formularium

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/6485/2021
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman,
berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan
jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional perlu disusun daftar obat dalam bentuk
Formularium Nasional;
c. bahwa Formularium Nasional sebagaimana telah
ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/813/2019 tentang Formularium
Nasional sebagaimana telah diubah dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/MENKES/350/2020
tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor HK.01.07/MENKES/813/2019 tentang
Formularium Nasional, perlu disesuaikan dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta
perkembangan hukum sesuai kajian pola penyakit yang
terjadi di masyarakat;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a, huruf b, dan huruf c perlu
menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang
Formularium Nasional;
jdih.kemkes.go.id
-2-
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang

Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3671) sebagaimana telah
diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020
tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6573);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor 245,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6573);
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang
Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072)
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 11 Tahun
2020 tentang Cipta Kerja (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2020
jdih.kemkes.go.id
Nomor 245, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
6. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggaraan Jaminan Sosial (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan
7. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor
165) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2020 Nomor
130) ;
8. Peraturan Presiden Nomor 18 Tahun 2021 tentang
Kementerian Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 83);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan
Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 1400) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7
Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat atas Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2021 Nomor 3);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang
Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa
Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada Fasilitas
Kesehatan Tingkatan Pertama Milik Pemerintah Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 761);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 25 Tahun 2020
tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2020
Nomor 1146);
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/MENKES/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat
Nasional;
HK.02.02/MENKES/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan
Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
HK.01.07/MENKES/498/2020 tentang Komite Nasional
Penyusunan Formularium Nasional;
HK.01.07/MENKES/6477/2021 tentang Daftar Obat
Esensial Nasional;
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL.
KESATU : Menetapkan Formularium Nasional sebagaimana tercantum

dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari Keputusan Menteri ini.
KEDUA : Formularium Nasional sebagaimana dimaksud dalam Diktum
KESATU merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dan
digunakan sebagai acuan penulisan resep pada pelaksanaan
pelayanan kesehatan dalam penyelenggaraan program
jaminan kesehatan.
KETIGA : Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium Nasional, dapat digunakan obat lain secara
terbatas berdasarkan persetujuan Kepala atau Direktur
Rumah Sakit setempat.
KEEMPAT : Setiap perubahan dalam Lampiran ini ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan setelah mendapat rekomendasi dari Komite
Nasional Penyusunan Formularium Nasional.
KELIMA : Pembinaan dan pengawasan atas pelaksanaan Keputusan
Menteri ini dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan, Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sesuai dengan
tugas dan fungsi masing-masing.
KEENAM : Peserta Jaminan Kesehatan Nasional penderita Non small Cell
Lung Cancer (NSCLC) jenis non squamous yang locally advance atau
metastatik dengan Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR)
exon 19 delesi atau mutasi subsitusi exon 21 (L858R), dan yang
belum pernah mendapatkan Tyrosine Kinase Inhibitor (TKI)
sebelumnya, yang sedang dalam proses
pengobatan dengan afatinib, tetap berhak menerima obat
afatinib sesuai dengan siklus terapinya atau obat dihentikan
jika respons terhadap obat kurang dari 50% (lima puluh
persen), setelah 3 (tiga) siklus.
KETUJUH : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku:
a. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
Nasional; dan
b. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/350/2020 tentang Perubahan atas
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
Nasional;
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
KEDELAPAN : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari
2022.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 14 Oktober 2021
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
BUDI G. SADIKIN
LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/6485/2021
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL
DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL
SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS

KELAS GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN KESEHATAN PERESEPAN
TERAPI DAN MAKSIMAL
RESTRIKSI PENGGUNAAN TK 1 TK 2 TK 3
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 kodein
1. tab 10 mg   
2 Tramadol
Hanya untuk nyeri sedang sampai
berat yang intoleran terhadap
NSAID
1. Injeksi 50 mg/ml   2 amp/hari, maks 3
hari dalam 1 bulan
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam mefenamat
1. kaps 250 mg    30 kaps/bulan.
2. tab 500 mg    30 tab/bulan.
2 ibuprofen*
1. tab 200 mg    30 tab/bulan.
2. tab 400 mg    - Untuk nyeri
akut: 14
tab/kasus.
- Untuk nyeri kronis:
60 tab/bulan.
3 ketoprofen
1. inj 50 mg/mL  
TERAPI DAN MAKSIMAL
2. sup 100 mg   2 sup/hari, maks 3

hari.
Untuk nyeri sedang sampai berat
pada pasien yang tidak dapat
menggunakan analgesik secara
oral.
4 ketorolak
1. inj 30 mg/mL   2-3 amp/hari,
maks 2 hari.
Untuk nyeri sedang sampai berat
pada pasien yang tidak dapat
menggunakan analgesik secara
oral.
5 metamizol
Untuk nyeri post operatif dan hanya
dalam waktu singkat.
1. inj 500 mg/mL   4 amp selama
dirawat.
6 natrium diklofenak
1. tab sal enterik 25 mg*    30 tab/bulan.
2. tab sal enterik 50 mg*    30 tab/bulan.
7 parasetamol
1. tab 500 mg    30 tab/bulan.
2. sir 120 mg/5 mL    2 btl/kasus.
3. drops 100 mg/mL    1 btl/kasus.
TERAPI DAN MAKSIMAL
1.3 ANTIPIRAI
1 alopurinol
Tidak diberikan pada saat nyeri
akut.
1. tab 100 mg*    30 tab/bulan.
2. tab 300 mg    60 tab/bulan.
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 amitriptilin
1. tab 25 mg    30 tab/bulan.
2 karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal.
1. tab 200 mg    120 tab/bulan.
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
TERAPI DAN MAKSIMAL
4 lidokain
1. inj 2%   
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
7 oksigen
1. ih, gas dalam tabung   
TERAPI DAN MAKSIMAL
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

1 atropin
1. inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.)   
2 diazepam
1. inj 5 mg/mL   
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason
1. inj 5 mg/mL    20 mg/hari.
2 difenhidramin
1. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)    30 mg/hari.
3 epinefrin (adrenalin)
1. inj 1 mg/mL   
4 hidrokortison
1. inj 100 mg   
5 klorfeniramin
1. tab 4 mg    3 tab/hari, maks 5
hari.
7 setirizin
1. tab 10 mg    - Urtikaria akut:
1 tab/hari, maks
5 hari.
- Urtikaria kronik:
maks 30
tab/bulan.
2. sir 5 mg/5 mL    1 btl/kasus.
TERAPI DAN MAKSIMAL
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS
1 atropin
1. tab 0,5 mg   
2. inj 0,25 mg/mL (i.v.)   
2 kalsium glukonat
1. inj 10%   
4 natrium bikarbonat
1. tab 500 mg   
2. inj 8,4% (i.v.)  
High alert medicine.
4.2 UMUM
1 magnesium sulfat
1. Magnesium sulfat 25 ml   
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 diazepam
1. inj 5 mg/mL    10 amp/kasus,
kecuali untuk kasus
di ICU.
Tidak untuk i.m.
2. enema 5 mg/2,5 mL    2 tube/hari, bila
kejang.
3. Tablet 5 mg    3 tab /hari, bila
kejang.
2 fenobarbital
1. tab 30 mg*    120 tab/bulan.
2. tab 100 mg*    60 tab/bulan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
3 karbamazepin*
1. tab 200 mg    120 tab/bulan.
2. sir 100 mg/5 mL    4 btl/bulan.
4 valproat*
Dapat digunakan untuk epilepsi
umum (general epilepsy).
1. sir 250 mg/5 mL    5 btl/bulan.
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1. tab 400 mg   
2. susp 200 mg/5 mL   
2 pirantel pamoat
1. tab 125 mg   
2. tab 250 mg   
3. susp 125 mg/5 mL   
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisilin
1. tab 250 mg    10 hari.
2. tab 500 mg    10 hari.
3. sir kering 125 mg/5 mL    1 btl/kasus.
2 sefadroksil
1. kaps 250 mg    5 hari.
2. sir kering 125 mg/5 mL    1 btl/kasus.
TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
3 seftriakson
1. inj 1.000 mg   2 g/hari selama 7
hari. Untuk
meningitis 4 g/hari
selama 14 hari.
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia
< 6 tahun, ibu hamil, atau ibu
menyusui.
1. kaps 250 mg    4 kaps/hari selama 5
2. kaps 500 mg    hari.
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 kloramfenikol
1. kaps 250 mg    - 4 kaps/hari selama
2. kaps 500 mg   5 hari.
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
kotrimoksazol forte (dewasa)
1. tab 800/160 mg    - Profilaksis pada
pasien HIV:
1 tab/hari sampai
CD4 > 200
sel/mikroliter.
- Infeksi yang
sensitif terhadap
kotrimoksazol:
2 tab/hari selama
10 hari.
- PCP:
3-6 tab/hari
selama 21−28 hari.
3 kotrimoksazol
1. susp 200/40 mg per 5 mL    5 hari.
6.2.2.4 Makrolid

TERAPI DAN MAKSIMAL
TK 1 TK 2 TK 3
1 azitromisin
1. tab 250 mg   3 hari.
6.2.2.6 Kuinolon
siprofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia

< 18 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.
1. tab 500 mg   
6.2.2.8 Lain–Lain
TERAPI DAN MAKSIMAL
3 metronidazol
1. tab 250 mg    Untuk infeksi akibat
2. tab 500 mg    bakteri anaerob,
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.1 Antilepra
TERAPI DAN MAKSIMAL
3 rifampisin
1. kaps 300 mg   
2. tab 450 mg  
3. tab 600 mg  
6.3.2 Antituberkulosis

TERAPI DAN MAKSIMAL
1 isoniazid
1. tab 100 mg    10 mg/kgBB, maks 6
bulan setiap hari.
Dapat digunakan untuk
profilaksis TB pada anak.
2. tab 300 mg    1 tab (300 mg)/hari,
maks 6 bulan.
Dapat digunakan untuk
profilaksis TB pada ODHA
dewasa.
2 OAT KDT Kategori 1
Paduan dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk
Dewasa terdiri dari:
4 KDT/FDC mengandung: Digunakan pada:

a) Pengobatan TB
tahap awal:

a) Pengobatan TB
tahap awal:
c. pirazinamid 400 mg 1 tab/15 kgBB,
d. etambutol 275 mg maks selama 2
1. tab    bulan pertama.
2 KDT/FDC mengandung: b) Pengobatan TB
a. rifampisin 150 mg tahap
b. isoniazid 150 mg lanjutan: 1
1. tab    tab/15 kgBB,

maks selama 4
bulan tahap
lanjutan,
pemberian 3x
seminggu.
c) Dapat
diperpanjang bila
perlu.

a. rifampisin 150 mg a) Pengobatan TB
b. isoniazid 75 mg tahap awal:
c. pirazinamid 400 mg 1 tab/15 kgBB,
d. etambutol 275 mg maks selama 3
1. tab    bulan pertama.
2 KDT/FDC mengandung: b) Pengobatan TB

tahap
a. rifampisin 150 mg
lanjutan: 1
b. isoniazid 150 mg
tab/15 kgBB,
1. tab   
maks selama 5
etambutol tab 400 mg   
streptomisin serb inj 1.000 mg    bulan tahap
lanjutan,
diberikan
bersamaan
dengan
TERAPI DAN MAKSIMAL
Etambutol,
pemberian 3x
seminggu.
6 OAT KDT Kategori Anak
Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk Anak terdiri
dari:
3 KDT/FDC mengandung:
a. rifampisin 75 mg Digunakan pada
b. isoniazid 50 mg pengobatan TB tahap
c. pirazinamid 150 mg awal.
1 tab/5−8 kgBB,
maks 2 bulan
pertama, pemberian
setiap hari.
1. tab   
2 KDT/FDC mengandung:
a. rifampisin 75 mg Digunakan pada
b. isoniazid 50 mg pengobatan TB tahap
lanjutan.
1 tab/5−8 kgBB,
maks 4 bulan tahap
lanjutan, pemberian
setiap hari.
1. tab   
7 OAT Kombipak Kategori 1   
Diberikan untuk pasien TB yang
tidak bisa menggunakan OAT bentuk
FDC/KDT.
Paduan dalam bentuk paket
Kombipak untuk dewasa terdiri dari:
TERAPI DAN MAKSIMAL
Kombipak II terdiri dari:

a. rifampisin kapl 450 Digunakan pada
mg pengobatan TB tahap
b. isoniazid tab 300 mg awal.
c. pirazinamid tab 500 mg Kategori 1:
d. etambutol tab 250 mg Maks 448 tab (56

blister) selama 2
bulan pertama,
pemberian setiap
hari.
Kombipak III terdiri dari:
a. rifampisin kapl 450 Digunakan pada
mg pengobatan TB tahap
b. isoniazid tab 300 mg lanjutan.
Kategori 1:
Maks 144 tab selama
4 bulan (48 blister
Kombipak III),
pemberian 3x
seminggu.
8 OAT Kombipak Kategori Anak   
Diberikan untuk pasien TB yang
tidak bisa menggunakan OAT bentuk
FDC/KDT.
Paduan dalam bentuk paket
Kombipak untuk anak terdiri dari:
Kombipak A terdiri dari:
a. rifampisin kapl 75 mg Digunakan pada
b. isoniazid tab 100 mg pengobatan TB tahap
TERAPI DAN MAKSIMAL
c. pirazinamid tab 200 mg awal.

Maks 280 tab (28
sachet Kombipak A)
selama 2 bulan
pertama pemberian
setiap hari.
Kombipak B terdiri dari:
a. rifampisin kapl 75 mg Digunakan pada
pengobatan TB tahap
b. isoniazid tab 100 mg
lanjutan. Maks 336
tab selama 4 bulan
lanjutan pemberian
setiap hari.
9 pirazinamid
a) Hanya dapat diberikan di Faskes
Tk. 2 dan 3, sesuai dengan SK
Penetapan Rumah Sakit dan
Balai Kesehatan Pelaksana
Layanan Tuberkulosis Resistan
Obat. (Kepmenkes No.
HK.01.07/MENKES/350/2017).
b) Hanya digunakan untuk paduan
pada TB Resistan Obat.
1. tab 500 mg  
10 streptomisin
a) Digunakan untuk paduan OAT
kategori 2, tahap awal.
b) Untuk kombinasi pengobatan
pasien TB Kambuh BTA (+).
c) Digunakan untuk paduan
pengobatan TB Resistan Obat.
TERAPI DAN MAKSIMAL
1. serb inj 1.000 mg    - 15 mg/kgBB maks

2 bulan pertama
pemberian setiap
hari.
- Untuk TB RO:
12−18 mg/kgBB,
maks 8 bulan.
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 griseofulvin
1. tab 125 mg   
2. tab 250 mg   
3. tab 500 mg   
2 ketokonazol
1. tab 200 mg    Maks 30 tab/kasus.
3 nistatin
1. tab 500.000 IU    30 tab/bulan.
2. susp 100.000 IU/mL    2 btl/kasus untuk 1
minggu.
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
1 metronidazol
1. tab 250 mg   
2. tab 500 mg   
3. susp 125 mg/5 mL   
4. inf 5 mg/mL   3 btl/hari.
6.5.2 Antimalaria
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
1. tab 200 mg   
2. tab 400 mg   

TERAPI DAN MAKSIMAL
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 propranolol
1. tab 10 mg   
2. tab 40 mg  
2 valproat
Hanya digunakan pada pasien yang
memiliki kontraindikasi atau gagal
profilaksis dengan beta bloker.
1. Syr 250 mg/5 ml   5 btl /bulan.
7.1.2 Serangan Akut
TERAPI DAN MAKSIMAL
RESTRIKSI TK 1
TK TK 3
PENGGUNAAN 2
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
TERAPI DAN MAKSIMAL
1 deksametason
1. tab 0,5 mg  
2. inj 5 mg/mL  PP  
2. inj 10,8 mg/depot  1 vial/3 bulan.
2 metilprednisolon
1. tab 4 mg  
2. tab 16 mg  
8. ANTIPARKINSON
1 triheksifenidil*
a) Dapat digunakan pada gangguan
ekstrapiramidal karena obat.
b) Dalam penanganan gangguan
ekstrapiramidal perlu dilakukan
monitoring sesuai dengan
Pedoman Penyelenggaraan
Kesehatan Jiwa di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer.
c) Terapi awal dapat diberikan di
puskesmas yang memiliki
tenaga kesehatan terlatih dan
mempunyai surat penugasan
dari Kementerian Kesehatan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
9. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH

9.1 ANTIANEMI
1 asam folat
1. tab 0,4 mg   
2 sianokobalamin (vitamin B12)
1. tab 50 mcg   
2. inj 500 mcg/mL   
10. OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI
1 asam traneksamat
Untuk perdarahan masif atau
berpotensi perdarahan > 600 cc.
2. inj 50 mg/mL  
2 fitomenadion (vitamin K1)
1. tab 10 mg   
2. inj 2 mg/mL (i.m.)   
3. inj 10 mg/mL (i.m.)   
11. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
11.1 ANTISEPTIK
1 povidon iodin
1. lar 100 mg/mL   
11.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70%
1. cairan 70%   
12. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
12.1 DIURETIK
1 furosemid
2. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)  
2 hidroklorotiazid
1. tab 12,5 mg   30 tab/bulan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
13. ANTIDIABETES
1 glibenklamid*
2. tab 5 mg    Dosis maks 15 mg
per hari. Maks 90
tab/bulan.
2 glimepirid*
3 glipizid*
4 metformin*
1. tab 850 mg    60 tab/bulan.
13. ANTIDIABETES
1 glibenklamid*
2. tab 5 mg    Dosis maks 15 mg
per hari. Maks 90
tab/bulan.
2 glimepirid*
3 glipizid*
4 metformin*
1. tab 850 mg    60 tab/bulan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
2 glibenklamid*
1. tab 2,5 mg    Dosis maks 15 mg
2. tab 5 mg    per hari. Maks 90
tab/bulan.
3 gliklazid*
1. tab lepas lambat 30 mg   30 tab/bulan.
3. tab 80 mg   60 tab/bulan.
4 glikuidon*
5 glimepirid*
6 glipizid*
7 metformin*
1. tab 500 mg    120 tab/bulan.
2. tab 850 mg    60 tab/bulan.
8 pioglitazon
Tidak diberikan pada pasien dengan
gagal jantung atau edema karena
sebab lain, dan/atau riwayat
keluarga bladder cancer.
9 sitagliptin*
a) Tidak digunakan sebagai lini
pertama/terapi inisial.
b) Sebagai terapi tambahan pada
TERAPI DAN MAKSIMAL
metformin dan/atau sulfonilurea

dengan dosis optimal yang masih
dapat ditoleransi oleh pasien.
c) Tidak digunakan sebagai obat
tunggal.
1. tab sal selaput 100 mg   30 tab/bulan.
10 vildagliptin*
a) Tidak digunakan sebagai lini
pertama/terapi inisial.
b) Sebagai terapi tambahan pada
metformin dan/atau sulfonilurea
dengan dosis optimal yang masih
dapat ditoleransi oleh pasien.
c) Tidak digunakan sebagai obat
tunggal.
16.2.2 Antidiabetes Parenteral
Human Insulin
Wanita hamil yang memerlukan insulin maka
diutamakan menggunakan human insulin.
1 insulin basal*
a) Pasien diabetes melitus tipe 2
yang sudah diberikan kombinasi
metformin dosis optimal dan obat
diabetes oral lainnya namun
kadar glukosa darahnya belum
terkendali (HbA1C > 7,5% atau
gula darah rerata > 169 mg/dL).
atau
b) Pasien diabetes melitus tipe 2
dengan kadar HbA1C nya > 9%
disertai dengan gejala-gejala
dekompensasi metabolik.
TERAPI DAN MAKSIMAL
c) Pemberian insulin pada (a) dan

(b) dapat dilanjutkan untuk
pasien diabetes melitus tipe 2,
jika insulin dibutuhkan untuk
mempertahankan pengendalian
glukosa darah.
1. inj 100 IU/mL (kemasan vial,   Dalam kondisi
disposable cartridge, penfill cartridge) tertentu, Dokter di
Faskes Tk. 1 dapat
melakukan
penyesuaian dosis
(titrasi) insulin basal
hingga 20 IU/hari.
2 insulin prandial*
1. inj 100 IU/mL (kemasan vial,  
disposable cartridge, penfill cartridge)
3 insulin campuran*
atau
TERAPI DAN MAKSIMAL

glukosa darah.
Analog Insulin
1 insulin basal
atau

glukosa darah.
1. inj 100 IU/mL (kemasan vial,   Dalam kondisi
disposable cartridge, penfill cartridge)* tertentu, Dokter di
Faskes Tk. 1 dapat
melakukan
TERAPI DAN MAKSIMAL
penyesuaian dosis
(titrasi) insulin basal
hingga 20 IU/hari.
2 insulin prandial*
3 insulin campuran*
gula darah rerata >169 mg/dL).
atau
glukosa darah.
TERAPI DAN MAKSIMAL
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS

16.3.1 Androgen
1 testosteron
1. inj 250 mg/mL 
Hanya untuk defisiensi hormon
(dengan kadar testosteron
250−300).
16.3.2 Estrogen
1 estrogen terkonjugasi
1. tab 0,625 mg 
16.3.3 Progestogen
1 linestrenol
1. tab 5 mg  
2 medroksi progesteron asetat
Hanya untuk amenorea sekunder,
perdarahan uterus abnormal dan
endometriosis.
3. inj 150 mg/mL  
3 nomegestrol asetat
1. tab/kaps 5 mg  
4 noretisteron
Hanya untuk amenorea sekunder,
perdarahan uterus abnormal dan
endometriosis.
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral
1 desogestrel
1. tab 75 mcg  
TERAPI DAN MAKSIMAL
2 kombinasi KDT/FDC mengandung:

a. desogestrel 150 mcg
b. etinilestradiol 30 mcg
1. tab  
Catatan: Disediakan oleh program
BKKBN.
a. levonorgestrel 150 mcg
b. etinilestradiol 30 mcg
1. tab   
4 linestrenol
1. tab 0,5 mg   
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral
a. medroksi 25 mg
progesteron asetat
b. estradiol sipionat 5 mg
1. inj  
BKKBN.
a. medroksi 120 mg
progesteron asetat
b. estradiol sipionat 10 mg
1. inj  
BKKBN.
3 medroksi progesteron asetat
1. inj 150 mg/mL   
16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
TERAPI DAN MAKSIMAL

BKKBN.
1 copper T
1. set   
2 IUD Cu T 380 A
1. set   
3 IUD levonorgestrel
1. set  
16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan
1 etonogestrel
1. implan 68 mg   
BKKBN.
2 levonorgestrel
1. implan 2 rods, @ 75 mg (3-4   
tahun)
16.3.5 Lain–Lain
1 bromokriptin
Untuk hiperprolaktinemia atau
hipogonadisme pada pria.
1. tab 2,5 mg 
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 karbimazol
1. tab 5 mg   Untuk bulan pertama
maks 180 tab/bulan.
2 levotiroksin
1. tab 50 mcg   Untuk substitusi
150−200 mcg/hari.
90 tab/bulan.
2. tab 100 mcg   60 tab/bulan.
3 propiltiourasil
TERAPI DAN MAKSIMAL

maks 180 tab/bulan.
4 tiamazol
maks 90 tab/bulan.
16.5 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1. tab 0,5 mg  
2. inj 5 mg/mL  
2 hidrokortison
1. tab 20 mg  
2. inj 100 mg   
3 metilprednisolon
1. tab 4 mg*  
2. tab 8 mg*  
3. tab 16 mg*  
4. inj 125 mg  PP  
Hanya digunakan untuk kasus
spesialistik, digunakan dalam
waktu relatif singkat.
5. inj 500 mg  
Hanya digunakan untuk kasus
spesialistik, digunakan dalam
waktu relatif singkat.
4 prednison*
1. tab 5 mg   
5 triamsinolon asetonid
1. inj 10 mg/mL  
17. OBAT KARDIOVASKULAR
17.1 ANTIANGINA
TERAPI DAN MAKSIMAL
1 amlodipin*
Untuk angina dengan bradiaritmia.
2 atenolol*
3 diltiazem*
4 gliseril trinitrat
1. tab 0,5 mg*   
2. kaps lepas lambat 2,5 mg*   90 kaps/bulan.
3. kaps lepas lambat 5 mg*   90 kaps/bulan.
4. inj 5 mg/mL  
5 isosorbid dinitrat
1. tab 5 mg*    90 tab/bulan.
2. tab 10 mg*   90 tab/bulan.
3. inj 1 mg/mL (i.v.)  
Untuk kasus rawat inap dan
UGD.
6 ivabradin
Digunakan untuk pengobatan
simptomatik angina pektoris yang
kronik stabil pada pasien dengan
ritme sinus normal yang telah gagal
dengan beta bloker.
1. tab 5 mg  60 tab/bulan, maks
3 bulan.
17.2 ANTIARITMIA
1 adenosin
a) Digunakan untuk mengatasi SVT
(dibuktikan dengan EKG).
b) Digunakan untuk uji
pembebanan jantung.
TERAPI DAN MAKSIMAL
1. inj 3 mg/mL   Maks 5 ampul.

2 amiodaron
2. inj 50 mg/mL  
Untuk kasus rawat inap.
3 digoksin
1. tab 0,25 mg*   30 tab/bulan.
2. inj 0,25 mg/mL  
4 diltiazem
1. inj 50 mg  
5 lidokain
1. inj 50 mg/mL (i.v.)  
6 propranolol
1. tab 10 mg*    90 tab/bulan.
a) Untuk kasus-kasus dengan
gangguan tiroid.
b) Untuk tremor esensial,
tremor distonia, dan tremor
holmes.
2. inj 1 mg/mL (i.v.)  
Hanya untuk krisis tiroid atau
aritmia dengan palpitasi
berlebihan.
7 verapamil
Untuk aritmia supraventrikular.
2. inj 2,5 mg/mL  
17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1 Antihipertensi Sistemik
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan
pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
TERAPI DAN MAKSIMAL
terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome

tekanan darah terbaik.
1 amlodipin*
2 atenolol*
3 bisoprolol*
1. tab 2,5 mg    30 tab/bulan.
4 diltiazem
3. inj 5 mg/mL  
Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap.
4. inj 10 mg  
Untuk hipertensi berat.
5. inj 50 mg  
Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus
rawat inap.
5 doksazosin*
6 hidroklorotiazid*
7 imidapril*
TERAPI DAN MAKSIMAL
8 irbesartan*
Untuk pasien yang telah mendapat
ACE inhibitor sebelumnya sekurang-
kurangnya 1 bulan dan mengalami
intoleransi terhadap ACE inhibitor
yang dibuktikan dengan
melampirkan resep sebelumnya.

9 kandesartan*
10 kaptopril*
1. tab 12,5 mg    90 tab/bulan.
11 klonidin
1. tab 0,15 mg*   90 tab/bulan.
2. inj 150 mcg/mL (i.v.)  
12 klortalidon
13 lisinopril*
TERAPI DAN MAKSIMAL
14 metildopa*
Untuk hipertensi pada wanita hamil.
1. tab 250 mg    90 tab/bulan.
15 metoprolol tartat
Emergency anaesthesia, krisis
hipertiroid.
1. inj 1 mg/mL  
16 nifedipin*
17 nikardipin
Hanya untuk pasien dengan
hipertensi berat dan memerlukan
perawatan.
1. inj 1 mg/mL  
18 nimodipin
a) Untuk pencegahan kasus
vasospasme pada pengobatan
perdarahan subarachnoid.
b) Hanya diberikan di ruang
perawatan.
1. tab sal selaput 30 mg  8 tab/hari, maks 18
hari.
2. inf 0,2 mg/mL  Maks 3 hari.
19 perindopril arginin*
20 prostaglandin (PGE 1)
Untuk bayi dengan kelainan jantung
bawaan sianosis yang ductus
dependent.
1. inj 500 mcg/mL 

TERAPI DAN MAKSIMAL
21 ramipril*
1. tab 2,5 mg   30 tab/bulan.
22 telmisartan*
Digunakan untuk hipertensi dengan
nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2.
23 valsartan*
24 verapamil*
2. tab lepas lambat 240 mg   30 tab/ bulan.
17.3.2 Antihipertensi Pulmonal
1 beraprost sodium
1. tab 20 mcg   90 tab/bulan.
2 iloprost
a) Hanya digunakan di ICU.
b) Diagnosis ditegakkan melalui
kateter arteri pulmonalis.
c) Tidak diberikan untuk pasien
anak.
1. ih 10 mcg/mL 
TERAPI DAN MAKSIMAL
3 sildenafil
a) Digunakan untuk Hipertensi
Arteri Pulmonal (HAP) pada
pasien dewasa. Diagnosis
ditegakkan dengan
echocardiography.
b) Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Jantung
atau Bedah Jantung.
2. sir kering 10 mg/mL   5 btl/bulan.
a) Digunakan untuk Hipertensi
Arteri Pulmonal (HAP) pada
pasien anak. Diagnosis
ditegakkan dengan
echocardiography.
b) Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Anak
Konsultan Jantung atau
Dokter Spesialis Jantung dan
Pembuluh Darah.
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal)*
2. tab sal enterik 100 mg   30 tab/bulan.
2 klopidogrel
a) Diberikan pada pasien yang Diberikan 1 x 75 mg
direncanakan untuk dilakukan selama 10 hari
prosedur PCI elektif. sebelum
PCI/kateterisasi dan
dilanjutkan dosis
rumatan
(maintenance) 1 x 75
TERAPI DAN MAKSIMAL
mg/hari maks
selama 12 bulan.
b) Diberikan pada pasien yang akan Diberikan loading
dilakukan prosedur primary PCI dose 600 mg pre
atau early PCI. tindakan dilanjutkan
dengan dosis
rumatan
(maintenance) 1 x 75
mg/hari maks
selama 12 bulan.
c) Pasien yang menderita recent Diberikan 1 x 75 mg

myocardial infarction, ischaemic stroke maks selama 12
atau established Peripheral Arterial bulan.
Disease (PAD).
d) Pasien yang menderita sindrom Diberikan 1 x 75 mg

koroner akut: NON STEMI maks selama 12
(unstable angina) dan STEMI. bulan.
e) Hati-hati interaksi obat pada
pasien yang menggunakan obat-
obat golongan Proton Pump
Inhibitor (PPI).
f) Lazimnya klopidogrel diberikan

bersama dengan antiplatelet
aspirin atau antiplatelet lainnya
dosis rendah.
1. tab 75 mg*  
2. tab sal selaput 300 mg  

Hanya untuk loading dose pada
pasien yang menjalani
Percutaneous Coronary
Intervention (PCI).
3 silostazol
Hanya dapat diresepkan oleh SpPD
TERAPI DAN MAKSIMAL
atau SpJP atau SpBV atau SpB-TKV

atau SpS.
Hanya untuk kasus Peripheral
Artherial Disease (PAD) atau
pasien yang terbukti telah
resisten terhadap asam
asetilsalisilat yang ditunjukkan
dengan hasil pemeriksaan
resistensi asam asetilsalisilat.
2. kaps pelepasan lambat 100 mg*  60 kaps/bulan.

Secondary prevention pada
pasien stroke dengan Cerebral
Small Vessel Disease (CSVD).
4 tikagrelor
Untuk pasien kasus PCI dengan
Acute Coronary Syndrome (ACS).
1. tab 90 mg   60 tab/bulan, maks
1 tahun.
17.5 TROMBOLITIK
1 alteplase
a) Kontraindikasi: tidak digunakan
untuk stroke iskemik dengan
riwayat perdarahan intrakranial
dan cedera kepala berat dalam
waktu 3 bulan terakhir, operasi
mayor dalam waktu 3 bulan
terakhir, riwayat gangguan
koagulasi, hipertensi yang tidak
terkendali.
b) Hanya untuk infark miokard
akut dengan onset < 12 jam.
TERAPI DAN MAKSIMAL
c) Hanya untuk stroke non

hemoragik dengan onset < 4,5
jam.
d) Dapat diberikan di Faskes Tk. 2
yang memiliki fasilitas
ICCU/ICU/unit stroke.
1. serb inj 50 mg  
2 streptokinase
a) Kontraindikasi: tidak boleh
diberikan jika ditemukan
kontraindikasi fibrinolitik antara
lain: riwayat stroke hemoragik
atau riwayat stroke iskemik
dalam 6 bulan terakhir, AVM,
tumor otak, trauma kepala,
perdarahan aktif gastrointestinal,
pascaoperasi besar dalam 3
bulan, dan diseksi aorta.
b) Infark miokard akut dengan
onset < 12 jam.
c) Dapat diberikan di Faskes Tk. 2
yang memiliki fasilitas
ICCU/ICU/unit stroke.
1. inj 1,5 juta IU  
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis
dengan penurunan fungsi
ventrikular sistolik yang sudah
terkompensasi.
1. tab 1,25 mg*   30 tab/bulan.
2. tab 2,5 mg*   30 tab/bulan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
2 digoksin
1. tab 0,25 mg*   30 tab/bulan.
Hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau sinus
takikardia.
2. inj 0,25 mg/mL  
3 furosemid
1. tab 40 mg*    120 tab/bulan.
2. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)  PP  
4 isosorbid dinitrat
Untuk gagal jantung akut.
1. inj 1 mg/mL (i.v.)  
5 ivabradin
Hanya dapat digunakan untuk
pasien dengan ejection fraction
< 35%.
1. tab 5 mg  60 tab/bulan.
6 kandesartan*
7 kaptopril*
1. tab 12,5 mg    90 tab/bulan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
8 karvedilol
Hanya untuk gagal jantung kronis
dengan penurunan fungsi
ventrikular sistolik yang sudah
terkompensasi.
1. tab 6,25 mg*   60 tab/bulan.
9 milrinon
Hanya diberikan di ruang intensif.
1. inj 1 mg/mL  Maks 2 hari.
10 ramipril*
11 sacubitril valsartan
a) Hanya untuk pasien yang tidak
respons terhadap golongan ARB
dan ACE inhibitor.
b) Hanya pada pasien dengan
reduced ejection fraction (LVEF ≤
40%).
1. tab sal selaput 24,3/25,7 mg   60 tab/bulan.

12 spironolakton*
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 dobutamin
1. inj 12,5 mg/mL  
Hanya untuk infark miokard
akut dan syok kardiogenik.
2. inj 25 mg/mL  
3. inj 50 mg/mL  
TERAPI DAN MAKSIMAL
2 dopamin
a) Hanya untuk syok kardiogenik,
dekompensasi kordis akut dan
syok septik.
b) Tidak untuk syok hipovolemik.
1. inj 40 mg/mL  
1. inj 1 mg/mL  PP  
4 norepinefrin
1. inj 1 mg/mL  
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
pada pasien hiperlipidemia.
1 atorvastatin
a) Jika setelah pemberian
simvastatin selama 3 bulan
berturut-turut dengan dosis 40
mg/hari pasien tidak mencapai
target penurunan LDL < 100
mg/dL, disamping diet ketat
lemak.
atau
b) Pasien ASCVD (pasca PCI/CABG,
stroke iskemi dan/atau PAD,
pascainfark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau
riwayat angiografi. Target LDL
adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 6 bulan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
2 fenofibrat
a) Hanya untuk hipertrigliseridemia
dengan kadar trigliserida > 250
mg/dL.
b) Pemeriksaan trigliserida
dilakukan pada pasien yang
telah menjalani puasa minimal
12 jam.
1. kaps 100 mg   30 kaps/bulan.
3 gemfibrozil
a) Hanya untuk
hipertrigliseridemia.
b) Tidak dianjurkan diberikan
bersama statin.
1. kapl 300 mg   30 kapl/bulan.
2. kapl 600 mg   30 kapl/bulan.
4 kolestiramin
1. serb 4 g   4 sachet.
5 pravastatin
a) Hanya untuk hiperlipidemia
dengan kadar LDL >160 mg pada
penyakit jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria.
b) Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali.
6 rosuvastatin
a) Jika setelah pemberian
TERAPI DAN MAKSIMAL
simvastatin selama 3 bulan

berturut-turut dengan dosis 40
mg/hari pasien tidak mencapai
target penurunan LDL < 100
mg/dL, disamping diet ketat
lemak.
atau
b) Pasien ASCVD (pasca PCI/CABG,
7 simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap
terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
a) kadar LDL > 160 mg/dL untuk
pasien tanpa komplikasi diabetes
melitus/PJK.
b) Pasien ASCVD (pasca PCI, CABG,
c) kadar LDL > 130 mg/dL untuk
pasien diabetes melitus. Setelah
6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol
TERAPI DAN MAKSIMAL
diet dan pemeriksaan

laboratorium LDL dilampirkan
setiap 6 bulan.
1. tab 10 mg*    30 tab/bulan.
2. tab 20 mg*    30 tab/bulan.
17.9 HIPOTENSI akibat ANESTESI REGIONAL
1 efedrin
1. inj 50 mg/mL  
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1 ANTIAKNE
1 asam retinoat
1. krim 0,05%   
2. krim 0,1%  
a) Tidak digunakan pada pagi
dan siang hari.
b) Tidak untuk ibu hamil.
18.2 ANTIBAKTERI
1 antibakteri, kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. basitrasin 500 IU/g
b. polimiksin B 10.000
IU/g
1. salep   
2 framisetin sulfat
1. tulle 1%   
3 mupirosin
Diagnosis MRSA harus ditegakkan
sebelum pemberian obat.
1. krim 2%   Maks 10 hari.
2. salep 2% 
TERAPI DAN MAKSIMAL
4 natrium fusidat
1. salep 2%  
2. krim 2%  
5 perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
1. krim 1%   
18.3 ANTIFUNGI
1 antifungi, kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. asam benzoat 6%
b. asam salisilat 3%
1. salep   
2 ketokonazol
1. krim 2%   
2. scalp sol 2%   
Pada pitiriasis yang luas.
3 klotrimazol
1. tab vaginal 100 mg  
4 mikonazol
1. serb 2%   
2. krim 2%   
5 nistatin
1. tab vaginal 100.000 IU   
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
1. krim 0,05%   
2. krim 0,1%   
3. salep 0,1%   
2 desoksimetason
1. krim 0,25%  
2. salep 0,25%  
3. gel 0,05%  
TERAPI DAN MAKSIMAL
3 diflukortolon valerat
1. salep 0,1%  
4 flusinolon asetonid
1. krim 0,025%  
2. salep 0,025%  
5 hidrokortison
1. krim 1%   
2. krim 2,5%   
6 klobetasol propionat
Untuk dermatitis kronik berat yang
hiperkeratotik, yang tidak respons
terhadap steroid topikal lainnya.
1. krim 0,05 %  Maks 10 hari.
2. salep 0,05 % 
7 mometason furoat
1. krim 0,1%   
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 permetrin
1. krim 5%   
2 salep 2−4
1. salep   
18.6 KAUSTIK
1 perak nitrat
1. lar 20%  
2 polikresulen
Untuk servisitis.
1. lar  
3 podofilin
a) Tidak boleh diberikan pada
wanita hamil.
b) Hanya diberikan oleh dokter dan
dilakukan di fasilitas pelayanan
TERAPI DAN MAKSIMAL
kesehatan.
1. tingtur 25%  
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
1. salep 2%   
2. salep 5%   
3. salep 10%   
Kulit disekitar lesi harus
dilindungi dengan pelembab.
2 liquor carbonis detergens
1. lar 5%   
18.8 LAIN–LAIN
1 asam salisilat
1. lar 0,1%   
2 bedak salisil
Hati-hati penggunaan pada bayi.
1. serb 2%   
3 kalamin
1. lotio   
Hanya untuk keloid.
1. inj 10 mg/mL  
2. inj 40 mg/mL  
5 urea
1. krim 10%   
2. krim 20%   
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
1 dialisa peritoneal
1. lar intraperitoneal  
2 hemodialisa
1. lar  
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN–LAIN
TERAPI DAN MAKSIMAL
20.1 ORAL
Catatan: Dilarutkan dalam 200 mL
air.
1 garam oralit
1. serb   
2 kalium klorida
1. tab lepas lambat 600 mg    90 tab/bulan.
3 kalium aspartat
4 natrium bikarbonat
1. tab 500 mg    90 tab/bulan.
5 zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
20.2 PARENTERAL
Larutan Mengandung Asam Amino  
Larutan Mengandung Elektrolit
1. larutan garam fisiologis   
2. larutan elektrolit pekat  
Larutan Mengandung Karbohidrat   
Larutan Mengandung Karbohidrat+Elektrolit   
Larutan Mengandung Lipid  
Larutan Mengandung Asam  
Amino+Elektrolit+Karbohidrat+Lipid
Hanya digunakan untuk pasien
dengan Total Parenteral Nutrition
(TPN).
Larutan Mengandung Fosfat Anorganik 

(NaH2PO4/KH2PO4) dengan/tanpa vitamin yang
larut dalam air
Larutan Mengandung Vitamin yang larut 
dalam lemak (Vitamin A, D, E, K)
TERAPI DAN MAKSIMAL
20.3 LAIN–LAIN
1 air untuk injeksi
1. cairan inj   
2 air untuk irigasi
1. inf  
3 manitol
1. inf 20%  
21. OBAT untuk MATA
1 manitol
Untuk glaukoma.
1. inf 20%  
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 tetrakain
1. tts mata 0,5%   
21.2 ANTIMIKROBA
1 amfoterisin B
1. salep mata 1%  
2 asam fusidat
1. tts mata 1%  
3 asiklovir
Hanya untuk kasus keratitis
herpetiformis.
4 gentamisin
1. salep mata 0,3%   
2. tts mata 0,3%   
3. tts mata 1%  
5 kloramfenikol
1. tts mata 0,5%   
2. tts mata 1%   
3. salep mata 1%   
TERAPI DAN MAKSIMAL
6 levofloksasin
Hanya digunakan untuk operasi
intraokular, keratitis, operasi
katarak dan infeksi berat.
1. tts mata 0,5%  
7 moksifloksasin
1. tts mata 0,5%  
8 natamisin
1. tts mata 50 mg/mL  
Hanya untuk kasus
keratomikosis.
2. tts mata 5%  
a) Lini pertama terapi
keratomikosis yang pada
pemeriksaan KOH ditemukan
filamen.
b) Disertai hasil KOH dari
scraping kornea.
9 oksitetrasiklin
10 tetrasiklin
Hanya untuk program bayi baru
lahir.
11 tobramisin
Pada pasien yang resisten terhadap
kuinolon dengan kasus ulkus kornea
post operasi mata.
1. tts mata 0,3%  
21.3 ANTIINFLAMASI
1 betametason
TERAPI DAN MAKSIMAL
2 fluorometolon
1. tts mata 0,1%  
3 natrium diklofenak
1. tts mata 1 mg/mL   
4 olopatadin
1. tts mata 0,1%   
Tidak untuk profilaksis alergi.
5 prednisolon
Untuk mata, dapat digunakan pada:
a) Macular edema.
b) Pasien wet AMD (Age-related
Macular Degeneration) yang
takifilaksis pada penggunaan
anti VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor).
c) Uveitis unilateral yang

penyebabnya non infeksi.
1. inj 40 mg/mL  Penggunaan 1x tiap 6
bulan.
21.4 MIDRIATIK
1 atropin
1. tts mata 0,5%  
2. tts mata 1%  
2 fenilefrin HCl
Tidak diberikan pada pasien
hipertensi.
1. tts mata 10%  
3 homatropin
1. tts mata 2%   1 btl/kasus.
TERAPI DAN MAKSIMAL
4 siklopentolat
Hanya digunakan sebagai
midriatikum untuk diagnostik dan
operasi yang memerlukan dilatasi
pupil.
1. tts mata 1%  
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
1 asetazolamid
a) Tidak diberikan dalam jangka
panjang.
b) Hati-hati pemberian pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal.
c) Sebagai penanganan awal dan
sementara di Puskesmas pada
pasien glaukoma akut sebelum
dirujuk.
1. tab 250 mg    - 50 tab/bulan.
- Untuk glaukoma
akut: 1 minggu.
2 betaksolol
1. tts mata 0,5%   1 btl/bulan.
3 brinzolamid
1. tts mata 1%   1 btl/bulan.
4 gliserin
1. lar 50%  
5 kombinasi KDT/FDC, setiap mL
mengandung:
a. brinzolamid 1%
b. timolol 0,5%
1. tts mata   1 btl/bulan.
mengandung:
TERAPI DAN MAKSIMAL
a. latanoprost 0,05 mg
b. timolol 5 mg
Hanya untuk pasien glaukoma.
mengandung:
a. travoprost 0,004%
b. timolol 0,50%
Hanya untuk pasien glaukoma.
8 latanoprost
Hanya untuk pasien glaukoma yang
tidak memberikan respons pada
timolol.
9 pilokarpin
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang
memiliki fasilitas untuk mengukur
tekanan intraokuler.
1. tts mata 2%    2 btl/bulan.
10 timolol
Dapat diberikan di Faskes Tk. 1 yang
memiliki fasilitas untuk mengukur
tekanan intraokuler.
1. tts mata 0,25%    2 btl/bulan.
2. tts mata 0,5%    2 btl/bulan.
11 travoprost
Hanya untuk pasien glaukoma yang
tidak memberikan respons dengan
timolol.
21.6 LAIN–LAIN
TERAPI DAN MAKSIMAL
1 dinatrium edetat
1. tts mata 3,5 mg/mL  
2 karboksimetilselulosa
mengandung:
a. natrium klorida 4,40 mg
b. kalium klorida 0,80 mg
4 natrium hialuronat
1. tts mata  
5 natrium klorida
Untuk mengatasi edema kornea pada
pasien post operasi katarak.
6 povidon iodin
Hanya untuk pencegahan ophthalmia
neonatorum.
1. tts mata 2,5%    1 strip/kasus.
Diberikan selama 3
hari.
7 ranibizumab
a) Untuk wet AMD (Age-related
Macular Degeneration).
b) Harus dilakukan oleh sub
spesialis retina menggunakan
Optical Coherence Tomography
(OCT).
1. inj 10 mg/mL   6 vial/kasus.

22. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1. tab 0,125 mg   
TERAPI DAN MAKSIMAL
2. inj 0,2 mg/mL   

2 oksitosin
1. inj 10 IU/mL   
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 alprazolam
a) Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa
dan Internis Psikosomatik.
b) Hanya untuk kasus:
- Panic attack
- Panic disorder
c) Peresepan oleh Dokter Spesialis
Penyakit Dalam maksimal 5
hari/bulan.
1. tab 0,25 mg   Maks 2
minggu/kasus, 30
tab/bulan.
2. tab 0,5 mg   Maks 2
minggu/kasus, 30
tab/bulan.
3. tab 1 mg   Maks 2
minggu/kasus, 30
tab/bulan.
2 diazepam
3. inj 5 mg/mL   
3 klobazam
4 lorazepam
1. tab 0,5 mg    30 tab/bulan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
23.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin
2 fluoksetin*
1. tab/kaps 10 mg    60 tab/kaps per
bulan.
Terapi awal dapat diberikan di
puskesmas yang memiliki tenaga
kesehatan terlatih dan
2. tab/kaps 20 mg   30 tab/kaps per
bulan.
3 maprotilin
4 sertralin
Digunakan untuk depresi yang
disertai ansietas.
1. tab sal 50 mg   30 tab/bulan.
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 fluoksetin
bulan.
bulan.
2 fluvoksamin
a) Digunakan hanya untuk OCD.
Tidak digunakan sebagai
antidepresan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
b) Hanya boleh diresepkan oleh

Dokter Spesialis Kedokteran
Jiwa.
1. tab sal selaput 50 mg   Dosis awal: 50
2. tab sal selaput 100 mg   mg/hari (3−5 hari)
Dosis rumatan: maks
300 mg/hari.
3 klomipramin
Dapat digunakan untuk cataplexy
yang berhubungan dengan
narcolepsy.
23.4 ANTIPSIKOTIK
1 aripiprazol
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter
Spesialis Kedokteran Jiwa.
2. tab dispersible 10 mg   30 tab/bulan.
4. oral solution 1 mg/mL   5 btl/bulan.
2 flufenazin dekanoat
a) Hanya untuk rumatan pada
pasien skizofrenia.
b) Terapi awal dapat diberikan di
1. inj 25 mg/mL (i.m.)*    1 amp/2 minggu.
3 haloperidol
1. tab 0,5 mg*    90 tab/bulan.
2. tab 1,5 mg*    90 tab/bulan.
TERAPI DAN MAKSIMAL

5. drops 2 mg/mL    2 btl/bulan.
6. inj 5 mg/mL (i.m.)    4 amp/hari, maks 3
hari.
a) Untuk agitasi akut.
b) Untuk kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang).
4 haloperidol dekanoat
a) Untuk terapi rumatan pada
pasien skizofrenia.
b) Terapi awal dapat diberikan di
1. inj 50 mg/mL*    1 amp/2 minggu.
5 klorpromazin
1. tab 25 mg   
2. tab 100 mg*    90 tab/bulan.
3. inj 5 mg/mL (i.m.)   
6 klozapin
Hanya untuk pengobatan psikosis
yang sudah resisten terhadap
antipsikotik lain.
TERAPI DAN MAKSIMAL

a) Hanya untuk skizofrenia
yang resisten/intoleran.
b) Lakukan cek leukosit secara
berkala (hati-hati
agranulositosis).
7 olanzapin
a) Untuk skizofrenia.
b) Adjunctive treatment pada
kasus bipolar yang tidak
memberikan respons dengan
pemberian litium atau
valproat.
b) Adjunctive treatment pada
kasus bipolar yang tidak
memberikan respons dengan
pemberian litium atau
valproat.
3. inj 10 mg   3 amp/hari, maks 3
hari.
a) Diperlukan hanya untuk
serangan skizofrenia akut
yang tidak memberikan
respons dengan terapi lini
pertama.
b) Tidak boleh digunakan untuk
pemakaian jangka panjang.
TERAPI DAN MAKSIMAL
c) Hanya untuk agitasi akut

pada penderita skizofrenia.
8 paliperidon palmitat*
1. inj 75 mg/0,75 mL   - Dosis awal: injeksi
2. inj 100 mg/mL   di hari ke-1 dan
3. inj 150 mg/1,5 mL   hari ke-8.
- Dosis rumatan:
maks 150
mg/bulan.
9 quetiapin
b) Untuk pasien bipolar yang tidak
memberikan respons terhadap
pemberian litium atau valproat.
c) Hanya dapat diresepkan oleh
Jiwa.
2. tab pelepasan lambat 150 mg*   60 tab/bulan.
10 risperidon
b) Adjunctive treatment pada pasien
bipolar yang tidak memberikan
respons dengan pemberian litium
atau valproat.
TERAPI DAN MAKSIMAL

Hanya dapat diresepkan oleh
Jiwa.
4. oral solution 1 mg/mL   5 btl/bulan.
11 trifluoperazin*
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
1 metilfenidat
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 litium karbonat
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi
ginjal (creatinin clearance > 60 mL/min).

2 valproat*
3. tab sal enterik 250 mg   60 tab/bulan.
23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
TERAPI DAN MAKSIMAL

Kemenkes.
1 metadon
Hanya diberikan di puskesmas yang
sudah terlatih dan mempunyai
sertifikat yang ditunjuk oleh
Kementerian Kesehatan.
1. sir 50 mg/5 mL   
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 RELAKSAN OTOT PERIFER
1 atrakurium
Hanya untuk tindakan anestesi dan
pasien ICU yang memerlukan,
karena menggunakan ventilator.
1. inj 10 mg/mL  
2 pankuronium
1. inj 2 mg/mL  
3 rokuronium
1. inj 10 mg/mL  
4 suksinilkolin
1. inj 20 mg/mL  
2. inj 50 mg/mL (i.v./i.m.)  
3. serb inj 100 mg (i.v./i.m.)  
24.2 REVERSAL RELAKSAN OTOT
1 neostigmin
1. inj 0,5 mg/mL  
2 sugammadeks
Hanya untuk pasien yang telah
mengalami desaturasi oksigen pada
kesulitan penguasaan jalan nafas
saat anestesi umum oleh relaksan
otot rokuronium.
TERAPI DAN MAKSIMAL
1. inj 100 mg/mL 

24.3 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
1 neostigmin
1. inj 0,5 mg/mL  
2 piridostigmin
24.4 OBAT ANTI DEMENSIA
1 donepezil
a) Hanya untuk demensia alzheimer
ringan sampai sedang.
b) Hanya diresepkan oleh dokter
spesialis neurologi berdasarkan
pemeriksaan neurobehaviour.
1. tab sal selaput 5 mg  30 tab/bulan.
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida
1. tab kunyah   
2. susp   
2 cisaprid
a) Tidak diberikan pada pasien
dengan QT interval awal ≥ 400
ms.
b) Dilakukan evaluasi EKG
(pengukuran QT interval) pada
akhir bulan pertama terapi
untuk menentukan obat
diteruskan atau tidak.
c) Jika tidak ada perbaikan setelah
2 minggu, maka terapi
dihentikan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
1. tab 5 mg   90 tab/bulan. Maks

3 bulan.
3 esomeprazol
1. serb inj 40 mg (i.v.)   1 amp/hari maks 3
hari.
4 lansoprazol
a) Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
b) Diberikan 1 jam sebelum
makan.
2. serb inj 30 mg   1−3 amp/hari maks
3 hari.
Untuk pasien IGD atau rawat
inap dengan riwayat perdarahan
saluran cerna.
5 omeprazol
1. kaps 20 mg    30 kaps/bulan.
a) Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
b) Diberikan 1 jam sebelum
makan.
2. inj 40 mg    1−3 amp/hari maks
3 hari.
Untuk pasien IGD atau rawat
inap dengan riwayat perdarahan
saluran cerna.
6 ranitidin
1. tab 150 mg    30 tab/bulan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
2. inj 25 mg/mL   2 amp/hari.

7 sukralfat
2. susp 500 mg/5 mL  
25.2 ANTIEMETIK
1 deksametason
Hanya untuk menyertai terapi
antineoplastik.
1. inj 5 mg/mL  
2 dimenhidrinat
1. tab 50 mg   
3 domperidon
1. tab 10 mg   
2. sir 5 mg/5 mL   
3. drops 5 mg/mL  
4 klorpromazin
1. tab 25 mg   
2. inj 5 mg/mL (i.m.)   
3. inj 25 mg/mL (i.m.)   
5 metoklopramid
1. tab 5 mg   
2. tab 10 mg   
3. inj 5 mg/mL   
6 ondansetron
a) tab: Pencegahan mual dan
muntah pada kemoterapi dan
radioterapi. Tidak untuk
dispepsia.
b) inj: Untuk mencegah muntah
pada pemberian kemoterapi yang
highly emetogenic.
1. tab 4 mg   Maks 3 tab/hari
TERAPI DAN MAKSIMAL
2. tab 8 mg   pascakemoterapi
atau
pascaradioterapi,
maks 5 hari.
3. inj 2 mg/mL   Inj diberikan 1 amp
sebelum kemoterapi.
25.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, kombinasi KDT/FDC
mengandung:
a. bismut subgalat
b. heksaklorofen
c. lidokain
d. seng oksida
1. sup    5 sup/kasus.
25.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1. tab 0,5 mg   
2. inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.)   
2 hiosin butilbromida
1. tab 10 mg   
2. inj 20 mg/mL  
25.5 OBAT untuk DIARE
1 atapulgit
1. tab   
Catatan: Dilarutkan dalam 200 mL
air.
2 garam oralit
1 serb   
a. kaolin 550 mg
b. pektin 20 mg
1. tab   
TERAPI DAN MAKSIMAL
4 loperamid
Tidak digunakan untuk anak.
1. tab 2 mg   a) < 60 tahun: 10
tab/kasus.
b) ≥ 60 tahun: 4
tab/kasus.
5 zinc
Harus diberikan bersama oralit
selama 10 hari.
1. tab dispersible 20 mg   
2. sir 20 mg/5 mL   
Untuk anak usia < 2 tahun.
25.6 KATARTIK
1 bisakodil
1. tab sal 5 mg    2 tab/hari selama 5
hari kecuali untuk
konstipasi kronis.
2. sup 5 mg    3 sup/kasus.
3. sup 10 mg    3 sup/kasus.
2 gliserin
1. obat luar 100 mg/mL   
a. parafin
b. gliserin
c. fenolftalein
1. emulsi  
4 laktulosa
1. sir 3,335 g/5 mL   
5 natrium fosfat
1. lar oral  
TERAPI DAN MAKSIMAL
Hanya digunakan pada tindakan

colonoscopy.
6 polietilen glikol
1. serb  
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1 mesalazin
1. tab sal enterik 250 mg  
Untuk episode akut colitis
ulcerativa atau colitis ulcerativa
yang hipersensitif terhadap
sulfonamida.
2. enema 4 gram   7 enema/kasus.
a) Hanya untuk ulcerative colitis
di rektum & sigmoid colon dan
descending colon dengan
kondisi akut atau
perdarahan.
b) Hanya boleh diresepkan oleh

dokter spesialis penyakit
dalam.
2 sulfasalazin
1. kapl sal enterik 500 mg  
25.8 LAIN–LAIN
1 asam ursodeoksikolat
1. kaps 250 mg  
2 somatostatin
a) Untuk kasus perdarahan varises
esofagus akut.
b) Diberikan intravenous drip 250
mcg per jam.
1. inj 3 mg   2 amp/hari, maks 5
hari.
TERAPI DAN MAKSIMAL
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS

26.1 ANTIASMA
1 aminofilin
1. tab 150 mg   
2. tab 200 mg   
3. inj 24 mg/mL  PP  
2 budesonid
1. serb ih 100 mcg/dosis*    - Asma persisten
ringan-sedang:
1 tbg/bulan.
- Asma persisten
berat: 2 tbg/bulan.
Untuk rumatan asma (Tidak
untuk serangan asma akut).
2. serb ih 200 mcg/dosis*    Asma persisten
berat: 2 tbg/bulan.
3. cairan ih 0,25 mg/mL    Hari pertama maks
10 mL perhari,
selanjutnya 4−8 mL
perhari selama 5
hari.
Hanya untuk serangan asma
akut.
4. cairan ih 0,5 mg/mL    Hari pertama maks
10 mL perhari,
selanjutnya 4−8 mL
perhari selama 5
hari.
akut.
TERAPI DAN MAKSIMAL
1. inj 1 mg/mL   
4 fenoterol HBr*
Hanya untuk serangan asma akut.
1. aerosol 100 mcg/puff   1 tbg/bulan.
2. cairan ih 0,1%   1 tbg/bulan.
5 flutikason propionat
1. cairan ih 0,5 mg/dosis    Hari pertama maks 5
vial/hari, selanjutnya
2 vial/hari paling
lama 5 hari.
akut.
2. MDI/ aerosol 50 mcg/dosis*   1 canister/bulan.
6 ipratropium bromida*
a) Untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut.
b) Tidak untuk jangka panjang.
1. aerosol 0,02 mg/dosis    1 canister/bulan.
7 kombinasi KDT/FDC, setiap dosis
mengandung:
a. budesonid 80 mcg
b. formoterol 4,5 mcg
pasien asma.
b) Untuk terapi pelega pada
asma persisten ringan-berat.
c) Tidak diindikasikan untuk
bronkospasme akut.
TERAPI DAN MAKSIMAL
1. ih*   Asma persisten

ringan-sedang: 3
tbg/bulan.
Asma persisten
berat: 4 tbg/bulan.
8 kombinasi KDT/FDC, setiap dosis
mengandung:
a. budesonid 160 mcg
b. formoterol 4,5 mcg
pasien asma.
b) Untuk terapi pelega pada
asma dari intermiten sampai
persisten ringan-berat.
c) Untuk terapi rumatan pada
pasien PPOK.
d) Tidak diindikasikan untuk
bronkospasme akut.
1. ih*   - Asma intermiten:
1 tbg/bulan.
- Asma persisten
ringan: 2
tbg/bulan.
- Asma persisten
sedang-berat:
3−4 tbg/bulan.
- PPOK: 2 tbg/bulan.
a. ipratropium 0,02 mg
bromida
b. fenoterol 0,05 mg
hidrobromida
1. aerosol*  
TERAPI DAN MAKSIMAL

bromida
b. salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk:
a) Serangan asma akut.
b) Sebagai nebulizer di UGD dan
ruang perawatan.
1. cairan ih    Hari pertama maks 8
maks 4 vial/hari
paling lama 5 hari.
Kasus ICU maks 10
vial/hari.
a. salmeterol 25 mcg
b. flutikason 50 mcg
propionat
Tidak diberikan pada kasus asma
akut.
1. ih*   1 tbg/bulan.
propionat
akut.
1. serb ih*   1 diskus/bulan.
propionat
TERAPI DAN MAKSIMAL

akut.
1. serb ih*   1 diskus atau 60
kapsul per bulan.
propionat
Hanya untuk asma persisten berat.
1. serb ih   1 diskus atau 60
kapsul per bulan.
15 metilprednisolon
1. tab 4 mg*   Maks 10 tab/kasus.
2. tab 8 mg*  
3. tab 16 mg  
4. inj 125 mg   
Pemberian di Faskes Tk. 1 hanya
untuk serangan asma akut.
16 prednison
1. tab 5 mg   
17 prokaterol
Hanya untuk nocturnal asthma yang
tidak respons dengan pemberian
salbutamol.
1. serb ih 10 mcg  
2. cairan ih 30 mcg  
3. cairan ih 50 mcg  
18 salbutamol
1. tab 2 mg*   
2. cairan ih 1 mg/mL    Hari pertama maks 8
maks 4 vial/hari.
TERAPI DAN MAKSIMAL
Kasus di ICU maks

10 vial/hari.
akut dan/atau bronkospasme
yang menyertai PPOK atau SOPT
(Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
3. sir 2 mg/5 mL*  
4. MDI/aerosol 100 mcg/dosis*   - Asma persisten
ringan-berat,
SOPT: 1
tbg/bulan.
- PPOK: 2 tbg/bulan.
a) Sebagai pelega pada asma
kronis disertai pemberian
bersama kombinasi steroid
inhalasi dan beta 2 agonis
kerja panjang; atau
b) Digunakan untuk
bronkospasme yang
menyertai PPOK; atau
c) Digunakan untuk
bronkospasme yang
menyertai SOPT (Sindrom
Obstruksi Pasca
Tuberkulosis).
5. serb ih 200 mcg/kaps+rotahaler*  
19 teofilin*
1. tab 150 mg  
2. tab lepas lambat 300 mg  
20 terbutalin
1. tab 2,5 mg*  
2. sir 1,5 mg/5 mL   1 btl/kasus.
TERAPI DAN MAKSIMAL
3. inj 0,5 mg/mL (s.k./i.v.)    4 amp/hari.

akut dan/atau PPOK.
4. cairan ih 2,5 mg/mL    Hari pertama maks 8
maks 4 vial/hari.
Kasus di ICU maks
10 vial/hari.
akut dan/atau PPOK.
5. serb ih 0,50 mg/dosis*   1 tbg/bulan.
akut dan/atau PPOK.
21 tiotropium*
Hanya digunakan untuk asma
persisten berat.
1. cairan ih 2,5 mcg/semprot   1 cartridge/bulan, 1
alat respimat/3
bulan.
2. cairan ih 2,5 mcg/semprot, refill   1 cartridge/bulan.

26.2 ANTITUSIF
1 kodein
1. tab 10 mg   
2. tab 15 mg   
3. tab 20 mg   
26.3 EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein
1. ih 100 mg/mL   3 amp/hari paling
lama 10 hari.
2. kaps 200 mg*    Maks 10
kaps/kasus.
3. granula 200 mg   3 x sehari (600
TERAPI DAN MAKSIMAL
mg/hari).
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 glikopironium
1. serb ih 50 mcg   30 kaps
inhalasi/bulan.
2 indakaterol*
1. serb ih 150 mcg   30 kaps
2. serb ih 300 mcg   inhalasi/bulan.
3 ipratropium bromida
a) Untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut.
b) Tidak untuk jangka panjang.
1. aerosol 0,02 mg/dosis*    1 canister/bulan.
2. cairan ih 0,025%  PP  
a. indakaterol 110 mcg
b. glikopironium 50 mcg
Obat lini kedua untuk PPOK berat
yang tidak respons lagi dengan LABA
atau LAMA atau LABACs.
1. serb ih+alat breezhaler  30 kaps/bulan.
bromida
b. salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk:
a) Bronkospasme yang
menyertai PPOK.
b) Sebagai nebulizer di UGD dan
ruang perawatan.
1. cairan ih    - Hari pertama maks
8 vial/hari,
TERAPI DAN MAKSIMAL
selanjutnya maks 6
vial/hari paling
lama 15 hari.
- Kasus ICU maks 10
vial/hari.
propionat
kapsul per bulan.
propionat
kapsul per bulan.
a. tiotropium 2,5 mcg
b. olodaterol 2,5 mcg

Obat lini kedua untuk PPOK berat
yang tidak respons lagi dengan LABA
atau LAMA atau LABACs.
1. cairan ih  1 cartridge/bulan, 1
alat respimat/3
bulan.
2. cairan ih, refill  1 cartridge /bulan.

9 olodaterol*
Tidak untuk mengatasi eksaserbasi
akut.
alat respimat/3
TERAPI DAN MAKSIMAL
bulan.
10 tiotropium*
alat respimat/3
bulan.

26.5 LAIN–LAIN
1 surfaktan
Hanya untuk IRDS (Idiopathic
Respiratory Distress Syndrome) pada
neonatus.
1. susp 25 mg/mL (intratrakeal)  

27. OBAT UNTUK SALURAN KEMIH
1 imidafenasin
a) Untuk indikasi Overactive
Bladder (OAB) atau Inkontinensia
tipe Desakan (Urge Urinary
Incontinence).
b) Didasarkan pada hasil

pemeriksaan urodinamik atau
memenuhi syarat minimum
sebagai berikut: anamnesa,
pemeriksaan fisik, urinalisa,
catatan harian berkemih
(Bladder Diary), kuesioner
(OABSS) dan pemeriksaan residu
urine.
c) Hanya boleh diresepkan oleh
dokter spesialis urologi atau
dokter spesialis uroginekologi.
1. tab sal selaput 0,1 mg   Maks 3 bulan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
2 solifenasin
a) Untuk indikasi Overactive
Bladder (OAB) atau Inkontinensia
tipe Desakan (Urge Urinary
Incontinence).
b) Didasarkan pada hasil

pemeriksaan urodinamik atau
memenuhi syarat minimum
sebagai berikut: anamnesa,
pemeriksaan fisik, urinalisa,
catatan harian berkemih
(Bladder Diary), kuesioner
(OABSS) dan pemeriksaan residu
urine.
c) Hanya boleh diresepkan oleh

dokter spesialis urologi atau
dokter spesialis uroginekologi.
1. tab 5 mg   Maks 3 bulan.
2. tab 10 mg  
28. OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM IMUN
28.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu
HBsAg positif.
1. inj 100−220 IU   
2 human tetanus imunoglobulin
Untuk:
a) Luka baru terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat vaksinasi
tetanus yang tidak
diketahui/tidak lengkap.
b) Manifestasi tetanus secara klinis.
TERAPI DAN MAKSIMAL
1. inj 250 IU (i.m.)   

2. inj 500 IU (i.m.)   
3 imunoglobulin intravena
a) Hanya digunakan apabila syarat
untuk plasmaferesis tidak
terpenuhi pada terapi:
- Guillain–Barré syndrome (GBS).
- Krisis miastenia.
b) Untuk krisis miastenia, dapat
diberikan di Faskes Tk. 2 dan 3
yang memiliki fasilitas ICU.
1. inj 50 mg/mL  40 amp/kasus.
4 serum anti bisa ular :
a) Khusus untuk daerah tertentu.
b) Disimpan pada suhu 2−8 0C.
A.B.U. I (khusus ular dari luar
Papua)
1. inj (i.m./i.v.)   
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
1. inj (i.m./i.v.)   
Catatan: Disediakan oleh Program
Kemenkes.
5 serum antidifteri (A.D.S)
Disimpan pada suhu 2−8 0C.
1. inj 10.000 IU  
6 serum antirabies
a) Digunakan untuk pengobatan
post exposure di daerah rabies.
1. inj 150−400 IU/mL   
7 serum antitetanus (A.T.S)
Disimpan pada suhu 2−8 0C.
TERAPI DAN MAKSIMAL
Untuk pencegahan:
1. inj 1.500 IU/mL (i.m.)   
2. inj 5.000 IU/mL (i.m.)   
Untuk pengobatan :
1. inj 10.000 IU (i.m/i.v.)   
2. inj 20.000 IU (i.m/i.v.)   
8 tetanus toxoid
1. inj   
28.2 VAKSIN
Catatan:
a) Disediakan oleh Program Kemenkes.
1 vaksin BCG
a) Disimpan dekat evaporator.
b) Vaksin yang telah dilarutkan
tetapi tidak segera digunakan
maka harus disimpan pada suhu
2−8 0C tidak lebih dari 3 jam
penyimpanan.
1. serb inj 0,75 mg/mL+pelarut   
(i.k.)
2 vaksin DPT-HB-Hib
1. inj (i.m.)   
3 vaksin hepatitis B rekombinan
Diberikan pada bayi < 24 jam
pascalahir dengan didahului
suntikan vitamin K1 2−3 jam
sebelumnya.
1. Prefilled Injection Device (Uniject)   
(i.m)
4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
Untuk anak < 7 tahun.
TERAPI DAN MAKSIMAL
1. inj 40/15 lf/mL (i.m.)   

5 vaksin jerap tetanus difteri (Td)
Untuk anak dan dewasa ( ≥ 7 tahun)
1. inj 15/4 lf/mL (i.m.)   
6 vaksin measles rubella (MR)
a) Disimpan dekat evaporator.
b) Vaksin yang telah dilarutkan
disimpan pada suhu 2−8 0C
selama dan harus digunakan
sebelum lewat 6 jam.
c) Digunakan pada usia 9 bulan, 18
bulan, dan kelas 1 SD.
1. inj (s.k.)   
7 vaksin polio IPV
1. inj (i.m.)   
8 vaksin polio oral (b-OPV)
1. drops   
9 vaksin rabies, untuk manusia
Digunakan untuk post exposure di
daerah rabies.
1. inj+booster   
2. inj 2,5 IU   
29. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROK
Catatan: dibuat baru, recenter
paratus (r.p.).
1 asam asetat
1. tts telinga 2%   
2 flutikason furoat
Pemberian hanya pada pagi hari
dengan dosis 1 kali sehari.
1. susp 27,5 mcg/spray   1 btl/bulan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
Catatan: Dibuat baru, recenter

paratus (r.p.).
3 hidrogen peroksida
a) Disimpan dalam botol kedap
udara, terlindung dari cahaya.
b) Untuk diencerkan sampai 3%.
1. cairan 3%   
4 karbogliserin
1. tts telinga 10 %   
5 kloral hidrat
1. lar  
6 kloramfenikol
Untuk infeksi telinga dengan
membran timpani yang utuh.
1. tts telinga   
7 lidokain
1. spray topikal 10%   
8 oksimetazolin
1. tts hidung 0,025%   
2. semprot hidung 0,05%   
9 ofloksasin
1. tts telinga 3%  
1. nasal spray 55 mcg/puff  
30. VITAMIN dan MINERAL
1 asam askorbat (vitamin C)
1. tab 50 mg   
2. tab 250 mg   
2 ergokalsiferol (vitamin D2)
Hanya untuk pasien hipoparatiroid
pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1−
2,5 mmol.
TERAPI DAN MAKSIMAL
1. kaps 50.000 IU  
2. susp 10.000 IU/mL  
3 garam Fe
1. setara dengan Fe elemental 60   
mg.
4 kalsitriol*
Hanya untuk penyakit ginjal kronis
grade 5 atau pasien hipoparatiroid
pemeriksaan kadar kalsium ion
1,1−2,5 mmol.
1. kaps lunak 0,25 mcg   90 kaps/bulan.

2. kaps lunak 0,5 mcg   90 kaps/bulan.
5 kalsium glukonat
1. inj 10%   
6 kalsium karbonat*
1. tab 500 mg   
7 kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme.
1. tab 500 mg   
Catatan: Disediakan oleh Program
Kemenkes.
a. Fe sulfat/Fe (setara
fumarat/Fe dengan 60
glukonat mg Fe
elemental)
b. asam folat 0,4 mg
1. tab sal   
9 piridoksin (vitamin B6)
1. tab 10 mg*    30 tab/bulan.
2. tab 25 mg*    30 tab/bulan.
3. inj 50 mg/mL  
TERAPI DAN MAKSIMAL
10 retinol (vitamin A)
1. kaps lunak 100.000 IU   
2. kaps lunak 200.000 IU   
11 sianokobalamin (vitamin B12)*
1. tab 50 mcg    30 tab/bulan.
12 tiamin (vitamin B1)*
13 vitamin B kompleks
1. tab    30 tab/bulan.
31. OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI TULANG
1 alendronat
a) Pasien dengan osteoporosis, hasil
pemeriksaan BMD DXA, T score
< -2,5 (bukan BMD ultrasound);
atau
b) Riwayat fraktur osteoporosis.

1. tab 70 mg  4 tab/bulan.
2 asam zoledronat
atau

1. inf 5 mg/100 mL 
3 risedronat
atau

1. tab sal selaput 35 mg  4 tab/bulan.
TERAPI DAN MAKSIMAL
4 sodium hialuronat
a) Hanya diberikan untuk OA grade
II−III (klasifikasi Kellgren- Lawrence).
b) Diberikan pada pasien yang

sudah tidak respons dengan
parasetamol atau NSAID atau
ada kontraindikasi.
c) Bila 3 kali pemberian tidak
memberikan respons klinis
signifikan, maka terapi
dihentikan.
1. inj 10 mg/mL   Diberikan 1 vial/pre-
filled syringe per
minggu. Maks 5
vial/pre-filled syringe
per kasus.
32. LAIN–LAIN
1 larutan kardioplegia
1. inj 
2 kalsium polistiren sulfonat
1. serb 5 g   15−30 gram/hari
dibagi dalam 2−3 kali
pemberian.
Maks selama 5 hari
sampai dengan
dialisis dilakukan.
3 sevelamer karbonat
Hanya untuk pasien CKD stage 5
dialisis dengan kadar fosfat > 5,5
mg/dL dan kadar kalsium > 9 mg/dL
yang tidak dapat diberikan kalsium
karbonat.
TERAPI DAN MAKSIMAL
1. tab 800 mg  
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
BUDI G. SADIKIN

formularium

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

formularium

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang

KESATU : Menetapkan Formularium Nasional sebagaimana tercantum

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

2. sup 100 mg   2 sup/hari, maks 3

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS

Tidak digunakan untuk pasien usia

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS

4 KDT/FDC mengandung: Digunakan pada:

4 KDT/FDC mengandung: Digunakan pada:

a. rifampisin 150 mg tahap

b. isoniazid 150 mg lanjutan: 1

1. tab    tab/15 kgBB,

4 KDT/FDC mengandung: Digunakan pada:

d. etambutol 275 mg maks selama 3

1. tab    bulan pertama.

2 KDT/FDC mengandung: b) Pengobatan TB

Kombipak II terdiri dari:

c. pirazinamid tab 500 mg Kategori 1:

d. etambutol tab 250 mg Maks 448 tab (56

c. pirazinamid tab 200 mg awal.

1. serb inj 1.000 mg    - 15 mg/kgBB maks

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

9. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH

metformin dan/atau sulfonilurea

c) Pemberian insulin pada (a) dan

c) Pemberian insulin pada (a) dan

c) Pemberian insulin pada (a) dan

16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS

2 kombinasi KDT/FDC mengandung:

Catatan: Disediakan oleh program

1. tab 100 mg   Untuk bulan pertama

1. inj 3 mg/mL   Maks 5 ampul.

terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome

1. tab 150 mg   30 tab/bulan.

1. inj 500 mcg/mL 

c) Pasien yang menderita recent Diberikan 1 x 75 mg

d) Pasien yang menderita sindrom Diberikan 1 x 75 mg

f) Lazimnya klopidogrel diberikan

2. tab sal selaput 300 mg  

atau SpJP atau SpBV atau SpB-TKV

2. kaps pelepasan lambat 100 mg*  60 kaps/bulan.

c) Hanya untuk stroke non

1. tab sal selaput 24,3/25,7 mg   60 tab/bulan.

simvastatin selama 3 bulan

diet dan pemeriksaan

Larutan Mengandung Fosfat Anorganik 

c) Uveitis unilateral yang

1. inj 10 mg/mL   6 vial/kasus.

2. inj 0,2 mg/mL   

b) Hanya boleh diresepkan oleh

3. tab 2 mg*    90 tab/bulan.

2. tab 100 mg   90 tab/bulan.

c) Hanya untuk agitasi akut