UPTD PUSKESMAS SERAWAI

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

Pertanyaan Ya Tidak
Surat Persetujuan Tindakan Vaksinasi COVID-19
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi diberikan di
Nama Fasyankes : Rumah Sakit
1 Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas,
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi beratlainnya
Nama : karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
Apakah Anda memiliki riwayat alergi berat setelah divaksinasi kontraindikasi untuk vaksinasi
Usia : (Laki-laki/Perempuan)* COVID-19 sebelumnya? ke-2
Jika sedang hamil vaksinasi
Alamat : ditunda sampai melahirkan
2 Apakah Anda sedang hamil
Jika Ya, maka vaksinasi
ditunda jika sedang dalam
No Telp : 3 Apakah Anda mengidap penyakit autoimun seperti asma, lupus. kondisi akut atau belum
terkendali
Dengan ini menyatakan SETUJU untuk menerima vaksin COVID-19 Apakah Anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
pembekuan darah, kelainan darah, defisiensi imun dan penerima dirujuk
(dosis pertama/kedua)*. 4 produkdarah/transfusi?
Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan Apakah Anda sedang mendapat pengobatan immunosupressant Jika Ya: vaksinasi ditunda dan
dilakukan, dosis, dan kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai 5
seperti kortikosteroid dan kemoterapi? dirujuk

penjelasan yang diberikan. Jika Ya: vaksinasi ditunda dan

dirujuk
6 Apakah Anda memiliki penyakit jantung berat dalam keadaan
Petugas Kesehatan Serawai, ………/………/2022 sesak?
Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada sasaran vaksinasi.

Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia (≥60 tahun): Jika terdapat 3 atau lebih
jawaban Ya maka vaksin tidak
1. Apakah Anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak dapat diberikan
tangga?
2. Apakah Anda sering merasa kelelahan?
A. MEJA PRA-REGISTRASI
3. Apakah Anda memiliki paling sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis,
A. MEJA PRA-REGISTRASI serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada, asma,
nyeri

Paraf Petugas 4. Apakah Anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100

VERIFIKASI DATA IDENTITAS sampai 200
meter?
Nama 5. Apakah Anda mengalami penurunan berat badan yang
bermakna dalam setahun terakhir?
NIK

Tanggal Lahir
HASIL SKRINING : Paraf Petugas :
Status Pekerjaan
LANJUT VAKSIN
Instansi Pekerjaan dan
Profesi
TUNDA
No. Hp
TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Alamat Jenis Vaksin :
SKRINING
No. Batch : Paraf Petugas:
B. MEJA 1 ( SKRINING DAN VAKSINASI
Tanggal vaksinasi :
Jam Vaksinasi :
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut

Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda sampai

1
Suhu sasaran sembuh

Jika tekanan darah >160/110 mmHg

pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima)
2 Tekanan Darah sampai 10 (sepuluh) menit kemudian. Jika masih
tinggi maka vaksinasi ditunda sampai terkontrol
C. MEJA 2 : PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI

Tanpa Keluhan Paraf Petugas :

Ada Keluhan
Sebutkan Keluhan jika ada…………….