yang Halal
2. Tahapan-tahapan pembuatan surat perjanjian ini adalah sebagai berikut:
a. Pra Kontrak (MoU)
1) Negosiasi
2) Memorandum of Understanding (MoU)
3) Studi kelayakan
4) Negosiasi (lanjutan)
b. Kontrak
1) Penulisan naskah awal
2) Perbaikan naskah
3) Penuklisan naskah akhir
4) Penandatanganan
c. Pasca Kontrak
1) Pelaksanaan
2) Penafsiran
3) Penyelesaian sengketa
Walaupun tidak ada format baku dalam perundang-undangan, penulisan surat perjanjian (kontrak)
biasanya meliputi hal-hal berikut ini :
4. Judul
Judul harus di rumuskan secara singkat, padat, dan jelas, misalnya Perjanjian Jual Beli, Kontrak
Sewa Menyewa, Joint Agreement, dll.
5. Pembukaan
Berupa kata-kata pembuka, misalnya : “ Pada hari ini Selasa tanggal empat Januari tahun 2013,
kami yang bertanda tangan di bawah ini…”
6. Pihak-pihak
Setelah pembukaan dijelaskan identitas lengkap pihak-pihak, dengan menyebutkan nama
lengkap, pekerjaan atau jabatan, tempat tinggal, dan bertindak untuk siapa. Untuk perusahaan
atau badan hukum, tempat kedudukan bisa digunakan sebagai pengganti tempat tinggalnya.
Contoh :
“ Nama :…….; Pekerjaan: ……….; Bertempat tinggal di : …….dalam hal ini bertindak untuk
diri sendiri/untuk dan atas nama………berkedudukan di ……….., selanjutnya di sebut sebagai
PIHAK PERTAMA;
“Nama :…….; Pekerjaan: ……….; Bertempat tinggal di : …….dalam hal ini bertindak untuk
diri sendiri/selaku kuasa dari dan oleh karenanya bertindak untuk atas nama………berkedudukan
di ……….., selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA;
7. Latar Belakang Kesepakatan (Recital)
Pada bagian ini diuraikan secara ringkas latar belakang terjadinya kesepakatan (recital), contoh:
…dengan menerangkan pihak PERTAMA telah menjual kepada pihak KEDUA dan pihak
KEDUA telah membeli dari pihak PERTAMA sebuah mobil kuno merk ….tipe….dengan ciri-ciri :
No mesin …., No rangka….., tahun pembuatan……, faktur kendaraan tertulis atas nama
….alamat…..dengan syarat-syarat yang telah di sepakati pihak PERTAMA dan pihak KEDUA
sebagai berikut ini.
8. Isi
Pada bagian isi sebuah kontrak diuraikan secara panjang lebar isi kontrak yang di buat dalam
bentuk pasal-pasal, ayat-ayat, huruf-huruf, dan angka-angka tertentu. Isi kontrak ini juga
mengatur secara detail hak dan kewajiban pihak-pihak, dan berbagai janji atau ketentuan yang
disepakati bersama.
Jika semua hal yang diperlukan telah tertampung dalam bagian isi tersebut, kontrak di akhiri
dengan kata-kata penutup. Misalnya : “ Dibuat dan ditandatangani di ….pada hari
ini…….tanggal….. .

Kemudian di bawah kontrak di bubuhkan tanda tangan kedua belah pihak dan para saksi (kalau
ada), serta di tempeli materai. Untuk perusahaan atau badan hukum bisa memakai cap lembaga
masing-masing dalam surat perjanjian ini.
I. MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MOU)

MoU menurut beberapa ahli mempunyai beberapa unsur, diantaranya sebagai berikut :
 MoU merupakan kesepakatan pendahuluan.
 MoU berisikan tentang hal-hal yang diutamakan atau pokok.
 MoU dibuat dalam bentuk kontrak dan disertai dengan peraturan dan konsekuensi yang
mengikat bagi kedua belah pihak yang terkait.
Hal-hal yang harus diperhatikan ketika akan membuat MoU. Berikut ini adalah penjelasannya :
1. Kolom pernyataan untuk tanda tangan pada MoU harus dilengkapi dengan identitas kedua
belah pihak atau bisa saja diwakilkan.
2. Kolom pengertian umum, pada kolom ini harus dijelaskan definisi dibuatnya MoU kerjasama
tersebut secara jelas dan detail.
3. Tujuan dibuatnya MoU kerjasama, kamu harus mencantumkan di dalam MoU tersebut
tentang maksud dan tujuan dibuatnya perjanjian tersebut.
4. Lingkup pekerjaan, surat perjanjian ini hanya mengaitkan kedua pihak maka perlu ada
penjelasan lingkup pekerjaan untuk kedua belah pihak. Penjelasan lingkup pekerjaan ini
harus ditulis secara jelas dan detail.
5. Teknis pelaksanaan, merupakan ulasan mengenai tanggung jawab dan jenis pekerjaan yang
akan dilaksanakan oleh piha 1 ataupun pihak 2. Teknis pelaksanaan ini juga harus dijelaskan
secara jelas dan detail.
6. Kewajiban dan hukuman, berikanlah gambaran mengenai kewajiban untuk seorang sanksi
dan segala upaya hukum dan konsekuensi yang akan dikenakan jika kedua belah pihak ada
yang tidak bisa mengerjakan atau bahkan tidak sesuai amanah.
7. Penutup, pada bagian ini terdapat tanda tangan kedua belah pihak dan disertai dengan
materai sebagai bukti surat perjanjian atau MoU kerjasama ini dilandaskan dengan hukum

BAB V
TATA CARA PENGELOLAAN DOKUMEN REGULASI
A. PENYUSUNAN DOKUMEN
Penyusunan dokumen regulasi dapat dilakukan oleh manajer atau kepala instalasi dari unit
terkait, atau tim ad hoc yang ditunjuk oleh Tim Pengendalian Dokumen Akreditasi Rumah Sakit.
Gambar 5.1 Alur Penyusunan Dokumen Regulasi
Setiap dokumen regulasi yang dibuat, harus diperiksa oleh Tim Pengendalian Dokumen. Hal-hal
yang diperiksa antara lain, tata naskah dan relevansi dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Setelah diperiksa, Tim Pengendalian Dokumen akan mengembalikan dokumen tersebut ke
Pembuat Dokumen, untuk kemudian direvisi atau jika disetujui, untuk dievaluasi dan ditanda tangani
oleh Direktur RS AN-NISA.

LEMBAR PEMERIKSAAN DOKUMEN REGULASI
No. Dokumen
Judul Dokumen
Tanggal Diterima
Tanggal Diperiksa
Nama dan
Tanda Tangan Pemeriksa
Hasil DISETUJUI / REVISI
Keterangan Revisi
Gambar 5.2. Lembar Kontrol Dokumen Regulasi
B. PENOMORAN DOKUMEN
Pengendalian penomoran dokumen dilakukan oleh Sekretariat RS AN-NISA. Setiap penomoran
dokumen harus berkoordinasi dengan Sekretariat RS AN-NISA agar tidak terjadi penomoran ganda.
C. PENAMAAN DOKUMEN
Soft copy dokumen dibuat dalam bentuk Word (docx) dan dokumen final disimpan dalam bentuk
PDF. Penamaan dokumen harus terstandardisasi, yaitu dengan format <Jenis Dokumen><Judul
Dokumen> , tanpa ditambahkan kata-kata lain yang dapat membuat rancu (seperti kata-kata new,
baru, final, dsb). Jika yang dibuat adalah bentuk revisi yang telah disahkan dan disetujui (bukan yang
masih dalam proses perbaikan/revisi), maka ditambahkan <Revisi ke-n>.
Contoh:
9. Pedoman Pelayanan Rumah Sakit AN-NISA
10. Pedoman Pelayanan Rumah Sakit AN-NISA Revisi ke-1.
11. SPO Memulangkan Pasien
12. SPO Memulangkan Pasien Revisi ke-2
D. PENYIMPANAN DOKUMEN
Hard Copy dokumen yang asli disimpan oleh unit Kesekretariatan Rumah Sakit AN-NISA, dan
disusun berdasarkan jenis dokumen regulasi dan nomor peraturan direktur dokumen tersebut.

Sedangkan soft copy (dalam bentuk Microsoft Word) disimpan di Tim Pengendalian Dokumen
(PMKP).
Dokumen yang akan didistribusikan adalah dokumen salinan/copy. Dokumen copy adalah
dokumen asli yang diubah menjadi PDF dengan watermark “COPY” dan ditulis secara diagonal dan
menggunakan tanda tangan digital. Dokumen yang dicetak untuk didistribusikan adalah dokumen
salinan/copy, sedangkan yang hard copy dokumen yang asli dengan tanda tangan asli direktur
disimpan oleh Sekretariat Rumah Sakit AN-NISA.
Cara pemberian watermark di Microsoft Word:
1. Klik Page Layout
2. Klik Watermark
3. Klik Custom Watermark
Gambar 5.3. Tampilan Setting Watermark dalam Microsoft Word (1)
4. Klik Text Watermark, tuliskan kata “COPY” pada kolom Text, dengan setting seb agai berikut:
Gambar 5.4. Tampilan Setting Watermark dalam Microsoft Word (2)

Dokumen
E. PENDISTRIBUSIAN DOKUMEN
Copy atau salinan dokumen didistribusikan oleh tim pengendalian dokumen dengan dua cara,
yaitu:
1. Disimpan dalam bentuk soft copy dalam hard disk Tim Pengendalian Dokumen, dan diupload ke
dalam SISMADAK. Soft copy disimpan dalam bentuk file asli maupun copy/salinan.
2. Hard copy disimpan oleh Tim Pengendalian Dokumen sebanyak 1 (satu) salinan dan
didistribusikan oleh Tim Pengendalian Dokumen kepada Unit terkait dengan menggunakan

lembar serah terima dokumen. Lembar Serah Terima didokumentasikan oleh Tim Pengendalian
Dokumen.
F. EVALUASI DOKUMEN
Evaluasi dokumen regulasi dilakukan oleh manajer/kepala instalasi dan Tim Pengendalian
Dokumen. Evaluasi wajib dilakukan setiap 2 tahun sekali. Hasil evaluasi dokumen dapat berupa revisi
atau dokumen dapat tetap diberlakukan tanpa dilakukan revisi.
Hasil evaluasi dicatat dalam lembar evaluasi di setiap dokumen, yang ditempatkan setelah
halaman judul. Selain pada dokumen tersebut, hasil evaluasi dicatat dalam document control log oleh
Tim Pengendalian Dokumen.
G. REVISI DOKUMEN
Dokumen dapat direvisi sebelum 2 tahun jika diperlukan, misalnya jika ada perubahan proses
bisnis, perubahan regulasi dan lain sebagainya. Proses revisi dilakukan dengan cara mengajukan
form perubahan dokumen regulasi kepada Tim Pengendalian Dokumen dan Draft dokumen yang
akan direvisi. Dokumen yang akan direvisi kemudian direview oleh tim, jika sudah sesuai dengan tata
naskah dan regulasi yang berlaku, selanjutnya dievaluasi dan ditanda tangani oleh direktur. Dokumen
lama akan digantikan dengan dokumen baru yang sudah ditandatangani direktur. Penggantian hard
copy dokumen dilakukan dengan cara penarikan dokumen lama di unit yang bersangkutan.
Sedangkan dokumen dalam bentuk soft copy akan dihapus dari folder yang dipublikasikan ke unit.
Penarikan dokumen dilakukan oleh Tim Pengendalian Dokumen dengan membawa berita acara
sebagai bukti bahwa pembaharuan dokumen di unit yang bersangkutan sudah dilakukan.
Proses revisi dokumen dicatat dalam lembar evaluasi di setiap dokumen, yang ditempatkan
setelah halaman judul. Selain pada dokumen tersebut, proses revisi tersebut dicatat dalam document
control log oleh Tim Pengendalian Dokumen.
Alur pengajuan revisi dokumen dapat dilihat pada gambar 5.5.
Gambar 5.5. Alur Revisi Dokumen

BAB VI
TATA NASKAH DINAS DAN SURAT-SURAT
A. SURAT BIASA
Bentuk dan susunan surat dinas adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo Rumah Sakit AN-NISA;
b. Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa:

001 /RSAN/ DIR/III/2011

Singkatan Direktur
Singkatan Rumah Sakit AN-NISA
Nomor urut penerbitan surat berdasarkan
jenis
d. Kata “Kepada Yth: ditulis tegak lurus di bawah kata “Perihal”.
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap;
d. stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan
B. SURAT KETERANGAN
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat keterangan terdiri logo Rumah Sakit AN-NISA.
b. Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
c. Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan diletakkan di tengah margin.
Penomoran surat keterangan
013/RS.AN/S.KET/2011
Singkatan RS AN-NISA
Nomor urut surat berdasarkan jenis
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan keterangan dan pihak yang
diterangkan serta maksud dan tujuan diterbitkan keterangan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a. tempat, tanggal, bulan, tahun;
b. nama jabatan;
c. tanda tangan;
d. nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e. stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada bagian kanan bawah.
C. SURAT PERINTAH
1. Kepala
a. Kop surat perintah terdiri atas logo Rumah Sakit AN-NISA.
b. Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin.
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
2. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah
margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah.
Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
3. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
a. tempat dan tanggal surat perintah;
b. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
c. Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
d. Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
e. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
f. Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
 Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan
dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
 Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.
D. SURAT TUGAS
1. Kepala
d. Kop surat tugas terdiri atas logo Rumah Sakit AN-NISA.
e. Kata Surat Tugas ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah margin.
f. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
4. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf kapital diletakkan di tengah
margin, diikuti kata kepada di tepi kiri, serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah.
Di bawah kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
5. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
g. tempat dan tanggal surat perintah;
h. jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal kapital, diakhiri dengan
tanda baca koma;
i. Paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di sebelah kiri nama jabatan
penanda tangan;
j. Tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
k. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
l. Stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
 Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang diperintahkan dimasukkan
dalam lampiran yang terdiri atas kolom nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
 Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau masa berlakunya
berakhir.
E. SURAT CUTI
Bentuk dan susunan surat cuti adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun berisi frasa Permohonan
Cuti.
b. Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti ditulis permohonan cuti ditujukan
2. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
d. Identitas yang diberi cuti, meliputi:
(1) Nama;
(2) NIK;
(3) Jabatan.
e. Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya surat cuti ditulis dalam bentuk
uraian.
f. Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat cuti.
3. Kaki
a. Sebelah kanan bawah berisi :
(1) Tempat dan tanggal surat;
(2) Tanda tangan pemohon;
b. Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan mengetahui
permohonan cuti .
c. Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti yang masih ada.
F. SURAT KUASA
Bentuk dan susunan surat kuasa adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat kuasa terdiri atas logo Rumah Sakit AN-NISA.
b. Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2. Batang Tubuh Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak pemberi kuasa
dan penerima surat kuasa serta objek yang dikuasakan.
3. Kaki Bagian kaki terdiri atas
a. tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
b. tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima kuasa; materai.
Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
 Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa terletak disebelah kiri.
 Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.
G. SURAT UNDANGAN
Bentuk dan susunan surat undangan adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat undangan terdiri atas logo Rumah Sakit AN-NISA.
b. Tempat dan tanggal pembuatan undangan ditulis di sebelah kanan.
c. Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri undangan.
d. Alamat tujuan diletakkan tegak lurus dengan kata Perihal.
2. Batang Tubuh
a. Batang tubuh surat undangan terdiri atas kalimat pembuka;
b. Isi undangan, terdiri atas hari / tanggal, pukul, tempat, dan acara, serta kalimat Penutup.
3. Kaki
a. nama jabatan;
b. tanda tangan;
c. stempel jabatan/instansi, dan
d. tembusan jika perlu dan diletakkan di sebelah kiri bawah.
H. SURAT PANGGILAN
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
1. Kepala Surat Panggilan terdiri atas:
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama Perorangan yang dipanggil;
c. Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.
2. Isi Surat Panggilan terdiri atas :
a. Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat pemanggil;
b. Maksud Surat Panggilan tersebut
3. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a. Nama Jabatan;
b. Tanda tangan pejabat;
c. Nama pejabat.
d. Stempel jabatan/instansi;
e. Tembusan apabila diperlukan.
I. MEMORANDUM
Bentuk dan susunan memorandum adalah sebagai berikut:
1. Kepala
a. Kop memorandum terdiri atas logo Rumah Sakit AN-NISA;
b. Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
c. Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
d. Kata kepada ditulis di sebelah kiri;
2. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
3. Kaki
a. nama jabatan,
b. tanda tangan pejabat,
c. nama lengkap,
d. tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
J. PENGUMUMAN
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut:
1. Kepala
a. Kop surat terdiri atas logo Rumah Sakit AN-NISA
b. Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
c. dengan huruf kapital.
d. Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan huruf kapital.
e. Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital simetris di bawah tentang

2. Batang Tubuh
a. alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
b. peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
c. pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
d. informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target pengumuman.
3. Kaki
a. tempat dan tanggal penetapan;
b. jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
c. kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
d. tanda tangan pejabat yang menetapkan;
e. nama lengkap yang menandatangani;
f. stempel.
K. SURAT PENGANTAR
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop surat pengantar terdiri atas logo Rumah Sakit AN-NISA.
b. Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
c. Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan tanggal pembuatan surat.
d. Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
e. Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan ditengah margin.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
a. nomor urut,
b. jenis naskah dinas yang dikirim,
c. banyaknya naskah/barang, dan
d. keterangan.
3. Kaki (di sebelah kanan pengirim)
a. Bagian kaki sebelah kanan terdiri atas:
1) nama jabatan pembuat surat pengantar,
2) tanda tangan,
3) nama dan
4) stempel jabatan/instansi.
b. Bagian kaki sebelah kiri terdiri atas
1) tempat dan tanggal penerimaan,
2) nama jabatan penerima, ;
3) tanda tangan,
4) nama dan
5) stempel jabatan atau instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar dibuat rangkap dua, lembar pertama
untuk penerima, dan lembar kedua untuk pengirim.

Contoh Format Surat Pengantar:
L. LEMBAR DISPOSISI
Lembar Disposisi terdiri atas :
1. Tanggal diterimanya surat;
2. Diteruskan kepada;
3. Catatan;
4. Paraf atasan
Format Lembar Disposisi
Tgl Diteruskan Kepada Catatan Paraf
M. BERITA ACARA
Bentuk dan susunan berita acara serah terima adalah sebagai berikut.
1. Kepala
a. Kop berita acara terdiri atas logo Rumah Sakit AN-NISA.
b. Tulisan berita acara ditulis seluruhnya dengan huruf kapital dan diletakkan di tengah margin.
2. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat hal-hal berikut.
a. Kalimat pertama diawali dengan frasa Pada hari ini diikuti dengan tanggal, bulan, dan tahun;
b. Identitas para pihak yang melaksanakan kegiatan;
c. Kegiatan yang dilaksanakan;
d. Kalimat penutup dengan frasa “Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.”
3. Kaki
Bagian kaki memuat hal-hal berikut
a. Nama tempat;
b. Tanggal, bulan, tahun;
c. Tanda tangan para pihak;
d. Nama jelas penanda tangan;
e. Stempel jabatan / instansi;
Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saksi ditulis pada bagian tengah bawah dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan.
N. TELAAHAN STAF
Bentuk dan susunan telaahan adalah sebagai berikut.
1. Kepala Bagian
a. judul telaahan dan judul itu diletakkan di tengah atas;
b. telaah ditujukan, tanggal, nomor, sifat, lampiran, perihal, dan uraian singkat permasalahan.
2. Batang Tubuh
a. Permasalahan/persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang
permasalahan/persoalan yangakan dipecahkan.
b. Praanggapan memuat dugaan yang beralasan, berdasarkan data yang ada, saling
berhubungan sesuai dengan situasi yang dihadapi, dan merupakan kemungkinan kejadian
pada masa yang akan datang.
c. Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analisis dan
pemecahan permasalahan/persoalan.
d. Diskusi kupasan dan analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap
permasalahan/persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugian,
pemecahan atau cara bertindak yang mungkin atau dapat dilakukan.
e. Simpulan memuat intisari hasil diskusi yang merupakan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar.
f. Saran memuat secara ringkas dan jelas tindakan yang disarankan untuk
mengatasi permasalahan/persoalan yang dihadapi.
3. Kaki
a. jabatan penelaah yang ditulis dengan huruf awal kapital;
b. tanda tangan;
c. nama lengkap
d. tembusan.
O. REKOMENDASI
Rekomendasi terdiri atas:
1. Kepala
a. Tulisan “Rekomendasi “ ditempatkan ditengah-tengah isi naskah; b) Nomor ditempatkan
dibawah tulisan “Rekomendasi “;
b. Tulisan “Tentang “;
c. Nama / Judul Rekomendasi.
2. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian.
3. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas:
a. Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi;
c. Tanda tangan pejabat;
d. Nama Jelas;
e. Stempel jabatan/instansi.

P. DAFTAR HADIR
1. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a. Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan di kanan lembar naskah;
b. Logo dan tulisan RS AN-NISA dan alamat di kiri lembar naskah;
c. Nama Acara, Tempat, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir.
2. Isi Daftar Hadir terdiri atas:
a. Kolom nomor urut;
b. Kolom nama;
c. Kolom Bagian;
d. Kolom tanda tangan/paraf;
Q. SERTIFIKAT PELATIHAN
Bentuk dan susunan sertifikat pelatihan terdiri atas
1. Kepala yaitu tulisan “ Sertifikat Pelatihan”
2. Isi Sertifikat Pelatihan berisi uraian kegiatan yang telah diikuti, nama peserta pelatihan, termasuk
waktu kegiatan dan tempat.
3. Bagian Akhir Sertifikat pelatihan terdiri atas :
a. Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
b. Nama jabatan dan instansi;
c. Tanda tangan;
d. Nama jelas.
R. NOTULA
Notula (bentuk tidak baku: notulen, notulensi) adalah dokumentasi penting berupa catatan
singkat mengenai jalannya rapat serta hal yang dibicarakan dan diputuskan. Notula sendiri memiliki
fungsi yang tentunya sangat penting dalam kegiatan rapat, karena disinilah semua kegiatan rapat
akan dibuktikan secara tertulis, berikut beberapa fungsi notulen:
 Notula dapat digunakan sebagai bukti tertulis bahwa rapat telah dilaksanakan.
 Notula dapat digunakan sebagai tolak ukur sukses atau tidaknya pelaksanaan rapat. Dan juga
digunakan untuk acuan pelaksanaan kegiatan yang dihasilkan dari hasil keputusan rapat.

Format dari Notula adalah:
NOTULA RAPAT ……
RS AN-NISA TANGERANG
BULAN … TAHUN ….
NAMA RAPAT :
HARI/ TANGGAL :
PEMIMPIN RAPAT :
JAM :
JUMLAH PESERTA :
NOTULIS :
NO ISI NOTULEN KEPUTUSAN TINDAK LANJUT

Notulis, Pemimpin Rapat
dr. Dwi Edhityasrini P., MM dr. Ediansyah, MARS, MM
S. LEMBAR KERJA/FORMULIR
Format lembar kerja disesuaikan dengan kebutuhan dari masing-masing unit. Tetapi setiap unit
harus melakukan standardisasi dan mendokumentasikan setiap lembar kerja yang digunakan di
unit masing-masing. Setiap lembar kerja harus mempunyai nomornya masing-masing, dan unit
memiliki daftar rekapitulasi lembar kerja yang digunakan oleh unitnya.
Standar penomoran formulir:
<nomor urut>/rev<no revisi>/<unit>/<tahun pembuatan>
Contohnya:
 003/rev01/hrd/2018
o No. urut formulir: 003
o Revisi: 01 (revisi kesatu)
o Unit: HRD
o Tahun pembuatan: 2018
 001/rev00/risk/2018
o No. urut formulir: 001
o Revisi: 00 (belum direvisi)
o Unit: risk
o Tahun pembuatan: 2018
Setiap unit harus memiliki daftar rekapitulasi formulir dalam bentuk excel dengan format sebagai
berikut:

Lembar kerja atau formulir atau worksheet terdiri dari:
1. Kepala
Bagian kepala terdiri dari:
a. Logo dan nama RS AN-NISA di sebelah kiri atas
b. Judul formulir dengan margin tengah
2. Isi
Isi dari formulir dapat berisi tabel atau daftar pertanyaan dan isian, disesuaikan dengan
kebutuhan unit. Petunjuk pengisian formulir dapat ditulis sebelum atau sesudah tabel atau daftar
pertanyaan.
3. Kaki
Kaki dari formulir terdiri dari nomor formulir yang diletakkan di sebelah kanan bawah formulir
dengan penulisan italic (miring).
T. LAPORAN
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut:
1. Sampul Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf kapital, nama
pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan laporan, dan jumlah halaman laporan.
2. Isi laporan
a. Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang lingkup, dan dasar
laporan.
b. Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil pelaksanaan kegiatan,
hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang perlu dilaporkan.
c. Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan pertimbangan. d) Penutup merupakan
akhir laporan memuat harapan dan ucapan terima kasih.

BAB VII
PENUTUP
Pedoman tata naskah RS AN-NISA Tangerang sebagai standar pengelolaan dan pembuatan
naskah dinas di lingkungan RS AN-NISA Tangerang diharapkan dapat diterapkan pada seluruh unit
kerja. Tata naskah yang sesuai dengan acuan diharapkan dapat meningkatkan kualitas dan
keseragaman di RS AN-NISA Tangerang. Dokumen yang ada di RS AN-NISA Tangerang juga
diharapkan aktual terhadap kondisi RS AN-NISA saat ini.

Tata Naskah RS An-Nisa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Naskah RS An-Nisa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

TATA NASKAH RUMAH SAKIT AN-NISA

RUMAH SAKIT AN-NISA

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan penyeragaman

Mengingat : 1. Undang-undang RI No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Kesatu : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AN-NISA TANGERANG

dr. Ediansyah, MARS.MM

BAB I PENDAHULUAN ......................................................................... 3

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 1

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 2

B. MAKSUD DAN TUJUAN

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 3

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 4

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 5

A. TATA NASKAH REGULASI

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 6

2. Pembagian jenis naskah regulasi berdasarkan kebutuhan unit kerja

B. TATA NASKAH UMUM

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 8

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 9

A. FORMAT UMUM PENULISAN DOKUMEN DAN SURAT/NASKAH DINAS

B. FORMAT SETIAP BAGIAN

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 11

1. IGD RS AN-NISA melayani pasien selama 24 jam

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 13

Gambar 3.2. Tampilan Daftar New Source.

Sedangkan jika referensi sudah dimasukkan sebelumnya, dapat langsung memilih

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 14

Gambar 3.4 Tampilan Menu References, Bibliography, Insert Bibliography

4. Standar Prosedur Operasional

5. Naskah Dinas atau Surat

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 15

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 16

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT AN-NISA

b. Nomor peraturan ditulis dengan huruf kapital di bawah kata Peraturan.

Penomoran Naskah Peraturan Direktur.

Nomor urut penerbitan surat

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 18

Tahun penerbitan surat

Singkatan untuk jenis surat

C. SURAT EDARAN DIREKTUR

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 19

Tahun penerbitan surat

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 20

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 21

PEDOMAN TATA NASKAH RS AN-NISA 22

No.Dokumen No.Revisi Halaman

Tabel 4.1. Tabel Kode SPO

1 SDM Sumber Daya Manusia

1 Administratif 2 KEU Keuangan

3 ICT Information Technology

1 HPK Hak Pasien dan Keluarga

2 PKR Promosi Kesehatan Rumah Sakit

Pelayanan di Seluruh 3 MKP Mutu & Keselamatan Pasien

4 PPI Pencegahan Pengendalian Infeksi

3 Profesi Klinis 2 KEP Keperawatan

1 KMD Komite Medis

2 KKP Komite Keperawatan

3 TKL Komite Tenaga Kesehatan Lain

4 Komite/Tim/Panitia 4 PPI Komite PPI

Tim Pengendalian Resistensi

6 TFT Tim Farmakologi dan Terapi