DAFTAR HADIR POSBINDU RABU,27 OKTOBER 2021

NO. NAMA ALAMAT TTD

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
25
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POL KESEHATAN 05.09.12 TUBAN

DAFTAR ABSENSI PENGAMBILAN VAKSIN

No Nama Koramil JUMLAH TTD

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH MOJOKERTO
POL KESEHATAN 05.09.12 TUBAN

DAFTAR ABSENSI VAKSINASI ANAK

No Nama Alamat TTD

 FORMAT SKRINING

KSINASI COVID-19 BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN

Jika Ya,
vaksinasi
A.  RUANG TUNGGU ditunda,
Apakah saat ini anak sedang menjalani
sampai
Jika Ya,
pengobatan imunosupresan jangka
7 Apakah anak mempunyai riwayat alergi diizinkan
vaksinasi
panjang (steroid
berat seperti lebihnapas,
sesak dari 2 bengkak,
minggu, Jika Ya,
Paraf oleh
disarank
VERIFIKASI DATA IDENTITAS sitostatika)?
8 urtikaria di seluruh tubuh atau gejala vaksinasi
petugas dokter
an di
Apakah anak penyandang penyakit disarank
Nama 9 syok anafilaksis (tidak sadar) setelah yang
rumah
hemofilia/kelainan
vaksinasi sebelumnya? pembekuan darah? an di
NIK HASIL SKRINING : LANJUT VAKSIN TUNDA merawat
sakit
Paraf
rumah
Tanggal Lahir TIDAK DIBERIKAN petugas:
sakit
No. HP HASIL VAKSINASI
Alamat Jenis Vaksin: No. Batch:
Paraf
Vaksin yang diberikan pada Tanggal vaksinasi:
petugas:
dosis 1 Jam Vaksinasi:

B.  MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) C. 

MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

SKRININ
G
Tindak
No Pemeriksaan Hasil HASIL OBSERVASI
Lanjut
Suhu > 37,5 0C Tanpa keluhan Ada
1 Suhu
vaksinasi ditunda keluhan
Paraf petugas:
sampaitekanan
Jika sasaran darah Sebutkan keluhan
sembuh
>140/90 mmHg jika ada,… ……..
pengukuran tekanan
2 Tekanan Darah
darah diulang 5 (lima)
sampai
Jika masih10tinggi
(sepuluh)
maka
Dengan menggunakan manset anak menit kemudian
vaksinasi
ditunda dan dirujuk

Pertanyaan Ya Tidak
Apakah anak mendapat vaksin lain
Jika Ya, vaksinasi
1 (vaksin rutin) kurang dari 2 minggu
ditunda
Jika Ya, untuk derajat
sebelumnya?
Apakah anak pernah sakit COVID- ringan dan sedang
2
19? vaksinasi ditunda 1
untuk derajat
bulan setelah berat
sembuh
vaksinasi ditunda 3
bulan setelah
Jika ada sembuh
kontak,
Apakah dalam keluarga terdapat
3 vaksinasi ditunda 2
kontak dengan pasien COVID-19?
minggu
 Apakah saat ini anak menderita Jika Ya, vaksinasi
4 Apakah dalambatuk
demam atau 7 hari terakhir
pilek anak
atau nyeri ditunda, dianjurkan
pernah
menelan mendapat
atau muntah perawatan di RS
atau diare? untuk berobat.
Jika Ya, vaksinasi
atau menderita kedaruratan medis
5 Apakah anak sedang menderita ditunda sampai
seperti sesak napas, kejang, tidak Jika Ya, vaksinasi
gangguan imunitas (hiperimun: auto dinyatakan sembuh
sadar, berdebar-debar, perdarahan, ditunda, sampai
6 imun, alergi
hipertensi, berat
tremor dan defisiensi
hebat? diizinkan oleh dokter
imun: gizi buruk, HIV berat,
yang merawat
keganasan)?
288 Vial ( 7 box 8 vial)