FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama H.Zulkarnain 1 Nama Mulia mardani. AMK
2 NIP 19760103 199503 1 001 2 NIP 19810818 200604 2 013
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda TK I /III.b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda/ III.a
4 Jabatan Kasubag TU Puskesmas Rantau Panjang Kiri 4 Jabatan Perawat Mahir
5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Rantau Panjang kiri 5 Unit Kerja UPTD Puskesmas Rantau panjang kiri

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK

KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

RANCAN
1 MENYAJIKAN RANCANGAN TINGKAP PROPINSI 0.05 0.25 5
GAN
100 12 BLN 0

MELAKSANAKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PADA

2 KELOMPOK 0.28 42 150 LAP 100 12 BLN 0

MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAUPETIK DALAM PEMBERIAN

3 ASUHAN KEPERAWATAN 0.03 6.72 224 TNDKN 100 12 BLN 0

MEMFASILITASI KELUARGA UNTUK MENGEKSPRESIKAN

4 PERASAAN 0.35 8.75 25 TNDKN 100 12 BLN 0

MELAKUKAN RANGE OF MOTION PADA PASIEN DENGAN

5 BERBAGAI KONDISI 0.1 2 20 TNDKN 100 12 BLN 0

6 MELAKSANAKAN TUGAS LAPANGAN DI BIDANG KESEHATAN 0.25 5.25 21 TNDKN 100 12 BLN 0

MELAKUKAN DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN PADA

7 TAHAP PENGKAJIAN KEPERAWATAN 0.11 2.2 20 TNDKN 100 12 BLN 0

8 MENGIKUTI SEMINAR 1 2 2 KALI 100 12 BLN 0

MENJADI ANGGOTA PROFESI KEPERAWATAN TINGKAT

9 KABUPATEN/KOTA 0.75 0.75 1 TAHUN 100 12 BLN 0

Rantau Panjang Kiri, 02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

H.Zulkarnain Mulia mardani. AMK

19760103 199503 1 001 19810818 200604 2 013

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14
MENYAJIKAN RANCANGAN TINGKAP PROPINSI
1 0.25 5 RANCANGAN 100 12 BLN 0 0.25 246.00 82.00
5 RCNGN 70 12 BLN 0
MELAKSANAKAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR
2 PADA KELOMPOK 42 150 LAP 100 12 BLN 0 35 242.33 80.78
125 LAP 83 12 BLN 0
MELAKUKAN KOMUNIKASI TERAUPETIK DALAM
3 PEMBERIAN ASUHAN KEPERAWATAN 6.72 224 TNDKN 100 12 BLN 0 5.85 250.05 83.35
195 TNDKN 87 12 BLN 0
MEMFASILITASI KELUARGA UNTUK MENGEKSPRESIKAN
4 PERASAAN 8.75 25 TNDKN 100 12 BLN 0 7.35 244.00 81.33
21 TNDKN 84 12 BLN 0
MELAKUKAN RANGE OF MOTION PADA PASIEN DENGAN
5 BERBAGAI KONDISI 2 20 TNDKN 100 12 BLN 0 1.8 251.00 83.67
18 TNDKN 85 12 BLN 0
MELAKSANAKAN TUGAS LAPANGAN DI BIDANG
6 KESEHATAN 5.25 21 TNDKN 100 12 BLN 0 4.5 246.71 82.24
18 TNDKN 85 12 BLN 0
MELAKUKAN DOKUMENTASI PROSES KEPERAWATAN
7 PADA TAHAP PENGKAJIAN KEPERAWATAN 2.2 20 TNDKN 100 12 BLN 0 1.65 226.00 75.33
15 TNDKN 75 12 BLN 0
MENGIKUTI SEMINAR
8 2 2 KALI 100 12 BLN 0 2 276.00 92.00
2 KALI 100 12 BLN 0
MENJADI ANGGOTA PROFESI KEPERAWATAN TINGKAT
9 KABUPATEN/KOTA 0.75 1 TAHUN 100 12 BLN 0 0.75 276.00 92.00
1 TAHUN 100 12 BLN 0
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 menjadi panitia kegiatan seminar

menjadi ketua jurusan

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

83.63
Nilai Capaian SKP (Baik)

Rantau Panjang Kiri, 03 Januari 2017

Pejabat Penilai,

H.Zulkarnain
19760103 199503 1 001
 persen wakt persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 82 0 #DIV/0! 100 70 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 246

#DIV/0! #DIV/0! 246 246

1 80.777777778 0 #DIV/0! 83.333333333 83 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 242.33333333

#DIV/0! #DIV/0! 242.333333 242.333333

1 83.351190476 0 #DIV/0! 87.053571429 87 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 250.05357143

#DIV/0! #DIV/0! 250.053571 250.053571

1 81.333333333 0 #DIV/0! 84 84 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 244

#DIV/0! #DIV/0! 244 244

1 83.666666667 0 #DIV/0! 90 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 251

#DIV/0! #DIV/0! 251 251

1 82.238095238 0 #DIV/0! 85.714285714 85 76 #DIV/0! 76 100 0.0000 #DIV/0! 246.71428571

#DIV/0! #DIV/0! 246.714286 246.714286

1 75.333333333 0 #DIV/0! 75 75 76 #DIV/0! 76 100 0 #DIV/0! 226

#DIV/0! #DIV/0! 226 226

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 0 #DIV/0! 276

#DIV/0! #DIV/0! 276 276

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 0 #DIV/0! 276

#DIV/0! #DIV/0! 276 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))

226

9
 246

242.33333333

250.05357143

244

251

246.71428571

226

276

276
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
83.63 x 60% 50.18

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 85 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 85 (Baik)

6. Kepemimpinan - -
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 412

8. Nilai rata – rata 82.40 (Baik)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 82.40 x 40% 32.96

83.14

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : 02 Januari s/d 31 Desember 2014

1. YANG DINILAI

a.      N a m a Mulia mardani. AMK

b.      N I P 19810818 200604 2 013

9. DIBUAT TANGGAL,03 Januari 2017
PEJABAT PENILAI c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda/ III.a

d.      Jabatan/Pekerjaan Perawat Mahir

e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Rantau panjang kiri

H.Zulkarnain
19760103 199503 1 001
2. PEJABAT PENILAI

a.      N a m a H.Zulkarnain
10. DITERIMA TANGGAL,03 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19760103 199503 1 001

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Muda TK I /III.b

d.      Jabatan/Pekerjaan Kasubag TU Puskesmas Rantau Panjang Kiri

Mulia mardani. AMK
19810818 200604 2 013 e.      Unit Organisasi UPTD Puskesmas Rantau Panjang kiri

3. ATASAN PEJABAT PENILAI

11.DITERIMA TANGGAL,03 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a dr. H.M Junaidi Saleh, M.Kes

b.      N I P 19630908 199703 1 004

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina Utama Muda/ IV.C

dr. H.M Junaidi Saleh, M.Kes
19630908 199703 1 004
d.      Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir

e.      Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Rokan Hilir