Nomor :

Lampiran :
Perihal : *Permohonan Sumpah / Janji Profesi Tenaga Teknis Kefarmasian

Kepada :
Pengurus Daerah PAFI JATIM

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1.Pemohon :
a. NamaPemohon : …………………………………………………………………
b. Alamat KTP : …………………………………………………………………
c. Alamat Domisili : …………………………………………………………………
d. Nomor Telepon : …………………………………………………………………
e. Nomor KTAN atau : …………………………………………………………………
(From KTAN Sementara yang telah di verifikasi)

f. Kompetensi Lulusan : S1 Farmasi

g. Lulusan Pergutuan Tinggi : ..................................................................................
h. Nomor Ijazah : …………………………………………………………………
i. PendidikanTerakhir : …………………………………………………………………
j. Tahun Lulus : …………………………………………………………………

2.Sarana : (diisi bila telah memiliki tempat kerja)

a. NamaSarana : …………………………………………………………………
b. Alamat Sarana : …………………………………………………………………
c. No. Telepon : …………………………………………………………………
d. Kecamatan : …………………………………………………………………
e. Kota : …………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Sumpah / Janji Profesi Tenaga
Teknis Kefarmasian yang akan dilaksanakan oleh Pengurus Daerah PAFI JATIM atas kemauan
sendiri dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Bersama permohonan ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Ijazah Sarjana Farmasi
2. Fotocopy KartuTanda Anggota / Bukti Pendafaran Anggota (KTAN Sementara) /KTP
3. Fotocopy Bukti Transfer
Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatian dan persetujuannya kami sampaikan
terimakasih.
Surabaya, 22 November 2020
PEMOHON

Materai
6000

(NamaPemohon)