Tabel 9.

Format Skrining Sebelum Vaksinasi COVID-19

Nama : PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

Umur : DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT IDI TUNONG
NIK : Jln. Titi Ayon – Blang Minje Desa Buket Teukuh Kode Pos 24454 Email.pkm_iditnong@yahoo.com

Alamat :
Nomor HP : Pekerjaan : No Pertanyaan Hasil Tindak lanjut
Apakah anda sedang menderita penyakit jantung, penyakit Jika Ya : vaksinasi tidak dapat
6
No Pemeriksaan Hasil Tindak lanjut ginjal kronis/cuci darah dan penyakit hati/liver? diberikan
Suhu Suhu > 37,5 C Vaksinasi ditunda
o Apakah anda sedang menderita dan mendapat pengobatan Jika Ya : vaksinasi tidak dapat
1 penyakit kanker? diberikan
sampai sasaran sembuh 7
Tekanan Darah Jika tekanan darah > 180/110 mmHg Jika sasaran sudah sembuh vaksinasi
pengukuran tekanan darah diulang dapat diberikan
2 30-60 menit kemudian apakah anda sedang mendapat pengobatan untuk gangguan Jika Ya : vaksinasi ditunda dan dirujuk
Jika masih tinggi maka vaksinasi 8 pembekuan darah, defisiensi imun dan penerima produk
ditunda sampai terkontrol darah/transfusi?
Pertanyaan Ya Tidak Apakah anda memiliki riwayat penyakit epilepsi Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan
9
dalam keadaan terkontrol
Apakah ada kontak dengan orang yang sedang dalam Jika ya : lihat pertanyaan nomor 2
Apakah anda menderita penyakit Diabetes melitus? Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan
1 pemeriksaan/terkonfirmasi/sedang dalam perawatan karena (dua)
10 dalam keadaan terkontrol atau
penyakit COVID-19 dalam waktu 14 hari terakhir?
sedang minum obat diabetes teratur
Jika pertanyaan nomor 1 (satu) Ya dan mengalami gejala demam Jika Ya : Vaksinasi ditunda sampai 14
2 Apakah anda menderita HIV? Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan
batuk/pilek/sesak napas dalam 7 hari terakhir? hari setelah gejala muncul
11 dalam keadaan terkontrol dan minum
Apakah anda pernah terkonfirmasi menderita COVID-19? Jika Ya : Vaksinasi ditunda sampai tiga obat teratur
3 Apakah anda memiliki penyakit paru (asma, PPOK)? Jika Ya : vaksinasi dapat diberikan
(3) bulan sejak terkonfirmasi Covid-19 12
Apakah anda sedang hamil atau menyusui? Jika sedang hamil vaksinasi ditunda dalam kondisi terkontrol (tidak sesak)
sampai melahirkan Apakah anda mendapatkan vaksinasi lain kurang dari satu Jika Ya : vaksinasi ditunda sampai satu
4 13
Ibu menyusui boleh divaksinasi bulan ke belakang? bulan setelah vaksinasi sebelumnya
Pertanyaan untuk Vaksinasi ke – 1 Jika Ya : vaksinasi diberikan di rumah Pertanyaan tambahan bagi sasaran lansia ( ≥60 tahun ):
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat seperti sesak napas, sakit atau tidak diberikan lagi untuk 1. Apakah anda mengalami kesulitan untuk naik 10 anak Jika terdapat 3 atau lebih jawaban Ya
bengkak dan urtikaria seluruh badan atau reaksi berat lainnya vaksinasi ke-2 tangga ? maka vaksin tidak dapat diberikan
karena vaksin? 2. Apakah anda sering merasa kelelahan?
3. Apakah anda memiliki 5 atau lebih dari 11 penyakit berikut
5 ( Hepertensi, diabetes, kanker, penyakit paru kronis,
Pertanyaan untuk Vaksinasi ke – 2 14
serangan jantung, gagal jantung kongestif, nyeri dada,
asma, nyeri sendi, stroke dan penyakit ginjal)?
Apakah anda memiliki riwayat alergi berat atau mengalami gejala 4. Apakah anda mengalami kesulitan berjalan kira-kira 100
sasak napas, bengkak dan urtikaria seluruh badan setelah divaksinasi sampai 200 meter?
COVID-19 sebelumnya? 5. Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang
bermakna dalam setahun terakhir?

Mengetahui Petugas Skrening Tanda Tangan yang diskrening

Dokter Puskesmas