Formulir Usulan Obat Baru

RUMAH SAKIT AS-SYIFA
Jl. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan

Kecamatan Kota Manna Kabupaten Bengkulu Selatan
Telp. (0739) 2188 Email : rs.assyifa.manna@gmail.com
Kepada
Kepada
Yth.Yth.
Ketua Komite
Ketua Farmasi
Komite & Terapi
Farmasi & Terapi
Rumah Sakit As-syifa
di tempat
di tempat
FORMULIR USULAN OBAT

FORMULARIUM RS AS-SYIFA TAHUN 2018
DATA OBAT YANG DIUSULKAN
Nama Paten EYE BRIGHT
Komposisi bliberry dry extract 80 mg, retinol1.600 IU, vit E 400mg, Lutein 250
mcg, zeaxhantin 60 mcg, selenium 15 mg, zink 5 mg ,
Kelas Terapi Multivitamin
Bentuk sediaan Kaplet
Kekuatan/Dosis 1-3 kaplet/hari
Indikasi Memelihara kesehatan mata
Ket Lain -
REKOMENDASI KOMITE FARMASI & TERAPI
Pertimbangan manfaat
Pertimbangan biaya
Pertimbangan keamanan
Keputusan
Manna, 20
Menyetujui
Direktur RS As-syifa Yang Mengusulkan
dr. Andanu Sulaksana dr. Elvita Marer

Kepada
Yth. Ketua Komite Farmasi & Terapi
di tempat

Nama Paten VITAMULTI DHA
Komposisi DHA 50 mg, Beta caroten 5000 IU, lutein 3 mg, vit E 30 IU, asam
folat 400 mcg
Kelas Terapi Multivitamin
Bentuk sediaan Kapsul lunak
Kekuatan/Dosis 1 kapsul, 1 kali sehari
Indikasi Membantu memelihara kesehatan

Ket Lain
Pertimbangan biaya
Keputusan
Manna, 20
Menyetujui
dr. Andanu Sulaksana dr. Darsono,Sp.OG

Kepada
di tempat

Nama Paten TRIFEDRIN
Komposisi Triprolidine HCl 2,5 mg, Pseudoefedrin HCl 30 mg
Kelas Terapi Dekongestan
Kekuatan/Dosis Dewasa dan anak > 12 th, 1 tablet, 3kali sehari
Indikasi Meringankan bersin-bersin dan hidung tersumbat karena pilek
Ket Lain -
Pertimbangan biaya
Keputusan
Manna, 20
Menyetujui
dr. Andanu Sulaksana dr. Agrina Nurlisyari, Sp. THT-KL

Kepada
di tempat
Nama Paten TIRIZ
Komposisi Tiap ml mengandung Ceterizine HCl 10 mg
Kelas Terapi antihistamin
Bentuk sediaan Drop
Kekuatan/Dosis 0,5 ml sehari sekali atau dalam dosis terbagi (2x0,25 ml) pagi dan
malam hari
Indikasi Pengobatan rinitis parennial, rinitis alergimusiman dan urtikaria
idiopatik kronik
Ket Lain -
Pertimbangan biaya
Keputusan
Manna, 20
Menyetujui
dr. Andanu Sulaksana dr. Erni Desmita, Sp.A

Kepada
di tempat

Nama Paten DESOLEX-N
Komposisi Tiap gram mengandung desonide0,5 mg, neomycin sulfat setara

dengan neomycin 3mg
Kelas Terapi antibiotoka
Bentuk sediaan cream
Kekuatan/Dosis 3 kali sehari dioleskan
Indikasi Meringankan inflamasi dandermatoses yang responsif terhadap

kostikosteroid
Ket Lain -
Pertimbangan biaya
Keputusan
Manna, 20
Menyetujui
Kepada
di tempat

Nama Paten FORTA
Komposisi Ceftazidime 1 gr
Kelas Terapi Antibiotika
Bentuk sediaan Injeksi
Kekuatan/Dosis Dewasa 1-2 gr setiap 8 atau 12 jam

Anak dan bayi dihitung berdasarkan berat badan
Indikasi Pengobatan infeksi serius yang disebabkan bakteri yang rentan
Ket Lain -
Pertimbangan biaya
Keputusan
Manna, 20
Menyetujui
dr. Andanu Sulaksana dr. Emrusmadi, Sp.B

Kepada
di tempat

Nama Paten IREMAX
Komposisi Ibuprofen 200 mg, Parasetamol 350 mg
Kelas Terapi Analgetik antipiretik
Kekuatan/Dosis 1 tablet,3-4 kali sehari
Indikasi Meringankan nyeri ringan sampai sedang pada otot, nyeri haid dan
nyeri sesudah pembedahan
Ket Lain -
Pertimbangan biaya
Keputusan
Manna, 20
Menyetujui
dr. Andanu Sulaksana dr. Emrusmadi, Sp.Bd

Kepada
di tempat

Nama Paten B-NERVO

Komposisi Pirodoksin HCl 100 mg, Thiamin mononitrat 200 mg, sianokobalamin
5000 mcg
Kelas Terapi Vitamin
Kekuatan/Dosis Pada kasus berat 1 vial dois awal diberikan hingga gejala akut
hilang, untuk terapi lanjutan 2-3 vial diberikan per minggu
Indikasi Defisiensi vitamin B pada kasus beri-beri, neuritis perifer, dan
neuralgia
Ket Lain -
Pertimbangan biaya
Keputusan
Manna, 20
Menyetujui

Kepada
di tempat

Nama Paten BACTRAZ
Komposisi Cefoperazone 500 mg,sulbactam sodium 500 mg
Kekuatan/Dosis Dewasa 1-2 vial setiap 12 jam
Indikasi Infeksi saluran pernapasan, saluran kemih, kulit dan jaringan lunak,
peritonitis, kolesistitis, kolangitis, infeksi intra abdominal
Ket Lain -
Pertimbangan biaya
Keputusan
Manna, 20
Menyetujui
dr. Andanu Sulaksana dr. Haris Wibisono, Sp.PD

Kepada
di tempat

Nama Paten FLOXARIS
Komposisi Tiap 250ml l;arutan infus mengandung moxifloxacin HCl setara

dengan moxifloxacin 500 mg
Bentuk sediaan Larutan infus
Kekuatan/Dosis Dewasa 400 mg sehari sekali
Indikasi Infeksi bakteri: eksaserbasi akutdari bronkitis kronis, pneumonia

komunitas, sinusitis bakteri akut, komplikasi infeksi kulit
Ket Lain -
Pertimbangan biaya
Keputusan
Manna, 20
Menyetujui
dr. Andanu Sulaksana dr. Haris Wibisono, Sp.PD


Formulir Usulan Obat Baru

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Usulan Obat Baru

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT AS-SYIFA

Jl. Gerak Alam RT. 13 Kelurahan Kota Medan

FORMULIR USULAN OBAT

DATA OBAT YANG DIUSULKAN

Nama Paten EYE BRIGHT

Bentuk sediaan Kaplet

Kekuatan/Dosis 1-3 kaplet/hari

Indikasi Memelihara kesehatan mata

REKOMENDASI KOMITE FARMASI & TERAPI

dr. Andanu Sulaksana dr. Elvita Marer

FORMULIR USULAN OBAT

DATA OBAT YANG DIUSULKAN

Nama Paten VITAMULTI DHA

Bentuk sediaan Kapsul lunak

Kekuatan/Dosis 1 kapsul, 1 kali sehari

Indikasi Membantu memelihara kesehatan

REKOMENDASI KOMITE FARMASI & TERAPI

dr. Andanu Sulaksana dr. Darsono,Sp.OG

FORMULIR USULAN OBAT

DATA OBAT YANG DIUSULKAN

Nama Paten TRIFEDRIN

Komposisi Triprolidine HCl 2,5 mg, Pseudoefedrin HCl 30 mg

Kelas Terapi Dekongestan

Bentuk sediaan Kaplet

Kekuatan/Dosis Dewasa dan anak > 12 th, 1 tablet, 3kali sehari

Indikasi Meringankan bersin-bersin dan hidung tersumbat karena pilek

REKOMENDASI KOMITE FARMASI & TERAPI

dr. Andanu Sulaksana dr. Agrina Nurlisyari, Sp. THT-KL

DATA OBAT YANG DIUSULKAN

Nama Paten TIRIZ

Komposisi Tiap ml mengandung Ceterizine HCl 10 mg

Kelas Terapi antihistamin

Bentuk sediaan Drop

REKOMENDASI KOMITE FARMASI & TERAPI

dr. Andanu Sulaksana dr. Erni Desmita, Sp.A

FORMULIR USULAN OBAT

DATA OBAT YANG DIUSULKAN

Nama Paten DESOLEX-N

Komposisi Tiap gram mengandung desonide0,5 mg, neomycin sulfat setara

Bentuk sediaan cream

Kekuatan/Dosis 3 kali sehari dioleskan

Indikasi Meringankan inflamasi dandermatoses yang responsif terhadap

REKOMENDASI KOMITE FARMASI & TERAPI

FORMULIR USULAN OBAT

DATA OBAT YANG DIUSULKAN

Nama Paten FORTA

Kelas Terapi Antibiotika

Bentuk sediaan Injeksi

Kekuatan/Dosis Dewasa 1-2 gr setiap 8 atau 12 jam

REKOMENDASI KOMITE FARMASI & TERAPI

dr. Andanu Sulaksana dr. Emrusmadi, Sp.B

FORMULIR USULAN OBAT

DATA OBAT YANG DIUSULKAN

Nama Paten IREMAX

Komposisi Ibuprofen 200 mg, Parasetamol 350 mg

Kelas Terapi Analgetik antipiretik

Bentuk sediaan Kaplet

Kekuatan/Dosis 1 tablet,3-4 kali sehari

REKOMENDASI KOMITE FARMASI & TERAPI

dr. Andanu Sulaksana dr. Emrusmadi, Sp.Bd

FORMULIR USULAN OBAT

DATA OBAT YANG DIUSULKAN

Nama Paten B-NERVO

Bentuk sediaan Injeksi