NO DAGANG GENERIK KDJNSOBAT

RESTRIKSI RMSEDIAAN
dosis kumulatif maks 750
1 4 Epeedo 50 Epirubisin ### 0 serb inj 25 ml
mg/m2 LPT
dosis kumulatif maks 750
2 4-Epeedo-10 Epirubisin ### 0 serb inj 5 ml
mg/m2 LPT
3 Abilify Discmelt Aripiprazol ### Maks. 30 tab/bln 0 tab discmelt 10 mg
untuk kanker pankreas, paru,
payudara metastatik,
4 Abingem Gemsitabin ### 0 serb inj 200 mg
ovarium dan kandung kemih.
Maks 1000 mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru,

payudara metastatik,
5 Abingem Gemsitabin ### 0 serb inj 1000 mg
ovarium dan kandung kemih.
Maks 1000 mg/m2/minggu

Hanya digunakan untuk ca

kolorektal. Harus diberikan
bersama dengan 5-FU dan
kalsium folinat (leukovorin,
6 Actatecan Irinotekan ### 0 amp 5 ml
Ca). 125 mg/m2 LPT setiap
minggu diulang tiap 3
minggu atau 180 mg/m2 LPT
tiap 2 minggu

Maks tergantung AUC (Area

7 Actoplatin Karboplatin ### Under The Curve) 5-6 tiap 3 0 inj 15 ml
minggu

Maks tergantung AUC (Area

8 Actoplatin Karboplatin ### Under The Curve) 5-6 tiap 3 0 inj 45 ml
minggu
Dlm kondisi ttn, dokter di
Human Insulin Short
9 Actrapid HM ### FKTP dapat melakukan 0 inj 10 ml
Acting penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
Dlm kondisi ttn, dokter di
Human Insulin Short FKTP dapat melakukan
10 Actrapid HM Penfill ### 0 catridge 3 ml
Acting penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
11 Adalat Oros 20 Nifedipin ### Maks. 30 tab/bulan ### tab oros 20 mg
12 Adalat Oros 30 Nifedipin Hanya diberikan
### Maks. 30 tab/bulanbila RS ### tab oros 30 mg
punya tim onkologi.
13 Akarbose Akarbose ### Maks 90 tab/bln
a. Untuk lini pertama pd 0 tab 50 mg
14 Akarbose Akarbose ### adenokarsinoma
Maks 90 tab/bln paru dgn 0 tab 100 mg
EGFR wild type
15 Alimta Pemetrekset ### 0 serb inj 500 mg
b. Untuk lini 2 pada
16 Alkeran Melfalan ### adenokarsinoma
Untuk multiple myeloma
paru dgn 0 tab 2 mg
EGFR mutasi positif. Maks
Tidak untuk nyeri akut. Maks
17 Alopurinol Alopurinol ### 500 mg/m2, 0 tab 100 mg
30 tab/bln
maksimal 6 siklus
Tidak untuk nyeri akut. Maks
18 Alopurinol Alopurinol ### 30 tab/bln 0 tab 300 mg

Hanya untuk neuralgia paska

herpes dan nyeri neuropati
19 Alpentin Gabapentin ### diabetikum, dan tidak untuk### kaps 100 mg
restless leg syndrome. Maks
60 kaps/bln
 a. Hny dpt diresepkan oleh
Dr SpKJ dan Internis
Psikosomatik; b. Hanya
untuk kasus panic attack dg
20 Alprazolam Alprazolam ### 0 tab 0,5 mg
Rmaks 2 minggu/kasus; c.
Hanya untuk kasus panic
disorder dengan Rmaks 30
tab/bulan
a. Hny dpt diresepkan oleh
Dr SpKJ dan Internis
Psikosomatik; b. Hanya
untuk kasus panic attack dg
21 Alprazolam Alprazolam ### 0 tab 1 mg
Rmaks 2 minggu/kasus; c.
Hanya untuk kasus panic
disorder dengan Rmaks 30
tab/bulan
a. Hny dpt diresepkan oleh
Dr SpKJ dan Internis
Psikosomatik; b. Hanya
untuk kasus panic attack dg
22 Alprazolam Alprazolam ### 0 tab 0,25 mg
Rmaks 2 minggu/kasus; c.
Hanya untuk kasus panic
disorder dengan Rmaks 30
tab/bulan
23 Amilorid Amilorid HCl ### Maks 30 tab/bln 0 tab 5 mg
24 Amilorid Amilorid HCl ### Maks 30 tab/bln 0 tab 5 mg
25 Aminofilin Aminofilin ### NULL 0 tab scored 150 mg
26 Aminofilin Aminofilin ### NULL 0 tab scored 150 mg
27 Aminopyline Aminofilin ### bukan sebagai obat PRB 0 tab scored 200 mg
Anti Depresi :Maks 60
28 Amitriptyline Amitriptilin ### tab/bln. Untuk nyeri 0 tab sal 25 mg
Neuropatik maks 30 tab/bln

Anti Depresi :Maks 60

29 Amitriptyline Amitriptilin ### tab/bln. Untuk nyeri 0 tab sal 25 mg
Neuropatik maks 30 tab/bln
Untuk angina dengan
bradiaritmia dan
30 Amlodipin Amlodipin ### 0 tab 10 mg
antihipertensi. Maks. 30
tab/bln
31 Amlodipine Amlodipin ### Maks. 30 tab/bulan 0 tab 5 mg
32 Amlodipine Amlodipin ### Maks. 30 tab/bulan 0 tab 5 mg
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
33 Anzatax 30 Paklitaksel ### 0 inj 5 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Dlm kondisi ttn, dokter di
Analog Insulin Rapid FKTP dapat melakukan
34 Apidra Solostar ### 0 inj 100 UI/ml, pen @ 3ml
Acting penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
Hanya untuk demensia
35 Aricept Evess 10 mg Donepezil ### alzheimer ringan sampai ### tab eff 10 mg
sedang. Maks 30 tab/bulan
36 Aripiprazol Aripiprazol ### Maks. 30 tab/bln 0 tab discmelt 10 mg
37 Aripiprazol Aripiprazol ### Maks 5 btl/bln 0 sir 1 mg/mL
38 Aripiprazol Aripiprazol ### Maks. 30 tab/bln 0 tab discmelt 10 mg
39 Aripiprazol Aripiprazol ### Maks 5 btl/bln 0 sir 1 mg/mL
 Dpt digunakan untk kanker
payudara post menopause,
40 Aromasin Eksemestan ### ### tab 25 mg
ER dan/atau PR positif. Maks
30 tab/bln

Asam asetilsalisilat
41 Asam asetilsalisilat (as ### Maks. 30 tab/bln 0 tab 100 mg
(asetosal)
42 Asam Folat Asam Folat ### NULL 0 tab 5 mg
43 Asam Folat Asam Folat ### NULL 0 tab 5 mg
44 Asam Mefenamat Asam Mefenamat ### Maks 30 tab/bulan 0 kaps 250 mg
45 Asam Mefenamat Asam Mefenamat ### Maks 30 tab/bulan 0 kaps 250 mg
46 Asetazolamid Asetazolamid ### Maks 50 tab/bulan 0 tab 250 mg
47 Asetazolamid Asetazolamid ### Maks 50 tab/bulan 0 tab 250 mg
48 Ativan 1 Lorazepam ### Maks 30 tab/bulan ### tab 1 mg
Jika dengan pemberian
simvastatin, pasien tidak
49 Atorvastatin Atorvastatin ### mencapai target penurunan 0 tab 20 mg
LDL. 30 tab/bulan,
maksimum 3 bulan
Jika dengan pemberian
simvastatin, pasien tidak
50 Atorvastatin Atorvastatin ### mencapai target penurunan 0 tab 10 mg
LDL. 30 tab/bulan,
maksimum 3 bulan
Jika dengan pemberian
simvastatin, pasien tidak
51 Atorvastatin Atorvastatin ### mencapai target penurunan 0 tab 10 mg
LDL. 30 tab/bulan,
maksimum 3 bulan
Untuk pasien PPOK dengan
52 Atrovent HFA Ipratropium Bromida
### exacerbasi akut. Tidak untuk 1 inh 200 dosis
jangka panjang. Maks 1
tbg/bln
Untuk kanker kolorektal
53 Avastin Bevasizumab ### metastatik. Harus diberikan 0 inj 4 ml
bersama dengan 5-FU. Maks
12 kali pemberian.
54 Avodart 0.5 Dutasteride ### Maks 30 tab/bln ### kaps lunak 0,5 mg
hanya untuk kanker
55 Belloxa Oksaliplatin ### kolorektal metastase. Maks 0 inj 50 mg/vial
12x pemberian
hanya untuk kanker
56 Belloxa Oksaliplatin ### kolorektal metastase. Maks 0 inj 100 mg/vial
12x pemberian
Hanya untuk serangan asma
57 Berotec MDI Fenoterol HBr ### 1 inh 200 dosis
akut. Maks 1 tbg/bulan
Hanya untuk serangan asma
58 Berotec Solution Fenoterol HBr ### akut. Maks 1 tbg/bulan 1 btl 50 mL

59 Betablok Atenolol ### Maks. 30 tab per bulan 0 tab 50 mg

60 Betablok Atenolol ### Maks. 30 tab per bulan 0 tab 100 mg

61 Betahistine Betahistin ### Hanya untuk sindrom 0 tab 6 mg

meniere. Maks 20 tab/bln
62 Betaksolol Betaksolol ### Maks 1 btl/kasus 0 btl 5 mL
63 Betaksolol Betaksolol ### Maks 1 btl/kasus 0 tab 10 mg
 Hanya untuk gagal jantung
kronis dengan penurunan
64 Beta-One Bisoprolol ### fungsi ventrikel kiri sistolik 0 tab 2,5 mg
yang sudah terkompensasi.
Maks. 30 tab/bln

Utk kanker prostat, diberikan

bersama goserelin asetat
atau leuprorelin asetat,
65 Bicastra 50 Bicalutamide ### 0 tab 50 mg
minimal 7 hari maksimal 1
tahun jika PSA membaik.
Maks 30 tab/bln maks 1 th

66 Bioprexum 5 Perindoprilarginin ### Maks 60 tab/bln 0 tab 5 mg

67 Bisoprolol Bisoprolol ### Maks 30 tab/bln. 0 tab 5 mg
utk SCC pd kepala dan
leher,serviks, esofagus,
penis, testis,kulit, paru,
68 Bleocin Bleomisin ### glioma, Limfoma, plerodesis. 0 inj 15 mg/mL
Sebagai terapi lini pertama
pada LNH. Maks 12x
pemberian
untuk :a) hiperkalsemia
69 Bondronat Asam Ibandronat ### akibat keganasan; 1 inj 6 ml
b)metastase tulang. Maks 1
vial/bln
untuk :a) hiperkalsemia
akibat keganasan;
70 Bonefos Infus Dinatrium klodronat
### b)metastase tulang. Dosis 0 amp 5 ml
kumulatif maks 1500 mg
selama 5 hari.
Untuk kanker payudara post
menopause dengan
71 Bracer 1 Anastrozole ### pemeriksaan ER/PR positif. 0 tab 1 mg
Maks 30 tab/bln
Untuk kanker kepala dan
leher, paru, payudara,
ovarium, prostat dan
adenokarsinoma gaster.
72 Brexel 20 mg Dosetaksel ### Rmaks untuk kombinasi 75 0 inj 0,5 ml
mg/m2 setiap 3 minggu;
untuk kemo : 100 mg/m2
setiap 3 minggu

Untuk kanker kepala dan

leher, paru, payudara,
ovarium, prostat dan
adenokarsinoma gaster.
73 Brexel 80 mg Dosetaksel ### Rmaks untuk kombinasi 75 0 inj 2 ml
mg/m2 setiap 3 minggu;
untuk kemo : 100 mg/m2
setiap 3 minggu
Hanya untuk serangan asma
74 Bricasma Turbuhaler 0 Terbutalin ### akut dan/atau PPOK. Maks 1 1 turbu 200 dosis
tbg/bln
Untuk pasien kasus PCI
dengan Acute Coronary
75 Brilinta 90 Ticagrelor ### 0 tab 90 mg
Syndrome (ACS). 60
tab/bulan maks 1 th
Untuk hiperprolaktinemia
76 Bromokriptin Bromocriptine ### dan hipogonadisme pada 0 tab 2,5 mg
pria
 Untuk hiperprolaktinemia
77 Bromokriptin Bromocriptine ### dan hipogonadisme pada 0 tab 2,5 mg
pria
78 Bronsolvan Teofilin ### NULL 0 tab 150 mg
79 Busulfan Busulfan ### NULL 0 tab sal 2 mg
80 Busulfan Busulfan ### NULL 0 tab sal 2 mg
81 Calporosis D 500 Kalsium Karbonat ### NULL 0 tab 500 mg
Hanya digunakan untuk ca
kolorektal. Harus diberikan
bersama dengan 5-FU dan
kalsium folinat (leukovorin,
82 Campto Irinotekan ### 0 inj 20 mg/mL
Ca). 125 mg/m2 LPT setiap
minggu diulang tiap 3
minggu atau 180 mg/m2 LPT
tiap 2 minggu

Hanya digunakan untuk ca

kolorektal. Harus diberikan
bersama dengan 5-FU dan
kalsium folinat (leukovorin,
83 Campto Irinotekan ### 0 amp 5 ml
Ca). 125 mg/m2 LPT setiap
minggu diulang tiap 3
minggu atau 180 mg/m2 LPT
tiap 2 minggu

Untuk hipertensi yang

84 Candesartan Kandesartan ### intoleransi terhadap ACE ### tab 16 mg
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
85 Cardura 1 Doksazosin ### Maks 30 tab/bln ### tab 1 mg
86 Cardura 2 Doksazosin ### Maks 30 tab/bln ### tab 2 mg

Utk kanker prostat, diberikan

bersama goserelin asetat
atau leuprorelin asetat,
87 Casodex 150 Bicalutamide ### 0 tab 150 mg
minimal 7 hari maksimal 1
tahun jika PSA membaik.
Maks 30 tab/bln maks 1 th
Untuk kasus transplantasi
88 Cellcept Mikofenolat Mofertil
### organ ginjal, jantung, atau 0 kap 500 mg
hati
Hanya untuk pasien yang
telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami
89 Certican 0.25 Everolimus ### penurunan fungsi ginjal yang 0 tab 0,25 mg
dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)

Hanya untuk pasien yang

telah menjalani transplantasi
ginjal dan mengalami
90 Certican 0.5 Everolimus ### penurunan fungsi ginjal yang 0 tab 0,5 mg
dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)

dosis kumulatif maks 750

91 Ciazil Epirubicin ### 0 serb inj 5 ml
mg/m2 LPT
dosis kumulatif maks 750
92 Ciazil Epirubicin ### mg/m2 LPT 0 serb inj 25 ml
 100 mg/m2/hari diulang tiap
93 Cisplatin Sisplatin ### 0 serb inj 10 mg/vial
3 minggu
100 mg/m2/hari diulang tiap
94 Cisplatin Sisplatin ### 0 serb inj 50 mg/vial
3 minggu
100 mg/m2/hari diulang tiap
95 Cisteen Sisplatin ### 0 serb inj 10 mg/vial
3 minggu
100 mg/m2/hari diulang tiap
96 Cisteen Sisplatin ### 0 serb inj 50 mg/vial
3 minggu

untuk kanker pankreas, paru,

payudara metastatik,
97 Citabol 1000 Gemsitabin ### 0 serb inj 1000 mg
ovarium dan kandung kemih.
Maks 1000 mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru,

payudara metastatik,
98 Citabol 200 Gemsitabin ### ovarium dan kandung kemih. 0 serb inj 200 mg
Maks 1000 mg/m2/minggu
99 Clonazepam Klonazepam ### Maks 30 tab/bln ### tab 2 mg
Hanya untuk pengobatan
psikosis yang sudah resisten
100 Clozapine 100 Klozapin ### terhadap antipsikotik lain. ### tab 100 mg
Maks 90 tab/bulan
Hanya untuk pengobatan
psikosis yang sudah resisten ###
101 Clozapine 25 Klozapin ### tab 25 mg
terhadap antipsikotik lain.
Maks 60 tab/bln
Hanya untuk gagal jantung
kronis dengan penurunan
102 Concor 1.25 Bisoprolol ### fungsi ventrikel kiri sistolik 0 tab 1,25 mg
yang sudah terkompensasi.
Maks. 30 tab/bln
Hanya untuk gagal jantung
kronis dengan penurunan
103 Concor 1.25 Bisoprolol ### fungsi ventrikel kiri sistolik 0 tab 1,25 mg
yang sudah terkompensasi.
Maks. 30 tab/bln
Hanya untuk gagal jantung
kronis dengan penurunan
104 Concor 10 Bisoprolol ### fungsi ventrikel kiri sistolik 0 tab 10 mg
yang sudah terkompensasi.
Maks. 30 tab/bln
Utk ca kepala dan leher,
sal.cerna, payudara, leher
rahim dan ca serviks. Utk
nasofaring: 1000
105 Curacil Fluorourasil ### 0 inj 10 ml
mg/m2/hari selama
seminggu. Untuk kolorektal:
2800 mg/m2/46 jam diulang
tiap 2 mgg
Utk ca kepala dan leher,
sal.cerna, payudara, leher
rahim dan ca serviks. Utk
nasofaring: 1000
106 Curacil Fluorourasil ### 0 inj 10 ml
mg/m2/hari selama
seminggu. Untuk kolorektal:
2800 mg/m2/46 jam diulang
tiap 2 mgg
 Utk kanker payudara,
limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker
ovarium dan sbg
107 Cyclovid 1000 Siklofosfamid ### imunosupresan; b. Diberikan 0 serb inj 1000 mg/vial
bersama imunosupresan lain
untuk indikasi GTN high risk;
c. Utk PNET. Maks 750
mg/m2 LPT setiap 3 minggu

Utk kanker payudara,

limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker
ovarium dan sbg
108 Cyclovid 200 Siklofosfamid ### imunosupresan; b. Diberikan 0 serb inj 200 mg/vial
bersama imunosupresan lain
untuk indikasi GTN high risk;
c. Utk PNET. Maks 750
mg/m2 LPT setiap 3 minggu

Utk kanker payudara,

limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker
ovarium dan sbg
109 Cyclovid 500 Siklofosfamid ### imunosupresan; b. Diberikan 0 serb inj 500 mg/vial
bersama imunosupresan lain
untuk indikasi GTN high risk;
c. Utk PNET. Maks 750
mg/m2 LPT setiap 3 minggu

Untuk melanoma malignan

110 Dacarbazine Medac Dakarbazin ### metastatik, sarkoma dan 0 inj 200 mg/vial
penyakit Hodgkin. Maks 12 x
pemberian

Untuk melanoma malignan

metastatik, sarkoma dan
111 Dakarbazin Dakarbazin ### penyakit Hodgkin. Maks 12 x### inj 100 mg/vial
pemberian

Untuk melanoma malignan

metastatik, sarkoma dan
112 Dakarbazin Dakarbazin ### ### inj 100 mg/vial
penyakit Hodgkin. Maks 12 x
pemberian

a. Untuk tumor Wilms,

rabdomiosarkom pd anak,
sarkoma Ewings, Ca testis
113 Daktinomisin Daktinomisin ### non seminoma metastatik; b.### inj 0,5 mg/vial
Neoplasia trofoblastik
gestasional. 12 kali
pemberian

a. Untuk tumor Wilms,

rabdomiosarkom pd anak,
sarkoma Ewings, Ca testis
114 Daktinomisin Daktinomisin ### non seminoma metastatik; b.### inj 0,5 mg/vial
Neoplasia trofoblastik
gestasional. 12 kali
pemberian
115 Daunocin Daunorubisin ### Untuk leukemia akut. 0 inj 20 mg/vial
 Untuk kanker kepala dan
leher, paru, payudara,
ovarium, prostat dan
adenokarsinoma gaster.
116 Daxotel Dosetaksel ### 0 inj 0,5 ml
Rmaks untuk kombinasi 75
mg/m2 setiap 3 minggu;
untuk kemo : 100 mg/m2
setiap 3 minggu

Maks tergantung AUC (Area

117 DBL Carboplatin 150 Karboplatin ### Under The Curve) 5-6 tiap 3 0 inj 15 ml
minggu

Maks tergantung AUC (Area

118 DBL Carboplatin 450 Karboplatin ### Under The Curve) 5-6 tiap 3 0 inj 45 ml
minggu
untuk leukemia akut dan
limfoma maligna (3000
119 DBL Cytarabine Sitarabin ### 0 serb inj 10 ml
mg/m2/hr selama 3 hari
berturut-turut)
Untuk melanoma malignan
metastatik, sarkoma dan
120 DBL Dacarbazine Dakarbazin ### penyakit Hodgkin. Maks 12 x 0 inj 200 mg/vial
pemberian

untuk kanker pankreas, paru,

payudara metastatik,
121 DBL Gemcitabine 1000 Gemsitabin ### 0 vial 25 ml
ovarium dan kandung kemih.
Maks 1000 mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru,

payudara metastatik,
122 DBL Gemcitabine 200 Gemsitabin ### ovarium dan kandung kemih. 0 vial 5 ml
Maks 1000 mg/m2/minggu
Untuk terapi adjuvan Ca
Kolorektal stadium 3.Dapat
123 DBL Oxaliplatin 100 Oksaliplatin ### digunakan untuk Ca 0 inj 100 mg/vial
Kolorektal metastase. Maks
12x pemberian
Untuk terapi adjuvan Ca
Kolorektal stadium 3.Dapat
124 DBL Oxaliplatin 50 Oksaliplatin ### digunakan untuk Ca 0 inj 50 mg/vial
Kolorektal metastase. Maks
12x pemberian
Untuk leukemia, Limfoma
Maligna Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma dan
Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
125 DBL Vincristine Vinkristin ### throphoblastic ganas dan 0 serb inj 1 ml
multiple myeloma. Diberikan
1,2 mg/m2 setiap 5 hari.
Kecuali untuk ALL maks 3
tahun.
126 Deksametason Deksametason ### NULL 0 tab 0,5 mg
Dapat digunakan untuk
127 Depakote Valproat ### epilepsi umum (general 0 tab salut 250 mg
epilepsy). Maks 90 tab/bulan
 Dapat digunakan untuk
128 Depakote ER 250 Valproat ### epilepsi umum (general 0 tab 250 mg
epilepsy). Maks 60 tab/bulan

Dapat digunakan untuk

129 Depakote ER 500 Valproat ### epilepsi umum (general 0 tab 500 mg
epilepsy). Maks 60 tab/bulan
130 Diamicron MR 60 Gliklazid ### Maks 30 tab/bln ### tab 60 mg
131 Diazepam Diazepam ### Maks 30 tab/bln ### tab 5 mg
132 Diazepam Diazepam ### Maks 30 tab/bln 0 tab 2 mg
133 Diazepam Diazepam ### Maks 30 tab/bln 0 tab 2 mg
Hanya untuk
134 Dienogest Dienogest ### endometeriosis, Maks 30 ### tab 2 mg
tab/bulan selama 6 bulan

Hanya untuk
135 Dienogest Dienogest ### endometeriosis, Maks 30 ### tab 2 mg
tab/bulan selama 6 bulan
hanya untuk gagal jantung
dengan atrial fibrilasi atau
136 Digoksin Digoksin ### ### tab 0,25 mg
sinus takikardia. Maks 30
tab/bln
137 Diltiazem Diltiazem ### Maks 90 tab/bln ### tab 30 mg
Hanya utk serangan asma
akut dan atau bronkospasme
yg menyertai PPOK, SOPT.
138 Dipsamol Salbutamol ### Asma persisten ringan- 2 inh 200 dosis
sedang, SOPT: 1 tbg/bulan.
Asma persisten berat dan
PPOK: 2 tbg/bln

Untuk kanker kepala dan

leher, paru, payudara,
ovarium, prostat dan
adenokarsinoma gaster.
139 Docetaxel 20 Dosetaksel ### 0 inj 0,5 ml
Rmaks untuk kombinasi 75
mg/m2 setiap 3 minggu;
untuk kemo : 100 mg/m2
setiap 3 minggu
Untuk kanker kepala dan
leher, paru, payudara,
ovarium, prostat dan
adenokarsinoma gaster.
140 Docetaxel 80 Dosetaksel ### 0 inj 2 ml
Rmaks untuk kombinasi 75
mg/m2 setiap 3 minggu;
untuk kemo : 100 mg/m2
setiap 3 minggu maksimum
Dosis kumulatif
141 Doksorubisin Doksorubisin ### (seumur hidup): 500 mg/m2 0 serb inj 5 ml
LPT
Dosis kumulatif maksimum
142 Doksorubisin Doksorubisin ### (seumur hidup): 500 mg/m2 0 serb inj 25 ml
LPT
Hanya untuk demensia
143 Donepezil Donepezil ### alzheimer ringan sampai ### tab 5 mg
sedang. Maks 30 tab/bulan
Selektif untuk wanita hamil.
144 Dopamet Metildopa ### Maks 90 tab/bulan selama ### tab 250 mg
hamil.
Untuk hipertensi pulmonal.
145 Dorner Beraprost Na ### 0 tab 20 mcg
Maks untuk 90 tab/bln
 Untuk kanker kepala dan
leher, paru, payudara,
ovarium, prostat dan
adenokarsinoma gaster.
146 Dosetaksel Dosetaksel ### 0 inj 0,5 ml
Rmaks untuk kombinasi 75
mg/m2 setiap 3 minggu;
untuk kemo : 100 mg/m2
setiap 3 minggu
Dosis kumulatif maksimum
147 Doxorubicin Doksorubisin ### (seumur hidup): 500 mg/m2 0 serb inj 5 ml
LPT
Dosis kumulatif maksimum
148 Doxorubicin Doksorubisin ### (seumur hidup): 500 mg/m2 0 serb inj 25 ml
LPT
Dosis kumulatif maksimum
149 Doxotil Doksorubisin ### (seumur hidup): 500 mg/m2 0 serb inj 5 ml
LPT
150 Elizac Fluoksetin ### Maks 30 kap/bln ### kaps 20 mg
Untuk terapi adjuvan Ca
Kolorektal stadium 3.Dapat
151 Eloxatin Oksaliplatin ### digunakan untuk Ca 0 inj 50 mg/vial
Kolorektal metastase. Maks
12x pemberian
Untuk terapi adjuvan Ca
Kolorektal stadium 3.Dapat
152 Eloxatin Oksaliplatin ### digunakan untuk Ca 0 inj 100 mg/vial
Kolorektal metastase. Maks
12x pemberian
Utk kanker payudara,
limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker
ovarium dan sbg
153 Endoxan Siklofosfamid ### imunosupresan; b. Diberikan 0 serb inj 200 mg/vial
bersama imunosupresan lain
untuk indikasi GTN high risk;
c. Utk PNET. Maks 750
mg/m2 LPT setiap 3 minggu
a. Untuk kanker payudara
dengan hormonal reseptor
(ER/PR) positif
154 Endrolin 3.7 Leuprorelin Asetat ### 1 inj 3,75 mg/vial
premenopause; b. untuk
kanker prostat. Maks 1
dosis kumulatif maks 750
155 Epirol Epirubicin ### vial/bulan 0 serb inj 5 ml
mg/m2
dosis LPT
kumulatif maks 750
156 Epirol Epirubisin ### 0 serb inj 25 ml
mg/m2 LPT
dosis kumulatif maks 750
157 Epirubicin Epirubisin ### 0 serb inj 5 ml
mg/m2
dosis LPT
kumulatif maks 750
158 Epirubicin Epirubisin ### 0 serb inj 25 ml
mg/m2 LPT
159 Epirubisin Epirubisin ### dosis kumulatif maks 750 0 serb inj 5 ml
mg/m2
dosis LPT
kumulatif maks 750
160 Epirubisin Epirubisin ### 0 serb inj 50 mg/vial
mg/m2 LPT
dosis kumulatif maks 750
161 Episindan Epirubisin ### 0 serb inj 5 ml
mg/m2
dosis LPT
kumulatif maks 750
162 Episindan Epirubisin ### 0 serb inj 50 mg/vial
mg/m2 LPT wild type
dgn hsl KRAS
positif (normal). b. Sbg terapi
lini dua kanker kepala dan
leher jenis squamous dan
163 Erbitux Setuksimab ### dikombinasi dengan 0 inj 20 ml
kemoterapi atau radiasi.
Pemberian tiap mgg dosis
pertama 400 mg/m2,
selanjutnya
Hanya 250 mg/m2/mgg
utk penyakit ginjal
kronis level CKD 5 ke atas
Ergokalsiferol
164 Ergokalsiferol (vitami ### dan pasien hipoparatiroid, 0 Susp 10.000 IU
(vitamin D3/D2)
pmrksaan kadar kalsium ion
1,1-2,5 mmol.
 Hanya utk penyakit ginjal
kronis level CKD 5 ke atas
Ergokalsiferol
165 Ergokalsiferol (vitami ### dan pasien hipoparatiroid, 0 kaps 50.000 IU
(vitamin D3/D2)
pmrksaan kadar kalsium ion
1,1-2,5utk
Hanya mmol.
penyakit ginjal
kronis level CKD 5 ke atas
Ergokalsiferol
166 Ergokalsiferol (vitami ### dan pasien hipoparatiroid, 0 Susp 10.000 IU
(vitamin D3/D2)
pmrksaan kadar kalsium ion
1,1-2,5utk
Hanya mmol.
penyakit ginjal
kronis level CKD 5 ke atas
Ergokalsiferol
167 Ergokalsiferol (vitami ### dan pasien hipoparatiroid, 0 kaps 50.000 IU
(vitamin D3/D2)
pmrksaan kadar kalsium ion
1,1-2,5
15 mg/kgmmol.
BB, maks selama
168 Etambutol Etambutol ### 4 bln lanjutan pemberian 3x 0 tab 250 mg
seminggu.
15 mg/kg BB, maks selama
169 Etambutol Etambutol ### 4 bln lanjutan pemberian 0 tab 500 mg
3xseminggu.

15 mg/kg BB, maks selama 4

bln lanjutan pemberian 3x
seminggu. Dapat digunakan
Etambutol untuk: a. panduan OAT
170 Etambutol ### kategori 2, tahap lanjutan, b. 0 tab salut 400 mg
Hidroklorid
untuk kombinasi pengobatan
pasien TB kambuh BTA (+), c.
digunakan untuk TB MDR

15 mg/kg BB, maks selama 4

bln lanjutan pemberian 3x
seminggu. Dapat digunakan
Etambutol untuk: a. panduan OAT
171 Etambutol Hidroklorid ### kategori 2, tahap lanjutan, b. 0 tab salut 400 mg
untuk kombinasi pengobatan
pasien TB kambuh BTA (+), c.
digunakan untuk TB MDR
Untuk kanker testis, kanker
paru, germ cell tumor,
retinoblastoma,
172 Etoposid Etoposid ### neuroblastoma, sarkoma dan 0 kaps 100 mg
limfoma maligna. Maks 100
mg/m2/hari selama 3-5 hari
Untuk kanker testis, kanker
paru, germ cell tumor,
retinoblastoma,
173 Etoposid Etoposid ### 0 kaps 100 mg
neuroblastoma, sarkoma dan
limfoma maligna. Maks 100
mg/m2/hari selama 3-5 hari
Untuk kanker testis, kanker
paru, germ cell tumor,
retinoblastoma,
174 Etopul Etoposid ### 0 amp 5 ml
neuroblastoma, sarkoma dan
limfoma maligna. Maks 100
mg/m2/hari selama 3-5 hari
175 Euthyrox Levotiroksin ### Maks 60 tab/bln ### tab 0,1 mg
176 Euthyrox Levotiroksin ### Maks 90 tab/bln ### tab 50 mcg
177 Farsorbid 10 Issosorbid dinitrat ### Maks 90 tab/bln ### tab sublingual 10 mg
178 Fenitoin Fenitoin ### Maks 90 kaps/bln ### kap 100 mg
179 Fenitoin Na Fenitoin Na ### Maks 90 kaps/bln 0 kaps 30 mg
180 Fenitoin Na Fenitoin Na ### Maks 90 kaps/bln 0 kaps 30 mg
181 Fenobarbital Fenobarbital ### Maks 60 tab/bln 0 tab 100 mg
182 Fenobarbital Fenobarbital ### Maks 60 tab/bln 0 tab 100 mg
183 Finpro Finasterid ### Maks 30 tab/bln ### tab 5 mg
 Utk ca kepala dan leher,
sal.cerna, payudara, leher
rahim dan ca serviks. Utk
nasofaring: 1000
184 Flourouracil Fluorourasil ### 0 inj 5 ml
mg/m2/hari selama 1mgg.
Untuk kolorektal : 2800
mg/m2/46 jam diulang tiap 2
Utk ca kepala dan leher,
mgg
sal.cerna, payudara, leher
rahim dan ca serviks. Utk
nasofaring: 1000
185 Flourouracil Fluorourasil ### 0 inj 10 ml
mg/m2/hari selama
seminggu. Untuk kolorektal:
2800 mg/m2/46 jam diulang
Utk
tiap ca kepala dan leher,
2 mgg
sal.cerna, payudara, leher
rahim dan ca serviks. Utk
nasofaring: 1000
186 Flourouracil Fluorourasil ### 0 inj 5 ml
mg/m2/hari selama 1mgg.
Untuk kolorektal : 2800
mg/m2/46 jam diulang tiap 2
Utk
mggca kepala dan leher,
sal.cerna, payudara, leher
rahim dan ca serviks. Utk
nasofaring: 1000
187 Flourouracil Fluorourasil ### 0 inj 10 ml
mg/m2/hari selama
seminggu. Untuk kolorektal:
2800 mg/m2/46 jam diulang
a. Hanya
tiap 2 mgg un tuk BCLL atau
AML; b. Sebagai alternatif
188 Fludara IV LYO Fludarabin ### pengganti klorambusil untuk 0 inj 50 mg/vial
terapi CLL. Maks 30
mg/m2/hari
a. selama
Hanya un tuk BCLL5atau
hari
AML; b. Sebagai alternatif
189 Fludara Oral Fludarabin ### pengganti klorambusil untuk 0 tab 10 mg
terapi CLL. Maks 30
untuk: a. Depresi
mg/m2/hari mayor,
selama 5 hari
b.Gangguan obsessive
190 Fluoksetin Fluoxetine HCl ### 0 kaps 10 mg
compulsive. Maks. 30
untuk:
kaps/blna. Depresi mayor,
b.Gangguan obsessive
191 Fluoksetin Fluoxetine HCl ### 0 kaps 10 mg
compulsive. Maks. 30
kaps/bln
untuk kanker pankreas, paru,
payudara metastatik,
192 Fonkogem 1000 Gemsitabin ### 0 vial 25 ml
ovarium dan kandung kemih.
Maks 1000 mg/m2/minggu
untuk kanker pankreas, paru,
payudara metastatik,
193 Fonkogem 200 Gemsitabin ### ovarium dan kandung kemih. 0 vial 5 ml
Maks 1000 mg/m2/minggu
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
194 Fonkopac 100 Paklitaksel ### 0 inj 16,67 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
195 Fonkopac 30 Paklitaksel ### 0 inj 5 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
196 Fonkopac 300 Paklitaksel ### dilanjutkan sisplatin 75 0 inj 300 mg
mg/m2
Harus dilakukan
pemeriksaan fungsi ginjal
197 Frimania 200 Litium Karbonat ### 0 tab 200 mg
dan memonitor kadar
lithium
 Harus dilakukan
pemeriksaan fungsi ginjal
198 Frimania 400 Litium Karbonat ### 0 tab 400 mg
dan memonitor kadar
lithium
Untuk diuretik: Maks 30
199 Furosemid Furosemid ### tab/bln; Untuk ggl jantung: ### tab 40 mg
maks
Hanya120 tab/bln
untuk neuralgia paska
herpes dan nyeri neuropati
200 Gabapentin Gabapentin ### diabetikum, dan tidak untuk### kaps 300 mg
restless leg syndrome. Maks
kaps 30/bln
untuk kanker pankreas, paru,
payudara metastatik,
201 Gemcikal 1000 Gemsitabin ### 0 vial 25 ml
ovarium dan kandung kemih.
Maks 1000 mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru,

payudara metastatik,
202 Gemcikal 200 Gemsitabin ### 0 vial 5 ml
ovarium dan kandung kemih.
Maks 1000 mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru,

payudara metastatik,
203 Gemedac 1000 Gemsitabin ### ovarium dan kandung kemih. 0 vial 25 ml
Maks 1000 mg/m2/minggu
untuk kanker pankreas, paru,
204 Gemedac 200 Gemsitabin ### payudara metastatik, 0 vial 5 ml
ovarium dan kandung kemih.
Maks 1000 mg/m2/minggu
Hanya untuk
hipertrigliseridimia.Tidak
205 Gemfibrozil Gemfibrozil ### dianjurkan diberikan ### tab 600 mg
bersama statin.Maks. 30
tab/bln.
untuk kanker pankreas, paru,
payudara metastatik,
206 Gemfix 1000 Gemsitabin ### 0 vial 25 ml
ovarium dan kandung kemih.
Maks 1000 mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru,

payudara metastatik,
207 Gemfix 200 Gemsitabin ### 0 vial 5 ml
ovarium dan kandung kemih.
Maks 1000 mg/m2/minggu

untuk kanker pankreas, paru,

payudara metastatik,
208 Gemsitabin Gemsitabin ### ovarium dan kandung kemih. 0 vial 5 ml
Maks 1000 mg/m2/minggu
untuk kanker pankreas, paru,
payudara metastatik,
209 Gemtan 1000 Gemsitabin ### ovarium dan kandung kemih. 0 serb inj 1000 mg
Maks 1000 mg/m2/minggu
untuk kanker pankreas, paru,
210 Gemtan 200 Gemsitabin ### payudara metastatik, 0 serb inj 200 mg
ovarium dan kandung kemih.
Maks 1000 mg/m2/minggu
Hanya dapat digunakan pada
211 Giotrif Afatinib ### pasien adenokarsinoma paru 0 tab sal 40 mg
dengan EGFR mutasi positif.

212 Glibenklamide Glibenklamid ### Dosis maksimal 15 mg 0 tab 5 mg

perhari. Maks 90 tab/bln

213 Glibenklamide Glibenklamid ### Dosis maksimal 15 mg 0 tab 2,5 mg

perhari. Maks 90 tab/bln
 Dosis maksimal 15 mg
214 Glibenklamide Glibenklamid ### 0 tab 5 mg
perhari. Maks 90 tab/bln
Dosis maksimal 15 mg
215 Glibenklamide Glibenklamid ### 0 tab 2,5 mg
perhari. Maks 90 tab/bln
216 Gliklazid Gliclazide ### Maks 60 tab/bln 0 tab 30 mg
217 Gliklazid Gliclazide ### Maks 60 tab/bln 0 tab 30 mg
218 Glikuidon Glikuidon ### Maks 90 tab/bln ### tab 30 mg
219 Glimepirid Glimepirid ### Maks 30 tab/bln ### tab 4 mg
220 Glimepirid Glimepirid ### Maks 60 tab/bln ### tab 1 mg
221 Glimepirid Glimepirid ### Maks 60 tab/bln ### tab 2 mg
222 Glimepirid Glimepirid ### Maks 60 tab/bln ### tab 3 mg
223 Glipizide Glipizide ### Maks 90 tab/bln 0 tab 5 mg
224 Glipizide Glipizide ### Maks 90 tab/bln 0 tab 5 mg
225 Glivec Imatinib ### Untuk GIST: 60 tab/bulan ### tab 400 mg
untuk: 1) LGK/CML dan
LLA/ALL dgn Kromosom
Philadelphia positif atau
226 Glivec Imatinib mesilat ### BCR-Abl positif, 2) Px dewasa### tab 100 mg
dg unresectable, recurrent
dan/atau metastatic. Maks
120 tab/bln
227 Gored Gliklazid ### Maks 60 tab/bln ### tab 80 mg
228 Haloperidol Haloperidol ### Maks 90 tab/bln ### tab 0,5 mg
229 Haloperidol Haloperidol ### Maks 90 tab/bln ### tab 1,5 mg
230 Haloperidol 5 Haloperidol ### Maks 90 tab/bln ### tab 5 mg
231 Harnal D 0.2 Tamsulosin HCl ### Maks 30 tab/bln 0 tab 0,2 mg
232 Harnal Ocas 0.4 Tamsulosin HCl ### Maks 30 tab/bln 0 tab 0,4 mg
233 Herbesser CD 100 Diltiazem ### Maks 30 tab/bln ### kap 100 mg
234 Herbesser CD 200 Diltiazem ### Maks 30 tab/bln ### kap 200 mg
Untuk kanker payudara
metastase dengan hasil
235 Herceptin Trastuzumab ### pemeriksaan HER2 positif 3 0 vial 20 ml
(+++) atau ISH positif . Maks
8x pemberian
236 Hidroklorotiazid hidroklorotiazid ### Maks 30 tab/bulan ### tab 25 mg
237 Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid ### Maks 30 tab/bulan 0 tab 12.5 mg
238 Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid ### Maks 30 tab/bulan 0 tab 12.5 mg
a. Untuk kasus SLE b. Untuk
239 Hidroksi Klorokuin Hidroksi Klorokuin ### kasus RA (Rheumatoid 0 tab 200 mg
Arthritis)
a. Untuk kasus SLE b. Untuk
240 Hidroksi Klorokuin Hidroksi Klorokuin ### kasus RA (Rheumatoid 0 tab 400 mg
Arthritis)
a. Untuk kasus SLE b. Untuk
241 Hidroksi Klorokuin Hidroksi Klorokuin ### kasus RA (Rheumatoid 0 tab 200 mg
Arthritis)
a. Untuk kasus SLE b. Untuk
242 Hidroksi Klorokuin Hidroksi Klorokuin ### kasus RA (Rheumatoid 0 tab 400 mg
Arthritis)
Diberikan bersama
mesna.Maks 5000
243 Holoxan 1000 Ifosfamid ### 0 inj 1000 mg/vial
mg/m2/hari tiap 3 mgg
Diberikan bersama
bersama mesna
mesna.Maks 5000
244 Holoxan Inj Ifosfamid ### 0 serb inj 2000 mg/vial
mg/m2/hari tiap 3 mgg
bersama
Dlm kondisimesna
ttn, dokter di
Analog Insulin Rapid FKTP dapat melakukan Inj 100 UI/ml,
245 Humalog Kwikpen ### 0
Acting penyesuaian dosis insulin prefilled pen @
hingga 20 IU/hari
 Dlm kondisi ttn, dokter di
Analog Insulin Mix FKTP dapat melakukan Inj 100 UI/ml,
246 Humalog Mix 25 Kwikp ### 0
Acting penyesuaian dosis insulin prefilled pen @
hingga 20 IU/hari
Dlm kondisi ttn, dokter di
Analog Insulin Mix FKTP dapat melakukan inj 100 UI/ml,
247 Humalog Mix 50 Kwikp ### 0
Acting penyesuaian dosis insulin flexpen 3 ml
hingga 20 IU/hari
Dlm kondisi ttn, dokter di
Human Insulin Short FKTP dapat melakukan inj 100 UI/ml, pen
248 Humulin R Kwikpen ### 0
Acting penyesuaian dosis insulin @ 3ml
hingga 20 IU/hari
untuk leukemia granulositik
kronik, trombositosis
esensial, polisitemia vera
249 Hydroxyurea Medac Hidroksi Urea ### 0 tab 500 mg
dan thalasemia. Maks 40
mg/kg BB/hari selama 30
hari
Untuk hipertrofi prostat
250 Hytroz 1 Terazosin HCl ### dengan hipertensi. Maks 30 0 tab 1 mg
tab/bln
Untuk hipertrofi prostat
251 Hytroz 2 Terazosin HCl ### dengan hipertensi. Maks 30 0 tab 2 mg
tab/bln
252 Ibuprofen Ibuprofen ### Maks 30 tab/bulan ### tab 200 mg
253 Ibuprofen Ibuprofen ### Maks 30 tab/bulan ### tab 400 mg
Diberikan bersama Mesna.
254 Ifosfamid Ifosfamide ### 5000mg/m2/hari setiap 3 0 inj 500 mg/vial
minggu bersama Mesna
Diberikan bersama Mesna.
255 Ifosfamid Ifosfamide ### 5000mg/m2/hari setiap 3 0 inj 500 mg/vial
minggu bersama Mesna
256 Imuran Azatioprin ### NULL 0 tab 50 mg
257 Imuran Azatioprin ### NULL 0 tab 50 mg
Dlm kondisi ttn, dokter di
258 Insulatard HM Penfill Human Insulin N ### FKTP dapat melakukan 0 penfill 3 ml
Acting penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
Untuk hipertensi yang
259 Irbesartan Irbesartan ### intoleransi terhadap ACE ### tab 150 mg
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
Untuk hipertensi yang
260 Irbesartan Irbesartan ### intoleransi terhadap ACE ### tab 300 mg
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
hanya utk adenocarcinoma
261 Iressa 250 Gefitinib ### paru dgn EGFR positif. Maks ### tab 250 mg
30 tab/bln
Hanya digunakan untuk ca
kolorektal. Harus diberikan
bersama dengan 5-FU dan
kalsium folinat (leukovorin,
262 Irinotekan Irinotekan ### 0 amp 5 ml
Ca). 125 mg/m2 LPT setiap
minggu diulang tiap 3
minggu atau 180 mg/m2 LPT
Hanya digunakan untuk ca
tiap 2 minggu
kolorektal. Harus diberikan
bersama dengan 5-FU dan
263 Irinotekan Irinotekan ### kalsium folinat (leukovorin, 0 amp 2 ml
Ca). 125 mg/m2 LPT setiap
minggu diulang tiap 3
minggu atau 180 mg/m2 LPT
tiap 2 minggu
264 Isoniazid Isoniazid ### Dosis 10 mg/kg BB, maksimal 0 tab 100 mg
6 bulan setiap hari.
265 Isoniazid Isoniazid ### 1 tab (300 mg)/hari, ### tab 300 mg
maksimal 6 bulan.
266 Isoptin 240 Verapamil ### Maks. 30 tab/bln 0 tab 240 mg
267 Isotic Adretor 0,25% Timolol ### Maks 2 btl/bln 2 tts mata 5 ml
268 Isotic Adretor 0,5% Timolol ### Maks 2 btl/bln 2 tts mata 5 ml
269 Issosorbid dinitrat Issosorbid dinitrat ### Maks 90 tab/bln ### tab sublingual 5 mg
270 Jurnista Hidromorfon ### Maks 30 tab/bulan ### tab 16 mg
271 Jurnista Hidromorfon ### Maks 30 tab/bulan ### tab 8 mg
272 Kalipar Kalium Aspartat ### Maks 90 tab/bulan ### tab 300 mg
Hanya untuk kondisi gagal
ginjal akut/kronis dengan
kadar Kalium > 5,5 mEq/L
guna menunda dilakukannya
Kalsium Polistirena
273 Kalitake ### hemodialisa. Maks 15 - 30 0 serbuk 5 gram
Sulfonat
gr/hari dibagi dalam 2 - 3 kali
pemberian. Maks selama 5
hari sampai dengan dialisa
dilakukan.
274 Kalsium laktat (Kalk) Kalsium laktat (Kalk)
### Untuk hipoparatiroidisme. 0 tab 500 mg
Untuk hipertensi yang
275 Kandesartan Kandesartan ### intoleransi terhadap ACE ### tab 8 mg
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
276 Kaptopril Kaptopril ### Maks 90 tab/bln ### tab scored 12,5 mg
277 Kaptopril Kaptopril ### Maks 90 tab/bln ### tab scored 25 mg
278 Kaptopril Kaptopril ### Maks 90 tab/bln ### tab 50 mg
Anti Epilepsi dan Anti
279 Karbamazepin Karbamazepin ### Konvulsi. Maks 120 tab/bln ### tab 200 mg
Maks tergantung AUC (Area
280 Karboplatin Karboplatin ### Under The Curve) 5-6 tiap 3 0 inj 15 ml
minggu
Maks tergantung AUC (Area
281 Karboplatin Karboplatin ### Under The Curve) 5-6 tiap 3 0 inj 45 ml
minggu
Maks tergantung AUC (Area
282 Kemobotin Karboplatin ### Under The Curve) 5-6 tiap 3 0 inj 150 mg/15 ml
minggu
Maks tergantung AUC (Area
283 Kemobotin Karboplatin ### Under The Curve) 5-6 tiap 3 0 inj 450 mg/45 ml
minggu
Maks tergantung AUC (Area
284 Kemocarb Karboplatin ### Under The Curve) 5-6 tiap 3 0 inj 15 ml
minggu
Maks tergantung AUC (Area
285 Kemocarb Karboplatin ### Under The Curve) 5-6 tiap 3 0 inj 45 ml
minggu
Dosis kumulatif maksimum
286 Kemodoxin Doksorubisin ### (seumur hidup): 500 mg/m2 0 serb inj 50 mg
LPT
dosis kumulatif maks 750
287 Kemopirin Epirubisin ### 0 serb inj 5 ml
mg/m2 LPT
dosis kumulatif maks 750
288 Kemopirin Epirubisin ### 0 serb inj 25 ml
mg/m2 LPT
289 Kendaron Amiodaron ### Maks 30 tab/bln 0 tab 200 mg
290 Klobazam Klobazam ### Maks 60 tab/bln ### tab 10 mg
Dpt digunakan untuk
Cataplexy yang berhubungan
291 Klomipramin Klomipramin ### dengan Narcolepsy. Maks 30 0 tab 25 mg
tab/bln
Dpt digunakan untuk
Cataplexy yang berhubungan
292 Klomipramin Klomipramin ### 0 tab 25 mg
dengan Narcolepsy. Maks 30
tab/bln
293 Klonidin Klonidin ### Maks 90 tab/bln ### tab 0,15 mg
 Utk a)Hny digunakan untk
pemasangan sten jtg;
b)recent myocard infarc,
stroke iskemik/PAD
c)sindrom koroner akut NON
294 Klopidogrel Klopidogrel ### STEMI dan STEMI d)hati2 ### tab 75 mg
interaksi obat gol. PPI. Saat
tind PTCA 4-8 tab,
selanjutnya 2 tab/hari slm 1
mgg,maintenance 1 tab/hari
295 Klorambusil Klorambusil ### slm
NULL1thn. 0 tab 2 mg
296 Klorambusil Klorambusil ### NULL 0 tab 2 mg
Klorfeniramina
297 Klorfeniramina Maleat ### NULL 0 tab 4 mg
Maleat
298 Klorpromazin Klorpromazin ### Maks 90 tab/bulan ### tab sal 100 mg
299 Klortalidon Klortalidon ### 30 tab/ bulan 0 tab 50 mg
300 Klortalidon Klortalidon ### 30 tab/ bulan 0 tab 50 mg
301 KSR Kalium Klorida ### Maks 90 tab/bln ### tab 600 mg
Pasien Hepatitis B Kronik
wajib dilakukan pemeriksaan
302 Lamivudin Lamivudin ### HBV-DNA. Dapat diberikan 0 tab 100 mg
oleh Dokter Spesialis
Penyakit Dalam atau KGEH
Dlm kondisi ttn, dokter di
Analog Insulin Long FKTP dapat melakukan
303 Lantus Solostar ### 0 inj 100 UI/ml, pen @ 3ml
Acting penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks
304 Lanzoprazol Lansoprazol ###
esofagitis. Diberikan 1 jam ###
kap 30 mg
sebelum makan. Maks 30
tab/bln

Untuk kanker payudara pada

postmenopause dengan
305 Lebrest Letrozol ### reseptor ER/ PR positif. Maks### tab 2,5 mg
30 tab/bln
berat pra dan pasca
kemoterapi (leukosit kurang
dari 4000/mm3 dan
306 Leucogen Filgastrim ### neutrophil kurang dari 1 inj 0,5 ml
1500/mm3); 2. Pemakaian
protokol FLAG dan RICE.
Maks 1 vial/hari selama 5
Dlm kondisi ttn, dokter di
Analog Insulin Long FKTP dapat melakukan
307 Levemir Flexpen ### 0 inj 100 UI/ml, flexpen 3 ml
Acting penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
308 Levopar Antiparkinson DOEN
### Maks. 120 kap per bulan 0 kaps 125 mg komb
309 Lisinopril Lisinopril ### Maks 30 tab/bln ### tab 5 mg
310 Lisinopril Lisinopril ### Maks 30 tab/bln ### tab 10 mg
311 Lisinopril Lisinopril ### 30 tab/ bulan 0 tab 20 mg
312 Lisinopril Lisinopril ### 30 tab/ bulan 0 tab 20 mg
313 Lodomer 2 Haloperidol ### Maks 90 tab/bln ### tab 2 mg
314 Lorazepam Lorazepam ### Maks 30 tab/bulan ### tab 2 mg
a. Untuk semua jenis LNH
dgn hasil pemeriksaan CD20
positif. b. Untuk terapi CLL
315 Mabthera 100mg/mL Rituksimab ### 0 inj 10 ml
dgn hsl pemeriksaan CD20
positif. 375 mg/m2 setiap 3
minggu
 a. Untuk semua jenis LNH
dgn hasil pemeriksaan CD20
positif. b. Untuk terapi CLL
316 Mabthera 500mg/50m Rituksimab ### 0 inj 50 ml
dgn hsl pemeriksaan CD20
positif. 375 mg/m2 setiap 3
minggu
Dpt dipakai kanker
Medroksi
317 Medroksi Progesteron ### endometrium. Maks 30 0 tab 500 mg
Progesteron Asetat
tab/bln
Dpt dipakai kanker
Medroksi
318 Medroksi Progesteron ### endometrium. Maks 30 0 tab 500 mg
Progesteron Asetat
tab/bln
hanya untuk nocturnal asma
319 Meptin Swinghaler Prokaterol ### yang tidak respon dengan 0 serb ih 10 mcg
pemberian salbutamol
320 Merkaptopurin Merkaptopurin ### NULL 0 tab 50 mg
321 Merkaptopurin Merkaptopurin ### NULL 0 tab 50 mg
322 Meroplam 0,5 mg Lorazepam ### Maks 30 tab/bulan ### tab 0.5 mg
Maks 90 tab/bulan. Dosis
323 Metformin HCl Metformin HCl ### efektif: 1.500-2.500 mg/hari.### tab 500 mg

324 Metformin HCl Metformin HCl ### Maks 60 tab/bln ### tab 850 mg
325 Metilfenidat Methylphenidate HCl
### Maks 30 tab/bulan 0 kaps 20 mg
326 Metilfenidat Methylphenidate HCl
### Maks 30 tab/bulan 0 kaps 20 mg
327 Metilprednisolon Metilprednisolon ### NULL 0 tab 4 mg
328 Metilprednisolon Metilprednisolon ### NULL 0 tab 8 mg
329 Metilprednisolon Metilprednisolon ### NULL 0 tab 16 mg
a. Utk koriokarsinoma,
kanker serviks, payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal,
330 Metotreksat Metotreksat ### leukemia akut, limfoma 0 tab 2.5 mg
Burkitt dan non Hodgkin dan
sbg imunosupresan; b. Untuk
PTG, c. untuk pasien dgn luas
psioriasis > 10%.
a. Utk koriokarsinoma,
maintenance leukemia:
kanker serviks, payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal,
331 Metotreksat Metotreksat ### leukemia akut, limfoma 0 inj 10 mg/mL
Burkitt dan non Hodgkin dan
sbg imunosupresan; b. Untuk
PTG. maintenance leukemia:
7,5 mg/hari setiap minggu.
a.
UtkUtk
PTGkoriokarsinoma,
: 30 mg/
kanker serviks, payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal,
332 Metotreksat Metotreksat ### leukemia akut, limfoma 0 tab 2.5 mg
Burkitt dan non Hodgkin dan
sbg imunosupresan; b. Untuk
PTG, c. untuk pasien dgn luas
psioriasis > 10%.
a. Utk koriokarsinoma,
maintenance leukemia:
kanker serviks, payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal,
333 Metotreksat Metotreksat ### leukemia akut, limfoma 0 inj 10 mg/mL
Burkitt dan non Hodgkin dan
sbg imunosupresan; b. Untuk
PTG. maintenance leukemia:
7,5 mg/hari setiap minggu.
Utk PTG : 30 mg/
 1. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks, payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal,
334 Metotreksat Metotreksat ### leukemia akut, limfoma 0 inj 2 ml
Burkitt dan non Hodgkin dan
sebagai imunosupresan 2.
Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas). Tidak
untuk intra tekal. Pe

1. Untuk khoriokarsinoma,
kanker serviks, payudara,
osteosarkoma,
neuroblastoma,
retinoblastoma, kolorektal,
335 Metotreksat Metotreksat ### leukemia akut, limfoma 0 inj 2 ml
Burkitt dan non Hodgkin dan
sebagai imunosupresan 2.
Untuk PTG (Penyakit
Throphoblastic Ganas). Tidak
untuk intra tekal. Pe
Hanya digunakan untuk
kasus adenokarsinoma
336 Mitomycin C Mitomicin C ### gaster dan pankreas yang 0 serb inj 2 mg/ml
tidak bisa diatasi dengan
obat primer/lini pertama
Hanya digunakan untuk
kasus adenokarsinoma
337 Mitomycin C Mitomicin C ### gaster dan pankreas yang 0 serb inj 2 mg/ml
tidak bisa diatasi dengan
obat primer/lini pertama
Dlm kondisi ttn, dokter di
Human Insulin Mix FKTP dapat melakukan
338 Mixtard 30 HM Penfill Insulin ### penyesuaian dosis insulin 0 inj 10 ml
hingga 20 IU/hari
Hanya untuk pemakaian
pada tindakan anastesi atau
perawatan di Rumah Sakit
339 Morfin Morfin ### ### tab 10 mg
dan untuk mengatasi nyeri
pada serangan jantung.
Maks 120 tab/bln
tindakan anastesi atau
perawatan di Rumah Sakit
dan untuk mengatasi nyeri
340 MST Continus 10 Morfin HCl ### kanker yang tidak respon ### tab 10 mg
terhadap analgetik non
narkotik atau nyeri pada
serangan jantung. Maks 60
tindakan anastesi atau
perawatan di Rumah Sakit
dan untuk mengatasi nyeri
MST Continus Mbfa
341 MST Continus 15 Morfin HCl ### kanker yang tidak respon ###
15 mg
terhadap analgetik non
narkotik atau nyeri pada
serangan jantung. Maks 60
Untuk dewasa: 60 tab/
342 Myfortic 180 Mikofenolat Sodium
### ### tab sal 180 mg
bulan.
Untuk dewasa: 60 tab/
343 Myfortic 360 Mikofenolat Sodium
### bulan. ### tab 360 mg
Dosis kumulatif maksimum
344 Naprodox Doksorubisin ### (seumur hidup): 500 mg/m2 0 serb inj 5 ml
LPT
Dosis kumulatif maksimum
345 Naprodox Doksorubisin ### (seumur hidup): 500 mg/m2 0 serb inj 25 ml
LPT
 Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
346 Naprotax 30 Paklitaksel ### 0 inj 5 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
347 N-asetil sistein N-Acetylcysteine ### 10 kaps/kasus 0 kaps 200 mg
348 N-asetil sistein N-Acetylcysteine ### 10 kaps/kasus 0 kaps 200 mg
349 Natrium Bikarbonat Natrium Bikarbonat### Maks 90 tab/bln 0 tab 500 mg
350 Natrium Bikarbonat Natrium Bikarbonat### Maks 90 tab/bln 0 tab 500 mg
a. Pengobatan unresectable
advanced NSCLC kombinasi
dengan Sisplatin. b. Utk
351 Navelbine Vinorelbine ### 0 inj 10 mg/vial
kanker payudara stadium
lanjut. 25 mg/m2 hari 1 dan
ke-8 diulang setiap 3 minggu
352 Neosma Terbutalin ### NULL 0 tab 2,5 mg
353 Nifedipin Nifedipin ### Maks 90 tab/bulan ### tab 10 mg
354 Nitral Gliseril trinitrat ### NULL 0 tab 0,5 mg
355 Nitrokaf Forte Gliseril trinitrat ### Maks 90 tab/bln ### tab 5 mg
356 Nitrokaf Retard Gliseril trinitrat ### Maks 90 tab/bln ### tab 2,5 mg
Dlm kondisi ttn, dokter di
Analog Insulin Mix FKTP dapat melakukan inj 100 UI/ml,
357 Novomix Flexpen ### 0
Acting penyesuaian dosis insulin flexpen 3 ml
hingga 20 IU/hari
Dlm kondisi ttn, dokter di
Analog Insulin Rapid FKTP dapat melakukan inj 100 UI/ml,
358 Novorapid Flexpen ### 0
Acting penyesuaian dosis insulin flexpen 3 ml
hingga 20 IU/hari
Tidak untuk serangan asma
akut.Asma persisten ringan-
sedang : 1 tbg/bln; Asma
359 Obucort Swinghaler Budesonid ### 2 inh 200 dosis
persisten berat : 2 tbg/bln
(harus melampirkan hasil
pemeriksaan spirometri)
Untuk terapi adjuvan Ca
Kolorektal stadium 3.Dapat
360 Oksaliplatin Oksaliplatin ### digunakan untuk Ca 0 inj 50 mg/vial
Kolorektal metastase. Maks
12x pemberian
Untuk terapi jangka pendek
pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks###
361 Omeprazol Omeprazol ### kaps 20 mg
esofagistis. Diberikan 1 jam
sebelum makan. Maks 4
minggu/kasus
362 Onbrez Breezher 150 Indakaterol ### NULL 0 serb ih 150 mcg
363 Onbrez Breezher 300 Indakaterol ### NULL 0 serb ih 300 mcg
Untuk : a. monoterapi
schizophrenia; b. sebagai
adjunctive treatment pada
364 Onzapin Olanzapin ### kasus bipolar yang tidak ### kaplet salut 5 mg
respon terhadap pemberian
lithium atau valproat. Maks
60 tab/bulan
Untuk : a. monoterapi
schizophrenia; b. sebagai
adjunctive treatment pada
365 Onzapin Olanzapin ### kasus bipolar yang tidak ### kaplet salut 10 mg
respon terhadap pemberian
lithium atau valproat. Maks
60 tab/bulan
Ergokalsiferol
366 Ostovel ### Maks 90 kaps/bulan ### kap 0.25 mcg
(vitamin D3/D2)
 Untuk terapi adjuvan Ca
Kolorektal stadium 3.Dapat
367 Oxaliplatin Medac 100 Oksaliplatin ### digunakan untuk Ca 0 inj 100 mg/vial
Kolorektal metastase. Maks
12x pemberian
Untuk terapi adjuvan Ca
Kolorektal stadium 3.Dapat
368 Oxaliplatin Medac 50 Oksaliplatin ### digunakan untuk Ca 0 inj 50 mg/vial
Kolorektal metastase. Maks
12x pemberian
hanya untuk kanker
369 Oxitel Oksaliplatin ### kolorektal metastase. Maks 0 inj 50 mg/vial
12x pemberian
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
370 Paclimedac 100 Paklitaksel ### 0 inj 16,67 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
371 Paclimedac 30 Paklitaksel ### 0 inj 5 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
372 Paclimedac 300 Paklitaksel ### 0 inj 300 mg
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
373 Paclitaxel Paklitaksel ### mg/m2/kali, setiap 3 minggu 0 inj 5 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
374 Paclitaxel Paklitaksel ### 0 inj 16,67 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
375 Paclitaxel Paklitaksel ### mg/m2/kali, setiap 3 minggu 0 inj 16,67 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
376 Paclitaxel 30 Paklitaksel ### 0 inj 5 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
377 Paclon 100 Paklitaksel ### mg/m2/kali, setiap 3 minggu 0 inj 16,67 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
378 Paclon 30 Paklitaksel ### 0 inj 5 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
379 Paxomed 100 Paklitaksel ### 0 inj 16,67 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
380 Paxomed 30 Paklitaksel ### 0 inj 5 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Hanya untuk penderita
Pegylated Interferon
381 Pegasys 135 ### hepatitis B dan C. Hanya 0 inj 0.5ml
alfa-2a
boleh diresepkan oleh KGEH.

Hanya untuk penderita

Pegylated Interferon
382 Pegasys 180 ### hepatitis B dan C. Hanya 0 inj 0.5ml
alfa-2a
boleh diresepkan oleh KGEH.
 Dapat digunakan untuk Hep
Pegylated Interferon
383 Pegintron 50 ### B dan Hep C.Hny diresepkan 0 inj 0.7ml
alfa-2b
oleh KGEH
Dapat digunakan untuk Hep
Pegylated Interferon
384 Pegintron Pen 120 ### B dan Hep C.Hny diresepkan 0 inj 0.5ml
alfa-2b
oleh KGEH
Dapat digunakan untuk Hep
Pegylated Interferon
385 Pegintron Vial 100 ### B dan Hep C.Hny diresepkan 0 inj 0.7ml
alfa-2b
oleh KGEH
Dapat digunakan untuk Hep
Pegylated Interferon
386 Pegintron Vial 80 ### B dan Hep C.Hny diresepkan 0 inj 0.7ml
alfa-2b
oleh KGEH
387 Pilokarpin Pilokarpin ### Maks 2 btl/kasus 0 tts mata 5 ml
388 Pilokarpin Pilokarpin ### Maks 2 btl/kasus 0 tts mata 5 ml
Tidak diberikan pada pasien
dengan :a) gagal ginjal; b)
389 Pioglitazone Pioglitazone ### gagal jantung; c) riwayat 0 tab 15 mg
keluarga bladder cancer.
Maks 30 tab/bln
Tidak diberikan pada pasien
dengan :a) gagal ginjal; b)
390 Pioglitazone Pioglitazone ### gagal jantung; c) riwayat 0 tab 30 mg
keluarga bladder cancer.
Maks 30 tab/bln
Tidak diberikan pada pasien
dengan :a) gagal ginjal; b)
391 Pioglitazone Pioglitazone ### gagal jantung; c) riwayat 0 tab 15 mg
keluarga bladder cancer.
Maks 30 tab/bln
Tidak diberikan pada pasien
dengan :a) gagal ginjal; b)
392 Pioglitazone Pioglitazone ### gagal jantung; c) riwayat 0 tab 30 mg
keluarga bladder cancer.
Maks 30 tab/bln
Dosis 20-30 mg/kgBB.
393 Pirazinamid Pirazinamid ### 0 tab 500 mg
Digunakan untuk TB MDR
394 Piridoksin HCl (Vitamin Piridoksin HCl ### Maks 30 tab/bln 0 tab 25 mg
(Vitamin B6)
395 Piridoksin HCl (Vitamin Piridoksin HCl ### Maks 30 tab/bln 0 tab 25 mg
(Vitamin B6)
Untuk terapi adjuvan Ca
Kolorektal stadium 3.Dapat
396 Plaxat Oksaliplatin ### digunakan untuk Ca 0 inj 50 mg/vial
Kolorektal metastase. Maks
12x pemberian
Untuk terapi adjuvan Ca
Kolorektal stadium 3.Dapat
397 Plaxat Oksaliplatin ### digunakan untuk Ca 0 inj 100 mg/vial
Kolorektal metastase. Maks
12x pemberian
a)Hanya untuk
hiperlipidemia dengan kadar
LDL > 160 mg, pada PJK dan
398 Pravastatin Pravastatin ### DM disertai 0 tab 20 mg
makroalbuminuria.
B)Pemberian selama 6 bln,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali. Makshiperlipidemia
Hanya untuk 30 tab/bln
dengan kadar LDL > 160 mg,
pada PJK dan DM disertai
399 Pravastatin Pravastatin Sodium### makroalbuminuria. 0 tab 10 mg
Pemberian selama 6 bln,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali. Maks 30 tab/bln
 Hanya untuk hiperlipidemia
dengan kadar LDL > 160 mg,
pada PJK dan DM disertai
400 Pravastatin Pravastatin Sodium### makroalbuminuria. 0 tab 10 mg
Pemberian selama 6 bln,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali. Maks 30 tab/bln
401 Prednison Prednison ### NULL 0 tab 5 mg
402 Probenid Probenesid ### Maks 30 tab/bln 0 tab 500 mg
a. Hanya utk pasien yg tlh
menjalani transplantasi ginjal
dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dpt
403 Prograf Takrolimus ### 0 kap 0,5 mg
menyebabkan CAN. b. Hanya
untuk pencegahan rekasi
penolakan pasca
transplantasi hati
a. Hanya utk pasien yg tlh
menjalani transplantasi ginjal
dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dpt
404 Prograf Takrolimus ### 0 kap 1 mg
menyebabkan CAN. b. Hanya
untuk pencegahan rekasi
penolakan pasca
transplantasi hati
a. Hanya utk pasien yg tlh
menjalani transplantasi ginjal
dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dpt
405 Prograf XL Takrolimus ### menyebabkan CAN. b. Hanya 0 kaps 0,5 mg
untuk pencegahan rekasi
penolakan pasca
transplantasi hati. Maks 60
tab/bln
a. Hanya utk pasien yg tlh
menjalani transplantasi ginjal
dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dpt
406 Prograf XL Takrolimus ### menyebabkan CAN. b. Hanya 0 kaps 1 mg
untuk pencegahan rekasi
penolakan pasca
transplantasi hati. Maks 60
tab/bln

407 Prohiper 10 Metilfenidat ### Maks 30 tab/bulan ### tab 10 mg

Untuk bulan pertama Maks
408 Propiltiourasil Propiltiourasil ### 0 tab 100 mg
180/bulan
Untuk bulan pertama Maks
409 Propiltiourasil Propiltiourasil ### 0 tab 100 mg
180/bulan
a) Untuk kasus dengan
gangguan tiroid b) untuk
410 Propranolol Propranolol ### tremor esensial, tremor 0 tab 10 mg
distonia, dan tremor holmes.
Maks 90 tab/bulan
411 Propranolol Propranolol HCl ### NULL 0 tab 40 mg
Medroksi
412 Provera 100 ### NULL
Progresteron Asetat 0 tab 100 mg

413 Ramipril Ramipril ### Maks 30 tab/bln 0 tab 2,5 mg

414 Ramipril Ramipril ### Maks 30 tab/bln 0 tab 5 mg
415 Ramipril Ramipril ### Maks 30 tab/bln 0 tab 10 mg
416 Ranitidin Ranitidin ### Maks 30 tab/bln 0 tab 150 mg
 Jika dengan pemberian
simvastatin pasien tidak
417 Recansa 10 Rosuvastatin ### 0 tab 10 mg
mencapai target penurunan
LDL. Maks 30 tab/bln
418 Recolfar Kolkisin ### Maks 30 tab/bulan ### tab 500 mg
a) Sebagai terapi lini pertama
untuk Parkinson pada pasien
< 55 tahun. b) dapat
419 Requip PD 2 mg Ropinirol ### 0 tab PD 2 mg
digunakan untuk Restless
Leg Syndrome. Maks 30
tab/bulan
a) Sebagai terapi lini pertama
untuk Parkinson pada pasien
420 Requip PD 4 mg Ropinirol ### 0 tab PD 4 mg
< 55 tahun. Maks. 30
tab/bulan
a) Sebagai terapi lini pertama
untuk Parkinson pada pasien
421 Requip PD 8 mg Ropinirol ### 0 tab PD 8 mg
< 55 tahun. Maks. 30
tab/bulan
422 Retaphyl SR Teofilin ### NULL 0 tab SR 300 mg
Untuk terapi adjuvan Ca
Kolorektal stadium 3.Dapat
423 Rexta Oksaliplatin ### digunakan untuk Ca 0 inj 50 mg/vial
Kolorektal metastase. Maks
12x pemberian
424 Rifampisin Rifampisin ### NULL 0 tab 300 mg
425 Rifampisin Rifampisin ### NULL 0 tab 450 mg
426 Rifampisin Rifampisin ### NULL 0 tab 600 mg
Pasien dengan osteoporosis,
427 Risedronat Risedronat ### BMD < 2,5 dengan riwayat 0 tab 35 mg
fraktur dalam 6 bulan
terakhir. 1 tablet/minggu
Pasien dengan osteoporosis,
BMD < 2,5 dengan riwayat
428 Risedronat Risedronat ### 0 tab 35 mg
fraktur dalam 6 bulan
terakhir.
Untuk :a.1Monoterapi
tablet/minggu
schizophrenia; b. Adjunctive
treatment pada pasien
429 Risperidon Risperidon ### bipolar yang tidak merespon 0 tab 1 mg
terhadap pemberian lithium
atau
Untukvalproat. Maks 60
:a. Monoterapi
tab/bulan
schizophrenia; b. Adjunctive
treatment pada pasien
430 Risperidon Risperidon ### bipolar yang tidak merespon 0 tab 2 mg
terhadap pemberian lithium
atau
Untukvalproat. Maks 60
:a. Monoterapi
tab/bulan
schizophrenia; b. Adjunctive
treatment pada pasien
431 Risperidon Risperidon ### bipolar yang tidak merespon 0 tab 3 mg
terhadap pemberian lithium
atau valproat. Maks 60
432 Salbutamol Salbutamol ### tab/bulan
NULL 0 tab 2 mg
433 Salbutamol Salbutamol ### NULL 0 tab 4 mg
434 Salbutamol Salbutamol ### NULL 0 sir 100 ml
435 Sandepril 50 Maprotilin HCl ### Maks 30 tab/bulan ### tab 50 mg
Untuk kasus transplantasi
436 Sandimmun Neoral 10 Siklosporin ### organ dan penyakit 0 kaps lunak 100 mg
autoimun (dosis maks 90
kap/bln)
Untuk kasus transplantasi
437 Sandimmun Neoral 25 Siklosporin ### organ dan penyakit 0 kaps lunak 25 mg
autoimun.
 Untuk kasus transplantasi
438 Sandimmun Neoral 50 Siklosporin ### organ dan penyakit 0 kaps lunak 50 mg
autoimun.
Untuk tumor karsinoid 10-60
439 Sandostatin LAR Oktretid ### 0 serb inj 20 mg
mg/hari maksimal 2 minggu
Untuk tumor karsinoid 10-60
440 Sandostatin LAR Oktretid ### 0 serb inj 30 mg
mg/hari maksimal 2 minggu
Dlm kondisi ttn, dokter di
Human Insulin FKTP dapat melakukan
441 Sansulin N ### 0 Inj 100 UI/ml, Penfill cartridge @ 3 m
Intermediate Acting penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
Dlm kondisi ttn, dokter di
Human Insulin Short FKTP dapat melakukan
442 Sansulin R ### 0 Inj 100 UI/ml, Penfill cartridge @ 3 m
Acting penyesuaian dosis insulin
hingga 20 IU/hari
Diberikan hanya untuk
penderita Hepatitis B kronik.
Harus didasarkan pd hasil
443 Sebivo Telbivudin ### pemeriksaan HBV-DNA. 0 tab 600 mg
Dapat diberikan oleh dr
Sp.PD atau KGEH
Kombinasi:
Salmeterol 50 mcg; Tidak diberikan pada kasus
444 Seretide Diskus 100 ### asma akut. Maks 1 tbg/bln 1 inh 60 dosis
Flutikason propionat
100 mcg
Kombinasi:
Salmeterol 50 mcg; Tidak diberikan pada kasus
445 Seretide Diskus 250 ### 1 inh 60 dosis
Flutikason propionat asma akut. Maks 1 tbg/bln
250 mcg
Kombinasi:
Salmeterol 50 mcg ###
+ Untuk batuk pada PPOK.
446 Seretide Diskus 500 1 inh 60 dosis
Flutikason Propionate Maks 1 tbg/bln
500 mcg
Kombinasi:
Salmeterol 25 mcg; Tidak diberikan pada kasus
447 Seretide Inhaler 50 ### 1 inh 120 dosis
Flutikason propionat asma akut. Maks 1 tbg/bln
50 mcg
Untuk a) schizophrenia;
b)Untuk pasien bipolar yang
448 Seroquel XR 200 Quetiapine ### tidak memberikan respon 0 tab 200 mg
terhadap pemberian lithium
atau valproat. Maks 60
tab/bulan
Untuk a) schizophrenia;
b)Untuk pasien bipolar yang
tidak memberikan respon
449 Seroquel XR 300 Quetiapine ### terhadap pemberian lithium 0 tab 300 mg
atau valproat. Maks 30
tab/bulan
Untuk a) schizophrenia;
b)Untuk pasien bipolar yang
450 Seroquel XR 400 Quetiapine ### tidak memberikan respon 0 tab 400 mg
terhadap pemberian lithium
atau valproat.Maks 30
tab/bulan
451 Sertralin Sertralin ### Maks 30 tab/bln 0 tab 50 mg
Dosis 0,125 mg dapat juga
452 Sifrol 0.125 Pramipeksol ### digunakan untuk Restless 0 tab 0,125 mg
Leg Syndrome (RLS). Maks 60
tab/bulan
453 Sifrol 0.375 Pramipeksol ### Maks 30 tab/bulan 0 tab 0.375 mg
454 Sifrol 0.750 Pramipeksol ### Maks 30 tab/bulan 0 tab 0.750 mg
 Untuk: a. kanker payudara,
limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker
ovarium dan sebagai
imunosupresan, b. diberikan
455 Siklofosfamid Siklofosfamid ### 0 tab salut 50 mg
bersama imunosupresan lain
untuk indikasi GTN high risk,
c. tumor Neuroendokrin
Pankreas (PNET). Maks 750
mg/m2 LPT setiap 3 ming

Untuk: a. kanker payudara,

limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker
ovarium dan sebagai
imunosupresan, b. diberikan
456 Siklofosfamid Siklofosfamid ### 0 tab salut 50 mg
bersama imunosupresan lain
untuk indikasi GTN high risk,
c. tumor Neuroendokrin
Pankreas (PNET). Maks 750
mg/m2 LPT setiap 3 ming
Utk kanker payudara,
limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker
ovarium dan sbg
457 Siklofosfamid 1000 Siklofosfamid ### imunosupresan; b. Diberikan 0 serb inj 1000 mg/vial
bersama imunosupresan lain
untuk indikasi GTN high risk;
c. Utk PNET. Maks 750
mg/m2 LPT setiap 3 minggu
Utk kanker payudara,
limfoma malignum, leukemia
akut dan kronik, kanker
ovarium dan sbg
458 Siklofosfamid 200 Siklofosfamid ### imunosupresan; b. Diberikan 0 serb inj 200 mg/vial
bersama imunosupresan lain
untuk indikasi GTN high risk;
c. Utk PNET. Maks 750
mg/m2 LPT setiap
hanya unyuk kasus3 minggu
459 Silostazol Cilostazol ### Peripheral Artherial Disease 0 tab 100 mg
(PAD). Maks 60 tab/bln
hanya unyuk kasus
460 Silostazol Cilostazol ### Peripheral Artherial Disease 0 tab 100 mg
(PAD). Maks 60 tab/bln
Untuk pencegahan dan
terapi tromboembolism.
461 Simarc 2 Warfarin ### 0 tab 2 mg
Dosis harian sesuai dengan
target INR (2-3)

Adjunct tx diet pasien

hiperlipidemia dgn:a)kadar
LDL > 160 mg/dl utk pasien
tanpa komplikasi DM/PJK;
b)kadar LDL > 100 mg/dl utk
462 Simvastatin Simvastatin ### pasien PJK; c)kadar LDL> 130 0 tab scored 20 mg
mg/dl utk pasien DM.Stlh 6
bln kontrol diet dan cek lab
LDL dilampirkan tiap 6
bln.Max 30 tab/bl
 Adjunct tx diet pasien
hiperlipidemia dgn:a)kadar
LDL > 160 mg/dl utk pasien
tanpa komplikasi DM/PJK;
b)kadar LDL > 100 mg/dl utk
463 Simvastatin Simvastatin ### 0 tab scored 10 mg
pasien PJK; c)kadar LDL> 130
mg/dl utk pasien DM.Stlh 6
bln kontrol diet dan cek lab
LDL dilampirkan tiap 6
bln.Max
Untuk 30 tab/bl
kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
464 Sindaxel Paklitaksel ### 0 inj 5 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Untuk kanker ovarium 175
mg/m2/kali, setiap 3 minggu
465 Sindaxel Paklitaksel ### 0 inj 16,67 ml
dilanjutkan sisplatin 75
mg/m2
Dosis kumulatif maksimum
466 Sindroxocin Doksorubisin ### (seumur hidup): 500 mg/m2 0 serb inj 25 ml
LPT
untuk leukemia akut dan
limfoma malignum (3000
467 Sitarabin Citarabin ### 0 serb inj 500 mg/10 ml
mg/m2/hr selama 3 hari
berturut-turut)
untuk leukemia akut dan
limfoma malignum (3000
468 Sitarabin Citarabin ### 0 serb inj 500 mg/10 ml
mg/m2/hr selama 3 hari
berturut-turut)
Satu paket berisi 30 kapsul
469 Spiriva 10s + HandihaleTiotropium ### dan 1 handihaller. Maksimal 1 kaps dan handihaler
1 x setahun
470 Spiriva 18 mcg 30S RefiTiotropium ### Maks 30 kaps/bln 0 kaps 18 mcg refil
471 Spironolakton Spironolakton ### Maks 30 tab/bln 0 tab 25 mg
Untuk Penyakit Sirosis
472 Spironolakton Spironolakton ### hepatis. Maks 30 tab/bln 0 tab 100 mg

Kombinasi: Levodopa
473 Stalevo 100 mg; Karbidopa###
25 Maks 90 tab/bulan ### tab 325 mg komb
mg; Entekapon 200
mg

474 Sulfasalazin Sulfasalazin ### Untuk colitis ulcerativa. 0 tab 500 mg

Maks 60 tab/bln
Untuk colitis ulcerativa.
475 Sulfasalazin Sulfasalazin ### 0 tab 500 mg
Maks 60 tab/bln
Utk terapi rumatan pada
penderita asma. Tidak utk
Kombinasi:
476 Symbicort 160/4.5 mcgBudesonide ### bronkhospasme akut. Rmaks 3 inh 120 dosis
Asma persisten ringan-
Formoterol
sedang 2 tbg/bln. Asma
persisten
Utk terapiberat : 3 tbg/bln
rumatan pada
penderita asma. Tidak utk
Kombinasi: bronkhospasme akut. Rmaks
477 Symbicort 160/4.5 mcgBudesonide ### Asma persisten ringan- 3 inh 60 dosis
Formoterol
sedang 2 tbg/bln. Asma
persisten
Utk terapiberat : 3 tbg/bln
rumatan pada
penderita asma. Tidak utk
Kombinasi:
bronkhospasme akut. Rmaks
478 Symbicort 80/4.5 mcg Budesonide ### 3 inh 60 dosis
Asma persisten ringan-
Formoterol
sedang 2 tbg/bln. Asma
persisten berat : 3 tbg/bln
 Untuk kanker kepala dan
leher, paru, payudara,
ovarium, prostat dan
adenokarsinoma gaster.
479 Taceedo 20 Dosetaksel ### 0 inj 0,5 ml
Rmaks untuk kombinasi 75
mg/m2 setiap 3 minggu;
untuk kemo : 100 mg/m2
Untuk
setiap 3kanker kepala dan
minggu
leher, paru, payudara,
ovarium, prostat dan
adenokarsinoma gaster.
480 Taceedo 80 Dosetaksel ### 0 inj 2 ml
Rmaks untuk kombinasi 75
mg/m2 setiap 3 minggu;
untuk kemo : 100 mg/m2
setiap 3kanker
Untuk minggu
payudara yang
hormon dependen (ER+ dan
atau PR+) pada pre
481 Tamofen Tamoksifen ### 0 tab 10 mg
menopause dan post
menopause. Maks. 60 tab /
bln
Untuk kanker payudara yang
hormon dependen (ER+ dan
atau PR+) pada pre
482 Tamoksifen Tamoksifen ### 0 tab 20 mg
menopause dan post
menopause. Maks. 30 tab /
bln
Untuk kanker payudara yang
hormon dependen (ER+ dan
atau PR+) pada pre
483 Tamoksifen Tamoksifen ### 0 tab 20 mg
menopause dan post
menopause. Maks. 30 tab /
bln
484 Tanapress 10 Imidapril ### Maks 30 tab/bln ### tab 10 mg
485 Tanapress 5 Imidapril ### Maks 30 tab/bln ### tab 5 mg
a. Dpt digunakan untuk
kanker payudara dgn
hormonal ER dan/atau PR
486 Tapros 3M Leuprorelin Asetat ### 0 inj 11,25 mg/vial
positif premenopause; b. Dpt
digunakan untuk kanker
prostat
Hanya untuk
adenokarsinoma paru
487 Tarceva 100 Erlotinib ### ### tab 100 mg
dengan EGFR mutasi positif.
Maks
Hanya30 tab/bln
untuk
adenokarsinoma paru
488 Tarceva 150 Erlotinib ### ### tab 150 mg
dengan EGFR mutasi positif.
Maks 30 tab/bln
KHOM.
Untuk kasus LGK/CML
dengan hasil philadelphia
489 Tasigna Nilotinib ### chromosome positif atau ### tab 200 mg
BCR-ABL positif yang resisten
atau intorelan terhadap
imatinib.
Hanya Maks 120oleh
diresepkan
KHOM.
Untuk kasus LGK/CML
490 Tasigna Nilotinib ### dengan hasil philadelphia ### tab 150 mg
chromosome positif atau
BCR-ABL positif. Maks 120
kap/bln/kasus
Untuk hipertensi yang
491 Telmisartan Telmisartan ### intoleransi terhadap ACE 0 tab 80 mg
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
Untuk hipertensi yang
492 Telmisartan Telmisartan ### intoleransi terhadap ACE 0 tab 40 mg
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
Untuk hipertensi yang
493 Telmisartan Telmisartan ### intoleransi terhadap ACE 0 tab 80 mg
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
Untuk hipertensi yang
494 Telmisartan Telmisartan ### intoleransi terhadap ACE 0 tab 40 mg
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
 150-200mg/m2/hari selama
5 hari berturut-turut diulang
495 Temodal Temozolamid ### setiap 4 mgg atau 75 0 tab 20 mg
mg/m2/hari selama 42 hr
bersamaan dgn radioterapi
150-200mg/m2/hari
berturut-turut diulang setiap
496 Temodal Temozolamid ### 4 mgg atau 75 mg/m2/hari 0 tab 100 mg
selama 42 hr bersamaan dgn
radioterapi
Khusus untuk Penyakit
Hepatitis. Tenovofir untuk
HIV-AIDS termasuk obat
497 Tenofovir Tenofovir ### 0 tab 300 mg
Program.Harus diresepkan
oleh konsultan
gastroenterohepatologi.
498 Teofilin Teofilin ### NULL 0 tab 100 mg
499 Teofilin Teofilin ### NULL 0 tab 100 mg
Untuk bulan pertama, maks
500 Thyrozol 10 Tiamazol ### 0 tab 10 mg
90 tab/bulan
501 Thyrozol 5 Tiamazol ### Maks 120 tab/bln 0 tab 5 mg
502 Topamax 100 Topiramat ### Maks 60 tab/bln 0 tab 100 mg
503 Topamax 25 Topiramat ### NULL 0 tab 25 mg
504 Topamax 50 Topiramat ### NULL 0 tab 50 mg
505 Trifluopenazin Trifluopenazin ### Maks 60 tab/bln 0 tab 5 mg
506 Triheksifenidil Triheksifenidil ### Maks 60 tab/bln
1) Kombinasi dengan 0 tab 2 mg
kapesitabin untuk kanker
payudara metastasis dengan
hasil pemeriksaan HER2
(ErbB2) positif 3/ISH yang
507 Tykerb Lapatinib ### amplifikasi dan telah ### tab salut 250 mg
mendapat terapi
sebelumnya termasuk
trastuzumab, dosis 1.250
mg/hari (5 tab/hari). 2)
508 Ulsidex Sukralfat ### Kombinasi dengan letrozol
Maks 60 tab/bulan 0 tab 500 mg
Hanya diberikan utk terapi
yg pakai ifosfamid atau
siklofosfamid dosis
509 Uromitexan Mesna ### 0 amp 4 ml
tinggi.Sesuai dengan dosis
ifosfamid atau siklofosfamid
dosis tinggi
Untuk epilepsi umum
510 Valproat Sirup Valproat ### (general epilepsy). Maks 5 5 sir 250 mg/5 ml, btl 120 ml
btl/bln
Untuk hipertensi yang
511 Valsartan Valsartan ### intoleransi terhadap ACE 0 tab 160 mg
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
Untuk hipertensi yang
512 Valsartan Valsartan ### intoleransi terhadap ACE 0 tab 80 mg
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
Untuk hipertensi yang
513 Valsartan Valsartan ### intoleransi terhadap ACE 0 tab 160 mg
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
Untuk hipertensi yang
514 Valsartan Valsartan ### intoleransi terhadap ACE 0 tab 80 mg
Inhibitor. Maks 30 tab/bln
Hy utk gagal jantung kronis
dgn penurunan fungsi
515 Vbloc Carvedilol ### ventrikular sistolik yg sdh ### kap 6,25 mg
terkompensasi. Maks 60
kaps/bulan
516 Ventolin Rotacaps Salbutamol ### Maks 30 kap/bln 0 refill kap
 Hanya utk a) serangan asma
akut; b)bronkospasme yang
menyertai PPOK; c. SOPT.
Peresepan maks Asma
517 Ventolin Rotahaler Salbutamol ### persisten ringan-sedang, 0 inh 200 semprot
SOPT: 1 tbg/bln , Asma
persisten berat dan PPOK : 2
tbg/bln (Hrs dilampirkan hsl
periksa spirometri)

518 Verapamil Verapamil ### Maks. 90 tab/bln 0 tab 80 mg

Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
519 Vinblastin Vinblastin ### germ cells carcinoma), 0 serb inj 10 ml
kanker kandung kemih ,
histiositosis dan melanoma.
Maks 6 mg/m2 2 minggu
Hanya untuk indikasi
Limfoma Malignum
(Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk
520 Vinblastin Vinblastin ### germ cells carcinoma), 0 serb inj 10 ml
kanker kandung kemih ,
histiositosis dan melanoma.
Maks 6 mg/m2 2 minggu
sekali
Untuk leukemia, Limfoma
Maligna Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma dan
Ewing Sarcoma,
521 Vincristine Vinkristin ### osteosarcoma, 0 serb inj 1 ml
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma. Diberikan
1,2 mg/m2 setiap 5 hari.
Kecualileukemia,
Untuk untuk ALLLimfoma
maks 3
tahun. Non Hodgkins (LNH),
Maligna
rhabdomyosarcoma dan
Ewing Sarcoma,
522 Vincristine Vinkristin ### osteosarcoma, 0 serb inj 1 ml
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma. Diberikan
1,2 mg/m2 setiap 5 hari.
Kecualileukemia,
Untuk untuk ALLLimfoma
maks 3
tahun.
Maligna Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma dan
Ewing Sarcoma,
523 Vincristine Vinkristin ### osteosarcoma, 0 serb inj 2 ml
throphoblastic ganas dan
multiple myeloma. Diberikan
1,2 mg/m2 setiap 5 hari.
Kecuali untuk ALL maks 3
tahun.
Untuk leukemia, Limfoma
Maligna Non Hodgkins (LNH),
rhabdomyosarcoma dan
Ewing Sarcoma,
osteosarcoma,
524 Vincristine Vinkristin ### throphoblastic ganas dan 0 serb inj 2 ml
multiple myeloma. Diberikan
1,2 mg/m2 setiap 5 hari.
Kecuali untuk ALL maks 3
tahun.
 a. Pengobatan unresectable
advanced NSCLC kombinasi
dengan Sisplatin. b. Utk
525 Vinorelbin Vinorelbine ### 0 inj 10 mg/vial
kanker payudara stadium
lanjut. 25 mg/m2 hari 1 dan
ke-8 diulang setiap
a. Pengobatan 3 minggu
unresectable
advanced NSCLC kombinasi
dengan Sisplatin. b. Utk
526 Vinorelsin Vinorelbin ### 0 inj 10 mg/vial
kanker payudara stadium
lanjut. 25 mg/m2 hari 1 dan
ke-8 diulang setiap 3 minggu
527 Vitamin B Kompleks Vitamin B Kompleks### Maks 30 tab/bulan 0 tab
Vitamin B1 (Thiamin
528 Vitamin B1 (Thiamin HC ### Maks 30 tab/bln 0 tab 50 mg
HCl)
Vitamin B12
529 Vitamin B12 (Sianokob ### Maks 30 tab/bln 0 tab 50 mcg
(Sianokobalamin)
Vitamin B6 (Piridoksin
530 Vitamin B6 (Piridoksin ### Maks 30 tab/bln 0 tab 10 mg
HCl)
Untuk pencegahan dan
terapi tromboembolism.
531 Warfarin Warfarin ### 0 tab 1 mg
Dosis harian sesuai dengan
target
a. INRkanker
Untuk (2-3) kolorektal;
b. untuk kanker payudara
metastatik. 2500
532 Xeloda Kapesitabin ### 0 tab 500 mg
mg/m2/hari selama 2
minggu diulang tiap 3
Dapat digunakan untuk ca
minggu
533 Zoladex 10.8 Goserelin Asetat ### prostat. Maksimal 1 vial/3 1 inj 10,8 mg/vial
bln
a. Untuk kanker payudara
dengan hormonal reseptor
(ER/PR) positif
534 Zoladex 3.6 Goserelin Asetat ### premenopause maks 1 1 inj 3,6 mg/vial
vial/bln; b. untuk prostat
harus diberikan bersama
bikalutamid
l cartridge @ 3 mL

l cartridge @ 3 mL