RUMAH SAKIT AS-SYIFA

JL. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan

Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Telp. (0739) 21888 Email: rs.assyifa.manna@gmail.com

NOTULEN RAPAT
Hari/Tanggal : Kamis,14 Desember 2017

Pukul : 14.00 WIB s/d selesai

Tempat : Aula RS As-syifa

Acara : Rapat Pembentukan Tim Formularium

Peserta Rapat : ………. Orang

Hasil Rapat :

1. Komite Farmasi dan Terapi membentuk TIM FORMULARIUM RUMAH SAKIT

2. Susunan Pengurus Formularium, terdiri dari:
a. Ketua : dr. Dany Puji Mintarti, Sp.S
b. Sekretaris : Syaftio Obiye Jantra, S.Farm.,Apt
c. Bendahara : Nuriza, S.Si.,Apt
d. Anggota :
1) dr. Friska Cristien
2) dr. Alrahman Joneri
3) Onny Juliza Dwi Saputri, S.Farm.,Apt
4) Endah Nofalen,S.Kep.,Ners
5) Nia Darniati, S.Farm.,Apt
6) Tri Maryani, Amd.Kep
7) Helffiana, Amd.Far
8) Widia Fitri,Amd.Far
3. Tim Formularium berkomitmen membuat Formularium Rumah sakit dalam waktu 1 bulan

Menyetujui
Direktur RS As-syifa Notulensi Rapat

dr. Andanu Sulaksana Syaftio Obiye Jantra, S.Farm,Apt

 RUMAH SAKIT AS-SYIFA
JL. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan
Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Telp. (0739) 21888 Email: rs.assyifa.manna@gmail.com

NOTULEN RAPAT
Hari/Tanggal : Minggu, 17 Desember 2017

Pukul : 10.00 WIB s/d selesai

Tempat : Aula RS As-syifa

Acara : Rapat Pembuatan Formularium RS

Peseta Rapat : ………. Orang

Hasil Rapat :

1. Dilakukan Pembagian tugas dalam pembuatan Formularium

2. Target pembuatan Formularium adalah selama 1 bulan terhitung dari sekarang
3. Semua dana yang diperlukan selama dalam pembuatan Formularium akan ditanggung oleh RS As-
syifa

Menyetujui
Direktur RS As-syifa Notulensi Rapat

dr. Andanu Sulaksana Syaftio Obiye Jantra, S.Farm,Apt

 RUMAH SAKIT AS-SYIFA
JL. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan
Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Telp. (0739) 21888 Email: rs.assyifa.manna@gmail.com

NOTULEN RAPAT
Hari/Tanggal : Minggu,21 Januari 2018

Pukul : 10.00 WIB s/d selesai

Tempat : Aula RS As-syifa

Acara : Rapat Pengesahan Formularium RS

Peseta Rapat : ………. Orang

Hasil Rapat :

1. Formularium RS sudah terbentuk 100%

2. Obat dalam formularium dibagi menjadi 2 bagian yaitu obat-obat generik dan obat-obat paten
3. Obat generik digunakan untuk terapi pasien BPJS, sedangkan obat paten digunakan pada pasien
umum
4. Formularium RS akan diperbanyak dan dibagikan pada setiap ruangan ranap dan rajal
5. Evaluasi terhadap formularium akan dilakukan minimal satu tahun sekali
6. Revisi formularium terhadap usulan obat baru akan dilakukan setiap 6 bulan

Menyetujui
Direktur RS As-syifa Notulensi Rapat

dr. Andanu Sulaksana Syaftio Obiye Jantra, S.Farm,Apt

 RUMAH SAKIT AS-SYIFA
JL. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan
Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Telp. (0739) 21888 Email: rs.assyifa.manna@gmail.com

NOTULEN RAPAT
Hari/Tanggal : Sabtu, 28 Juli 2018

Pukul : 14.00 WIB s/d selesai

Tempat : Aula RS As-syifa

Acara : Rapat revisi Formularium terhadap usulan obat baru

Peseta Rapat : ………. Orang

Hasil Rapat :

1. Berdasarkan usulan dari dokter spesialis ada beberapa obat yang akan ditambahkan dalam
formularium yaitu:

No Dokter yang Mengusulkan Nama Obat Bentuk sediaan

1 dr. Elvita Marer,Sp.M. Eye Bright Kaplet
2 dr. Darsono, Sp.Og Vitamulti DHA Kaplet
3 dr.Ruli, Sp.THT Trifedrin Sirup
4 dr. Erni Desmita,Sp.A Tiriz Drop
Desolex-N Cream
5 dr. Emrusmadi, Sp.B Forta Injeksi
Iremax Kaplet
6 dr. Dany Puji Mintarti, Sp.S B-Nervo Injeksi
7 dr. Haris Wibisono, Sp.PD Bactraz Injeksi
Floxaris

2. Dokter yang mengusulkan obat-obat tersebut di atas akan harus bertanggung jawab terhadap
pemakaiannya
3. Obat-obat tersebut hanya akan digunakan pada pasien umum

Menyetujui
Direktur RS As-syifa Notulensi Rapat

dr. Andanu Sulaksana Syaftio Obiye Jantra, S.Farm,Apt

 RUMAH SAKIT AS-SYIFA
JL. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan
Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Telp. (0739) 21888 Email: rs.assyifa.manna@gmail.com

NOTULEN RAPAT
Hari/Tanggal : Jumat, 28 Oktober 2018

Pukul : 14.00 WIB s/d selesai

Tempat : Aula RS As-syifa

Acara : Rapat Evaluasi Penggunaan obat dalam formularium

Peseta Rapat : ………. Orang

Hasil Rapat :

1. Sekitar 95% obat yang digunakan pada pasien ranap dan rajal adalah obat yang tercantum dalam
Formularium
2. Sekitar 5% yang belum tercantum di dalam Formularium akan diusulkan pada rapat revisi
Formularium selanjutnya
3. Akan diberikan teguran dan sanksi terhadap dokter yang menulis resep di luar obat Formularium
4. Sanksi yang akan diberikan belum ditentukan, dan akan dibicarakan pada rapat selanjutnya
5. Obat paten yang seharusnya hanya digunakan oleh pasien umum,boleh diberikan kepada pasien
BPJS jika itu permintaan dari pasien yang bersangkutan

Menyetujui
Direktur RS As-syifa Notulensi Rapat

dr. Andanu Sulaksana Syaftio Obiye Jantra, S.Farm,Apt

 RUMAH SAKIT AS-SYIFA
JL. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan
Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Telp. (0739) 21888 Email: rs.assyifa.manna@gmail.com