LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PERAWATAN PONDOK SUGUH

NOMOR :
TENTANG FORMULARIUM OBAT DI PUSKESMAS PERAWATAN PONDOK SUGUH

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI PUSKESMAS PONDOK SUGUH
KABUPATEN MUKOMUKO

NAMA OBAT FASILITAS KESEHATAN

FORMULASI
NO KELAS TERAPI (BENTUK SEDIAAN,
PUSKESMAS PUSTU POSKESDES
NAMA GENERIK KEKUATAN DAN
KEMASAN)
1 ANALGETIK, ANTIPIRETIK, ANTI INFLAMASI NON
STEROID, ANTI PIRAI.
1.1 ANALGETIK NARKOTIK
1 Kodein Tab 10 mg 
1.2 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTI PIRETIK,
INFLAMASINON STEROID
2 Asam mefenamat Tab 500mg 
3 Tab 200mg   
4 Ibu Profen Tab400mg   
5 Susp 100mg/5ml 
6 Tab 500mg 
Antalgin
7 Inj. 250mg/ml 
8 Tab sal enteric 25mg 
Natrium diklofenak
9 Tab sal enteric 50mg 
10 Tab 500mg   
11 Tab 100mg   
Paracetamol
12 Syr 120mg/5ml   
13 Drops 60mg/0,6ml 
14 Tab 30mg 
Piroksikam
15 Tab 20mg 
16 Meloksikam Tab 7,5mg 
17 Ketoprofen Supos 100mg 
18 Inj. 100mg 
Tramadol
19 Tab 50mg 
1.3 ANTIPIRAI
 NAMA OBAT FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
NO KELAS TERAPI (BENTUK SEDIAAN,
PUSKESMAS PUSTU POSKESDES
NAMA GENERIK KEKUATAN DAN
KEMASAN)
2.1 Tab 300mg 
2 ANASTETIK
21 ANASTETIK LOKAL
22 Etil klorid 100ml 
23 Lidokain Cairan Inj.2%   
2.2 OKSIGEN
24 Oksigen Ih, gas dalam tabung 
2.3 OBAT ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN
25 Cairan inj.iv/im/sk   
Atropin sulfat 0,2mg/ml
26 Tab 0,5 mg  
27 Natrium bikarbonat Tab 500mg   
3 ANTI ALERGI OBAT UNTUK..........
28 Cairan inj.iv/i.m 
Dexametason 5mg/ml
29 Tab 0,5mg   
30 Difenhidramin Cairan inj.iv/i.m 
10mg/ml
31 Epinefrin (adrenalin) Cairan inj.iv/s.k/i.m   
0,1%
32 Klorfeniramin Tab 4mg   
33 Loratadin Tab 10mg 
34 Sir 5mg/ml 
Setrizin
35 Tab 10mg 
36 Prednison Tab 3mg 
37 Metil prednisolon Tab 4mg 
4 ANTI BEDREST
38 Amitripitilin Tab sal selaput 25mg 
39 Risperidone Tab 2mg 
5 ............
40 Inj.5mg(iv) 
41 Diazepam Tab 2mg 
42 Tab 5mg 
43 Tab 30mg 
44 Fenobarpital Tab 100mg 
45 Inj.50mg/ml 
 NAMA OBAT FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI
NO KELAS TERAPI (BENTUK SEDIAAN,
PUSKESMAS PUSTU POSKESDES
NAMA GENERIK KEKUATAN DAN
KEMASAN)
46 Triheksipenidil Tab 2mg 
hidroklorida
7 ANSIOLITIK
47 Clobazam Tab 10mg 
8 ANTI PSIKOTIK
48 Tab 0,5mg 
49 Haloperidol Tab 1,5mg 
50 Tab 5mg 
51 Klorpromazin Tab 25mg 
52 Hidroklorida Tab 100mg 
9 ANTI ASIETAS
53 Alprazolam Tab 0,5mg 
54 Tab 1mg 
10 ANTI INFEKSI
10.1 ANTELMIMTIK
10.1.1 ANTELMIMTIK INTESTINAL
55 Albendazol Tab 400mg 
56 Mebendazol Tab500mg   
57 Tab 125mg   
Pirantel pamoat
58 Susp 120mg/ 5ml   
10.1.2 ANTI FILARIS
59 Dietilkarbamazin Tab 100mg 
10.2 ANTI BAKTERI
10.2.1 BETA LAKTAM
60 Tab 250mg   
61 Tab 500mg   
Amoxicilin
62 Sy kering 125mg/5ml   
63 Sy kering 250mg/5ml   
64 Procain benzyl penisilin Serb Inj.3juta IU (IM) 
65 Kaps 500mg 
Cefadroxil
66 Sy kering 125mg/5ml 
67 Tab sal slpt 100mg 
Cefixime
68 Sy kering 100mg/5ml 
69 ......... 
70 ......... 
 NAMA OBAT FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI (BENTUK
NO KELAS TERAPI
SEDIAAN, KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU POSKESDES
NAMA GENERIK
DAN KEMASAN)
71 Ceftriaxon Serbuk inj1000mg 
10.2.2 TETRASIKLIN
72 Doxicilin Tab 100mg 
73 Kaps 250mg   
Tetrasiklin
74 Kaps 500mg   
10.2.3 KLORAMFENIKOL
75 Kaps 250mg 
76 Kaps 500mg 
Kloramfenikol
77 Syr 125mg/5ml 
78 Serbuk inj1000mg 
79 Kaps 250mg 
Thiamfenikol
80 Kaps 500mg 
10.2.4 SULFAMETOKSAZOL-TRIMETOPRIM
Tab   
81 Sulfametoksaol400mg
Kotrimoksazol(dewasa)
Trimetoprim 80mg
82 Syr 240mg/ml   
10.2.5 MAKROLIDA
83 Kaps 250mg 
84 Eritromisin Kaps 500mg 
85 Syr kering 200mg/ml 
86 Kaps 150mg 
Clindamisin
87 Kaps 300mg 
10.2.6 AMINOGLIKOSIDA
88 Kanamisin Serbuk inj.1000mg 
10.2.7 KUINOLON
89 Levofloksasin Tab sal slput 500mg 
90 Ofleksasin Tab 200mg 
10.3 ANTI INFEKSI KHUSUS
10.3.1 ANTI TUBERKULOSIS
91 Etambutol Tab 250mg 
92 Isoniazid Tab 300mg 
93 Kaps 300mg 
Rifampisin
94 Tab 600mg 
 NAMA OBAT FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI (BENTUK
NO KELAS TERAPI
SEDIAAN, KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU POSKESDES
NAMA GENERIK
DAN KEMASAN)
95 KOMBINASI OAT DEWASA
96 Rifampisin Tab 150mg 
Isoniazid Tab 75mg
Pyrazinamid Tab 400mg
Etambutol Tab 275mg
97 KOMBINASI OAT DEWASA LANJUT
98 Rifampisin Tab 150mg 
Isoniazid Tab 150mg
99 KOMBINASI OAT ANAK
100 Rifampisin Tab 75mg 
Isoniaid Tab 50mg
Pyrazinamid Tab 150mg
101 KOMBINASI OAT ANAK LANJUT
102 Rifampisin Tab 150mg 
Isoniazid Tab 150mg
10.3.2 ANTI SEPTIK SALURAN KEMIH
103 Asam pipemidat Kaps 400mg 
10.4 ANTI PROTOZOA
10.4.1 ANTI AMUBIASIS DAN ANTI GIARDIASIS
104 Tab 250mg 
105 Tab 500mg 
Metrodinazol
106 Syr 125mg/5ml 
107 Supos ovula 500mg 
10.4.2 ANTI MALARIA
108 Anti malaria kombinasi 
Sulfadoxin Tab 500mg
Pirimetamin Tab 25mg
109 Obat anti malaria 
110 Primaquin Tab 5mg   
10.5 ANTI FUNGI
10.5.1 ANTI FUNGI SISTEMATIS
111 Flukonazol Tab 150mg 
112 Griseofulvin(micronizet) Tab 125mg   
113 Ketokonazole Tab 200mg 
114 Tab sal gula 500.00 IU 
Nistatin
115 Tab vagina 100.000 IU 
10.6 ANTI VIRUS
10.6.1 ANTI HERPES
 NAMA OBAT FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI (BENTUK
NO KELAS TERAPI
SEDIAAN, KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU POSKESDES
NAMA GENERIK
DAN KEMASAN)
116 Tab 200mg 
117 Acyclopir Tab 400mg 
118 Krim 5% 
11 ANTI MIGREN DAN ANTI VERTIGO
11.1 ANTI MIGREN
119 Tab 10mg 
Propranolol
120 Tab 40mg 
121 Ergotamin Tab 1mg 
Kafein Tab 50mg
11.2 ANTI VERTIGO
122 Betahistin Tab 6mg 
12 OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH
12.1 ANTI ANEMIA
123 Asam folat Tab 0,4mg 
124 Kombinasi : Ferro Sulfat Tab 200mg 
Asam folat Tab 0,25mg
125 Sianokobalamin(Vit.B12 Tab 50mg 
126 ) Inj.500mg/ml 
12.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI
127 Tab 500mg 
Asamtranexamat
128 Inj.100mg/ml 
129 Tab salut 20mg   
Fitomenadione (vit.K)
130 Inj.2mg/ml (im) 
13 ANTI SEPTIK.............
13.1 ANTI SEPTIK
131 Hidrogen peroksida Cairan 3% 
132 Povidone iodine Lar 100mg/ml   
14 DESINFEKTAN
133 Etanol 70% Cairan 70%   
134 Lisol Cairan   
135 Rivanol Cairan 0,1%   
 NAMA OBAT FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI (BENTUK
NO KELAS TERAPI
SEDIAAN, KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU POSKESDES
NAMA GENERIK
DAN KEMASAN)
136 Eugenol Cairan 
15 DIURETIK
137 Tab 40mg 
Furosemid
138 Inj.10mg/ml (iv.im) 
139 Hidroklortiazid Tab 25mg 
140 Tab 25mg 
Spironolakton
141 Tab 100mg 
16 ANTI DIABETES
142 Glibenklamid Tab 5mg 
143 Glimepirid Tab 1mg 
144 Metformin Tab 500mg 
17 OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS
145 Kontrasepsi oral
Kmbinsi :Levonorgestrel Tab 150mg  
Etinilestradiol Tab 30mg
146 Kontarasepsi parentral :
Medroksi progesteron asetat
 
Inj.150mg/3ml
147 Kontrasepsi implan : Implan 2rods
 
Levonorgestrel 75mg (3-4 tahun)
148 Kontrasepsi IUD SET cooper T  
18 ANTI TIROID
149 Propiltiourasil Tab 100mg 
19 OBAT KARDIO VASKULER
19.1 ANTI ANGINA DAN HIPERTENSI
150 Tab 5mg 
Amlodipine
151 Tab 10mg 
152 Bisoprolol Tab 5mg 
153 Nifedipin Tab 10mg   
154 Tab 150mg 
Irbestan
155 Tab 300mg 
156 Tab 12,5mg   
157 Kaptopril Tab 25mg   
158 Tab 50mg 
159 Isosorbid dinitrat Tab 5mg 
 NAMA OBAT FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI (BENTUK
NO KELAS TERAPI
SEDIAAN, KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU POSKESDES
NAMA GENERIK
DAN KEMASAN)
160 Digoksina Tab 0,25mg 
161 Propranolol Tab 10mg 
19.3 ANTI AGREGASI PLATELET
162 Asam asetil sailisat Tab 80mg 
20 ANTI HIPERLIPIDEMIA
163 Simvastatin Tab 10mg 
21 OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT
21.1 ANTI BAKTERI
164 Kombinasi : Salep
Basitrasin 500 iu/g   
Polimiksin B 10.000 iu/g
165 Kloramfenikol Salep 2% 
166 Natrium fusidat Krim 2% 
167 Gentamisin Salep 1mg 
21.2 ANTI FUNGI
168 Anti fungi kombinasi : Salep   
Asam benzoat 6%
Asam salisilat 3%
169 Ketokonazol Krim 2% 
170 Mikonazol Krim 2% 
21.3 ANTI IMFLAMASI DAN ANTI PRURITIK
171 Betametason Salep 0,1%   
172 Desoksimetason Krim 0,25% 
173 Flusinolon asetonid Krim 0,025% 
174 Hidrokortison Krim 2,5%   
21.4 ANTI SCABIES DAN ANTI PEDIKULOSIS
175 Salep 2-4 kombinasi Salep
Asam salisilat 2%   
Balerang endap 4%
21.5 LAIN-LAIN
176 Bedak salisilk Serb 2%   
22 OBAT TOPIKAL UNTUK TELINGA
177 Kloramfenikol tts telinga Cairan 1%   
23 OBAT TOPIKAL UNTUK MATA
178 Kloramfenikol Salep 1 % 
179 Gentamisin Salep 
24 LARUTAN ELEKTROLIT
 NAMA OBAT FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI (BENTUK
NO KELAS TERAPI
SEDIAAN, KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU POSKESDES
NAMA GENERIK
DAN KEMASAN)
180 Garam oralit kombinasi Serbuk
Natrium klorida 0,52g
Kalium klorida 0,30g   
Trinatrium sitrat hidrat 0,58g
Glukosa anhidrat 2,7g
181 Tab 20mg 
Zink
182 Syr 10mg/ml 
24.2 PARENTERAL
183 Ringer laktat Larutan   
184 Natrium klorida Lartn 0,95%   
185 Glukosa Lartn 5% 
186 Magnesium sulfat (mg2so4) Lartn 20% /-25ml (iv) 
24.3 LAIN-LAIN
187 Air untuk injeksi Cairan injeksi 
25 OKSITOSIK
188 Tab sal selaput 0,125mg  
Metil ergometrin
189 Inj. 0,2mg/ml  
190 Oksitosin Inj. 10 IU/ml  
26 OBAT UNTUK SALURAN CERNA
26.1 ANTASIDA DAN ANTI ULKUS
191 Antasida, kombinasi Tab kunyah
Aluminium hidroksida 200mg
  
Magnesium hidroksida 200mg
Susp
192 Lanzoprazol Kaps 30mg   
193 Omeprazol Kaps 20mg 
194 Tab 150mg 
Ranitidin
195 Inj.25mg/ml 
196 Cimetidin Tab 200mg 
197 Famotidin Tab 40mg 
198 Sukralfat Tab 500mg 
26.2 ANTI IMETIK
199 Dimenhidranat Tab 50mg 
200 Tab 10mg 
201 Domperidon Syr 60mg/ml 
202 Drop 

NO NAMA OBAT FASILITAS KESEHATAN

 FORMULASI (BENTUK
KELAS TERAPI
SEDIAAN, KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU POSKESDES
NAMA GENERIK
DAN KEMASAN)
203 Tab 5mg 
Metoclorpamid
204 Inj.5mg/ml 
205 Tab 4mg 
Ondansentron
206 Inj. 2mg/ml 
26.3 ANTI HAEMOROID
207 Anti haemoroid Supos 
26.4 ANTI SPASMODIK
208 Tab 40mg 
Papaverin
209 Inj. 40mg/ml 
210 Hiosina butilbromid Inj. 20mg/ml 
211 Extrak beladon Tab 10mg 
26.5 KATRTIK
212 Bisakodil Supos 
26.6 OBAT UNTUK DIARE 
217 Atapulgit Tab 
218 Loperamid Tab 2mg 
27 OBAT SALURAN URIN
219 Asam pipemidat Tab 400mg 
220 Tab 5mg 
Metoclorpamid
221 Inj.5mg/ml 
28 OBAT UNTUK SALURAN NAFAS
28.1 ANTI ASMA
222 Tab 200mg/ml 
Aminopilin
223 Inj. 24mg /ml 
224 Tab 2mg 
Salbutamol
225 Tab 4mg 
28.2 MUKOLITIK
226 Tab 30mg 
Ambroxol
227 Syr 15mg/5ml 
28.3 EXPECTORAN
228 Gliseril Guayakolat Tab 50mg   
28.4 DEKOGESTAN
229 Pseudoefedrin hidroklorida Tab 30mg 
Triprolidine hidrokorida Tab 25mg
 NAMA OBAT FASILITAS KESEHATAN
FORMULASI (BENTUK
NO KELAS TERAPI
SEDIAAN, KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU POSKESDES
NAMA GENERIK
DAN KEMASAN)
230 Efedrin hidroklorida Tab 25mg 
29 OBAT NEUROTROPIK
231 Tab 800mg 
Piracetam
232 Inj. 1g 
30 VAKSIN
233 Vaksin BCG Serb inj 0,75mg/ml 
Simpan suhu <5Mc
234 Vaksin Campak Serb injpelarut 
Simpan suhu 2-8c
235 Vaksin jerap difteri Inj.4/15If/ml(im) 
tetanus (TD) Simpan suhu 2-8c
236 Vaksin jerap difteri Inj.40/15If/ml(im) 
tetanus (DT) Simpan suhu 2-8c
237 Vaksin jerap tetanus(TT) Inj (im) 
Simpan suhu 2-8c
238 Vaksin Kombinasi DPT- Inj (im) 
Hepatitis B-HiB Simpan suhu 2-8c
239 Vaksin polio drop Drop 10 dosis 
Simpan suhu -20c
31 SERUM
240 Serum anti tetanus inj Inj 10.000 IU (im/iv) 
(ATS) Simpan suhu 2-8c
32 VITAMIN DAN MINERAL
241 Asam askorbat (vit.c) Tab 50mg   
242 Piridoksin (Vit.B6) Tab 10mg   
243 Tiamin (Vit.B1) Tab 50mg   
244 Vitamin B.complek Tab   
245 Vitamin A (retinol)200.000 IU Kaps lunak 
246 Vitamin A(retinol)100.000 IU Kaps lunak 
247 Molaneron Tab 
248 Lexavit Tab 
249 Neorobat forte Inj 

Mengetahui,
Ka.Puskesmas Perawatan Pondok Suguh

DR. VIPI SOSILAWATI

NIP.19701215 200312 2 002