DAFTAR REFERENSI OBAT PRB

Ketersediaan di RSUD Cilincing per 11

No Nama obat Harga satuan Retriksi Nama Generik
September 2023

Hanya boleh diresepkan oleh SpKj.

fluvoksamin 100 SK tab sal selaput 100 Dosis awal: 50 mg/hari (3-5
1 5.04 fluvoksamin -
mg hari);Dosis rumatan: maks 300
mg/hari.

Hanya boleh diresepkan oleh SpKj.

Dosis awal: 50 mg/hari (3-5
2 fluvoksamin 50 SK tab sal selaput 50 mg 3.02 fluvoksamin -
hari);Dosis rumatan: maks 300
mg/hari.
3 Fenobarbital 100 SK tab 100 mg 88 Maks 120 tab/bulan. Fenobarbital -

4 Kalsium Karbonat 500 SK tab 500 mg 533 NULL Kalsium Karbonat Ada

5 Teofilin 150 SK tab 150 mg 342 NULL Teofilin -

Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 25 SK tab
6 222 Maks 30 tab/bln Vitamin B6 (Piridoksin HCl) -
25 mg

Untuk pasien yg tlh dpt ACE

7 Valsartan 80 SK tab 80 mg
inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1
bln dan mengalami intoleransi
397 Valsartan -
terhadap ACE inhibitor yang
dibuktikan dengan melampirkan
resep sebelumnya. Maks 30 tab/bln

a. Untuk kasus SLE b. Untuk kasus

8 Hidroksi Klorokuin 200 SK tab 200 mg 2.636 RA (Rheumatoid Arthritis). Maks 60 Hidroksi Klorokuin -
tab/bln
9 Gliklazid 30 SK tab 30 mg 545 Maks 30 tab/bln Gliklazid Ada

Hanya untuk serangan asma akut dan

/ atau bronkospasme yang menyertai
PPOK atau SOPT. Asma persisten
10 Salbutamol 100 SK inh 100 dosis 28.461 Salbutamol Ada
ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan.
Asma persisten berat, PPOK: 2
tbg/bulan.

11 Amiodaron 200 SK tab 200 mg 1.576 Maks 30 tab/bln Amiodaron -

12 Glikuidon 30 SK tab 30 mg 1 Maks 90 tab/bulan. Glikuidon Ada
13 Issosorbid dinitrat 10 SK tab 10 mg 258 Maks 90 tab/bulan Issosorbid dinitrat Ada

Hanya untuk penyakit ginjal kronis

grade 5 dan pasien hipoparatiroid
14 Calcitriol 0.25 SK kap 0.25 mcg 1.332 Calcitriol -
pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 -
2,5 mmol.Maks 90 kaps/bulan

15 Karbamazepin 100 SK sir 100 mg/5 mL 41.365 maks 4 btl/bulan. Karbamazepin -

Kombinasi: Salmeterol 25 mcg;

Tidak diberikan pada kasus asma Kombinasi: Salmeterol 25 mcg;
16 Flutikason propionat 50 mcg 120 SK inh 62.841 Ada
akut. Maks 1 tbg/bln Flutikason propionat 50 mcg
120 dosis
17 Lisinopril 5 SK tab 5 mg 175 Maks 30 tab/bulan. Lisinopril -
18 Metilprednisolon 8 SK tab 8 mg 269 NULL Metilprednisolon -
19 Nifedipin 10 SK tab 10 mg 144 Maks 90 tab/bln Nifedipin Ada
20 Ramipril 5 SK tab 5 mg 155 Maks 30 tab/bulan. Ramipril Ada
21 Ramipril 10 SK tab 10 mg 710 Maks 30 tab/bulan Ramipril Ada

Hanya untuk serangan asma akut dan

/ atau bronkospasme yang menyertai
PPOK atau SOPT .Asma persisten
22 Salbutamol 200 SK ih 200 7.473 Salbutamol -
ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan.
Asma persisten berat, PPOK: 2
tbg/bulan.

23 Teofilin 300 SK tab SR 300 mg 1.236 NULL Teofilin Ada

Untuk aritmia supraventrikular.
24 Verapamil 80 SK tab 80 mg 405 Verapamil -
Maks 90 Tab/Bulan
25 Ibuprofen 200 SK tab 200 mg 146 Maks 30 tab/bulan. Ibuprofen -
Nyeri Akut 14 tab/kasus, Nyeri
26 Ibuprofen 400 SK tab 400 mg 190 Ibuprofen Ada
Kronis Maks 60 tab/bulan.
27 Klonidin 0.15 SK tab 0,15 mg 146 Maks 90 tab/bln Klonidin Ada

28 Okskarbazepin 6000 SK susp 60 mg/mL 101.45 NULL Okskarbazepin -

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk

pasien bipolar yang tidak
memberikan respon terhadap
29 Quetiapine 100 SK tab 100 mg 8.88 Quetiapine Ada
pemberian lithium atau valproat. C)
Hanya dpt diresepkan oleh Dokter
Sp.KJ Maks 120 tab/bulan
30 Salbutamol 2 SK tab 2 mg 62 NULL Salbutamol -
 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan
dilakukan evaluasi ketaatan pasien
31 Simvastatin 20 SK tab scored 20 mg 174 thdp kontrol diet dan hasil LDL Simvastatin Ada
dilampirkan setiap 6 bulan.
Maksimal 30 tab/bulan.
32 Budesonid 200 SK inh 100 dosis 172.445 Asma persisten berat : 2 tbg/bln Budesonid -
33 Fenitoin 100 SK kap 100 mg 177 Maks 120 kaps/bulan Fenitoin Ada
Untuk pasien PPOK dengan
Ipratropium Bromida 200 SK inh 200
34 139.92 exacerbasi akut. Tidak untuk jangka Ipratropium Bromida Ada
dosis
panjang. Maks 1 tbg/bln
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;
Tidak diberikan pada kasus asma Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;
35 Flutikason propionat 250 mcg 60 SK inh 132.693 Ada
akut. Maks 1 tbg/bln Flutikason propionat 250 mcg
60 dosis
36 Nifedipin 20 SK tab oros 20 mg 3.844 Maks 30 tab/bulan. Nifedipin -
37 Atenolol 100 SK tab 100 mg 809 Maks 30 tab/bulan Atenolol -
38 Atenolol 50 SK tab 50 mg 411 Maks. 30 tab per bulan Atenolol -
Hanya untuk gagal jantung dengan
39 Digoksin 0.25 SK tab 0,25 mg 131 atrial fibrilasi atau sinus takikardia. Digoksin Ada
Maks 30 tab/bln
Hanya untuk serangan asma akut.
40 Fenoterol HBr 0,1 SK btl 50 mL 149.395 Fenoterol HBr Ada
Maks 1 tbg/bulan
41 Metilprednisolon 16 SK tab 16 mg 437 NULL Metilprednisolon Ada
Vitamin B12 (Sianokobalamin) 50 SK
42 46 NULL Vitamin B12 (Sianokobalamin) Ada
tab 50 mcg
Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan
dilakukan evaluasi ketaatan pasien
43 Simvastatin 40 SK tab scored 20 mg 156 thdp kontrol diet dan hasil LDL Simvastatin -
dilampirkan setiap 6 bulan.
Maksimal 30 tab/bulan.
Vitamin B1 (Thiamin HCl) 50 SK tab 50
44 86 NULL Vitamin B1 (Thiamin HCl) Ada
mg
45 Fenitoin 30 SK tab 30 mg 198 Maks 90 tab/bulan Fenitoin -
Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90
46 Glibenklamid 2.5 SK tab 2.5 mg 198 Glibenklamid -
tab/bulan.

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk

pasien bipolar yang tidak
Quetiapin 150 SK tab pelepasan lambat memberikan respon terhadap
47 16.002 Quetiapin -
150 mg* pemberian lithium atau valproat. C)
Hanya dpt diresepkan oleh Dokter
Sp.KJ Maks 60 tab/bulan

Hanya untuk serangan asma akut

48 Terbutalin 100 SK turbu 100 dosis 108.163 Terbutalin -
dan/atau PPOK. Maks 1 tbg/bln
49 Akarbose 100 SK tab 100 mg 848 Maks 90 tab/bln Akarbose Ada
50 Akarbose 50 SK tab 50 mg 622 Maks 90 tab/bln Akarbose -

Untuk angina dengan bradiaritmia

51 Amlodipin 10 SK tab 10 mg 82 Amlodipin Ada
dan antihipertensi. Maks. 30 tab/bln

a. Untuk angina dengan bradiaritmia;

52 Amlodipin 5 SK tab 5 mg 62 b. untuk antihipertensi. Maks 30 Amlodipin Ada
tab/bulan

Sesuai Fornas. Dalam kondisi

tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1
53 Analog insulin basal inj 100 IU/mL 89.799 Analog insulin basal Ada
dapat melakukan penyesuaian dosis
insulin hingga 20 IU/hari.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi

tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1
54 Analog insulin campuran inj 100 IU/mL 113.018 Analog insulin campuran Ada
dapat melakukan penyesuaian dosis
insulin hingga 20 IU/hari.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi

tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1
55 Analog insulin prandial inj 100 IU/mL 95.326 Analog insulin prandial Ada
dapat melakukan penyesuaian dosis
insulin hingga 20 IU/hari.

Pada kondisi khusus (misal:

perioperatif) maka DM tipe 2 dapat
Analog insulin prandial inj 100 IU/mL langsung diberikan insulin. Dalam
56 254.308 Analog insulin prandial -
(vial) kondisi tertentu, Dokter di Faskes
Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian
dosis insulin hingga 20 IU/hari

Hanya untuk gagal jantung kronis

dengan penurunan fs ventrikular
57 Bisoprolol 1 SK tab 1,25 mg 2.029 Bisoprolol Ada
sistolik yang sudah terkompensasi.
Maks. 30 tab/bln

a. Untuk kasus HT. Pemberian obat

antihipertensi harus didasarkan pada
prinsip dosis titras. b. untuk gagal
58 Bisoprolol 10 SK tab 10 mg 3.298 Bisoprolol -
jantung kronis dgn penurunan fs
ventrikular sistolik yang sd
terkompensasi. Maks 30 tab/bln
 a. Untuk kasus HT. Pemberian obat
antihipertensi harus didasarkan pada
prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis
terkecil hingga tercapai dosis dengan
59 Bisoprolol 2 SK tab 2,5 mg 124 Bisoprolol Ada
outcome tekanan darah terbaik. b.
untuk gagal jantung kronis dgn
penurunan fs ventrikular sistolik
yang sd

a. Untuk kasus HT. Pemberian obat

antihipertensi harus didasarkan pada
prinsip dosis titrasi, mulai dr dosis
60 Bisoprolol 5 SK tab 5 mg 153 terkecil hingga tercapai dosis dengan Bisoprolol Ada
outcome tekanan darah terbaik. b. utk
ggl jantung kronis dgn penurunan fs
ventrikular sistolik yang sdh terk

Pemberian obat antihipertensi harus

didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
mulai dari dosis terkecil hingga
61 Diltiazem 100 SK kap 100 mg 5.059 Diltiazem Ada
tercapai dosis dengan outcome
tekanan darah terbaik. Maks 30
kaps/bulan

Pemberian obat antihipertensi harus

didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
mulai dari dosis terkecil hingga
62 Diltiazem 200 SK kap 200 mg 5.485 Diltiazem -
tercapai dosis dengan outcome
tekanan darah terbaik. Maks 30
kaps/bulan

Pemberian obat antihipertensi harus

didasarkan pada prinsip dosis titrasi,
mulai dari dosis terkecil hingga
63 Diltiazem 30 SK tab 30 mg 137 Diltiazem Ada
tercapai dosis dengan outcome
tekanan darah terbaik. Maks 90
tab/bulan
64 Fenobarbital 30 SK tab 30 mg 182 Maks 120 tab/bulan. Fenobarbital -
Hanya untuk serangan asma akut.
65 Fenoterol HBr 200 SK inh 200 dosis 81.03 Fenoterol HBr -
Maks 1 tbg/bulan
Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90
66 Glibenklamid 5 SK tab 5 mg 129 Glibenklamid -
tab/bulan.
67 Gliklazid 60 SK tab 60 mg 3.219 Maks 30 tab/bln Gliklazid -
68 Glimepirid 1 SK tab 1 mg 99 Maks 60 tab/bulan. Glimepirid Ada
69 Glipizide 10 SK tab 10 mg 3.515 Maks 90 tab/bln Glipizide -
70 Glipizide 5 SK tab 5 mg 3.504 Maks 90 tab/bln Glipizide -
71 Gliseril trinitrat 2.5 SK tab 2,5 mg 1.655 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat Ada
72 Gliseril trinitrat 5 SK tab 5 mg 2.53 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat Ada
73 Gliseril trinitrat 0.5 SK tab 0,5 mg 1.584 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat -
Untuk terapi rumatan pada pasien
skizofrenia yang tidak dapat
74 Haloperidol 50 SK inj 50 mg/mL 109 Haloperidol -
menggunakan terapi oral. Maks 1
amp/2 minggu
75 hidroklorotiazid 25 SK tab 25 mg 148 Maks 30 tab/bulan hidroklorotiazid Ada
Sesuai Fornas. Dalam kondisi
tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1
76 Human Insulin basal inj 100 IU/mL 82.745 Human Insulin basal -
dapat melakukan penyesuaian dosis
insulin hingga 20 IU/hari.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi

Human Insulin prandial inj 100 IU/mL tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1
77 156.409 Human Insulin prandial -
(vial) dapat melakukan penyesuaian dosis
insulin hingga 20 IU/hari.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi

tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1
78 Human insulin campuran inj 100 IU/mL 82.544 Human insulin campuran -
dapat melakukan penyesuaian dosis
insulin hingga 20 IU/hari.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi

tertentu, Dokter di Faskes Tk. 1
79 Human insulin prandial inj 100 IU/mL 85.773 Human insulin prandial -
dapat melakukan penyesuaian dosis
insulin hingga 20 IU/hari.
80 Ibuprofen 100 SK Susp 100 mg/5mL 3.272 Maks 1 btl/kasus Ibuprofen -
81 Imidapril 10 SK tab 10 mg 5.325 Maks 30 tab/bln Imidapril -
82 Imidapril 5 SK tab 5 mg 2.861 Maks 30 tab/bln Imidapril -
83 Indakaterol 150 SK serb ih 150 mcg 12.781 Maks 30 kaps inhalasi/bulan. Indakaterol -
84 Indakaterol 300 SK serb ih 300 mcg 12.781 NULL Indakaterol -

Utk pasien yg tlh mendapat ACE

inhibitor sebelumnya sekurang2nya 1
bln dan mengalami intoleransi thdp
85 Kandesartan 16 SK tab 16 mg 340 Kandesartan Ada
ACE inhibitor yg dibuktikan dgn
melampirkan resep sebelumnya.
Maks 30 tab/bulan.
 Hanya untuk gagal jantung kronis
dengan penurunan fungsi ventrikular
86 Carvedilol 6 SK tab 6.25 mg 1.11 Carvedilol Ada
sistolik yang sudah terkompensasi.
Maks 60 tab/bulan

Sesuai Fornas. Saat akan dilakukan

tindakan PTCA diberikan 4-8 tab.
87 Klopidogrel 75 SK tab 75 mg 735 Klopidogrel Ada
Maintenance: 1 tab/hari selama 1
tahun.
Kombinasi Ipratropium bromida 0,02 mg Sesudah rujuk balik, dapat diberikan Kombinasi Ipratropium bromida
88 Fenoterol hidrobromida 0,05 mg 10 SK 132.563 maksimal hingga 3 bulan di Faskes 0,02 mg Fenoterol hidrobromida -
tbg 10 mL Tk. 1. 0,05 mg
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;
Tidak diberikan pada kasus asma Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;
89 Flutikason propionat 100 mcg 60 SK inh 119.131 -
akut. Maks 1 tbg/bln Flutikason propionat 100 mcg
60 dosis
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg +
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg +
90 Flutikason Propionate 500 mcg 60 SK 146.442 Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln -
Flutikason Propionate 500 mcg
inh 60 dosis

Utk trp rumatan pd asma. Utk trp

pelega pd asma persisten sdg-
Kombinasi: Budesonide Formoterol 120 berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk Kombinasi: Budesonide
91 166.84 -
SK inh 120 dosis utk bronkhospasme akut.Maks Asma Formoterol
persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-
4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln

Utk trp rumatan pd asma. Utk trp

pelega pd asma persisten sdg-
Kombinasi: Budesonide Formoterol 60 berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk Kombinasi: Budesonide
92 144.402 -
SK inh 60 dosis utk bronkhospasme akut.Maks Asma Formoterol
persisten sdg:2tbg/bln. Asma berat:3-
4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln

Utk terapi rumatan pada penderita

asma. Utk trp pelega pd asma
Kombinasi: Budesonide Formoterol 60 presisten rgn-berat. Tdk utk Kombinasi: Budesonide
93 144.402 -
SK inh 60 dosis bronkhospasme. Rmaks Asma Formoterol
persisten ringan-sedang 3 tbg/bln.
Asma persisten berat : 4 tbg/bln

94 N-asetil sistein 200 SK kaps 200 mg 321 Maks 10 kaps/kasus N-asetil sistein Ada
95 Natrium diklofenak 25 SK tab 25 mg 121 Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak Ada
96 Natrium diklofenak 50 SK tab 50 mg 113 Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak Ada
97 Nifedipin 30 SK tab oros 30 mg 4.245 Maks. 30 tab/bulan Nifedipin Ada

Tidak untuk mengatasi eksaserbasi

98 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis 365.873 Olodaterol -
akut.. Maks 1 tabung/bln

Tidak untuk mengatasi eksaserbasi

99 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis, refill 329.285 Olodaterol -
akut.. Maks 1 tabung/bln

Paliperidon Palimitat 100 SK inj

100 993.92 Hanya diresepkan oleh SpKj Paliperidon Palimitat -
100mg/ml
Paliperidon Palimitat 150 SK inj
101 993.92 Hanya diresepkan oleh SpKj Paliperidon Palimitat -
150mg/1,5ml
Paliperidon Palimitat 75 SK inj
102 993.92 Hanya diresepkan oleh SpKj Paliperidon Palimitat -
75mg/0,75ml
a) Untuk kasus dengan gangguan
tiroid b) untuk tremor esensial,
103 Propranolol 10 SK tab 10 mg 60 Propranolol Ada
tremor distonia, dan tremor holmes.
Maks 90 tab/bulan

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk

pasien bipolar yang tidak
memberikan respon terhadap
104 Quetiapine 200 SK tab 200 mg 11.7 Quetiapine -
pemberian lithium atau valproat. C)
Hanya dpt diresepkan oleh Dokter
Sp.KJ Maks 60 tab/bulan

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk

pasien bipolar yang tidak
memberikan respon terhadap
105 Quetiapine 300 SK tab 300 mg 7.907 Quetiapine -
pemberian lithium atau valproat. C)
Hanya dpt diresepkan oleh Dokter
Sp.KJ Maks 60 tab/bulan

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk

pasien bipolar yang tidak
memberikan respon terhadap
106 Quetiapine 400 SK tab 400 mg 9.037 Quetiapine -
pemberian lithium atau valproat. C)
Hanya dpt diresepkan oleh Dokter
Sp.KJ Maks 60 tab/bulan
107 Ramipril 2.5 SK tab 2,5 mg 240 Maks 30 tab/bln Ramipril -
108 Salbutamol 200 SK 2 mg/5ml 4.169 NULL Salbutamol -

Secondary prevention pada pasien

109 Cilostazol SR 100 SK tab 100 mg 6.178 stroke dengan Cerebral Small Vessel Cilostazol SR Ada
Disease (CSVD). Maks 60 tab/bln
 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan
dilakukan evaluasi ketaatan pasien
110 Simvastatin 10 SK tab scored 10 mg 109 thdp kontrol diet dan hasil LDL Simvastatin Ada
dilampirkan setiap 6 bulan.
Maksimal 30 tab/bulan.

a) Bukan lini pertama dan obat

sitagliptin* 100 SK tab sal selaput 100 tunggal b) terapi tambahan pada
111 3.5 sitagliptin* -
mg metformin dan/atau sulfonilurea
dengan dosis optimal

Digunakan untuk hipertensi dengan

112 Telmisartan 40 SK tab 40 mg 1.998 nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Telmisartan -
Maks 30 tab/bln

Digunakan untuk hipertensi dengan

113 Telmisartan 80 SK tab 80 mg 2.997 nilai eGFR < 30 mL/menit/1,73 m2. Telmisartan -
Maks 30 tab/bln

114 Terbutalin 2.5 SK tab 2,5 mg 82 NULL Terbutalin -

Hanya digunakan untuk PPOK,

tiotropium 2,5 SK cairan ih 2,5
115 471.922 termasuk bronkitis kronik dan tiotropium -
mcg/semprot
emfisema Maks 1 cartridge/bulan.

Hanya digunakan untuk PPOK,

tiotropium 2,5 SK cairan
116 424.725 termasuk bronkitis kronik dan tiotropium -
ih2,5mcg/smprt,refill
emfisema Maks 1 cartridge/bulan.

Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ

117 Trifluopenazin 5 SK tab 5 mg 234 Trifluopenazin -
Maks 90 tab/bln
Dapat digunakan untuk epilepsi
Valproat 100 SK sir 250 mg/5 ml, btl
118 12.283 umum (general epilepsy). Maks 5 Valproat Ada
100 ml
btl/bln
Dapat digunakan untuk epilepsi
umum (general epilepsy) maks 90
119 Valproat 250 SK tab salut 250 mg 999 Valproat -
tab/bulan. Untuk gangguan bipolar
60 tab/bln

Dapat digunakan untuk epilepsi

Valproat 250 SK tab lepas lambat 250 umum (general epilepsy). Maks 120
120 1.95 Valproat Ada
mg tab/bulan. Untuk gangguan bipolar
60 tab/bln

Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor

sebelumnya sekurangnya 1 bln dan
mengalami intoleransi terhadap ACE
121 Valsartan 160 SK tab 160 mg 718 Valsartan Ada
inhibitor yang dibuktikan dengan
melampirkan resep sebelumnya.
Maks 30tab/bln

a) Tidak digunakan sebagai lini

pertama/terapi inisial b) Sbg terapi
122 Vildagliptin 50 SK tab 50 mg 1.754 tambahan pd metformin dgn dosis Vildagliptin -
optimal toleransi c) Tdk sbg obat
tunggal. Maks 60tab/bln

Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 10 SK tab

123 74 NULL Vitamin B6 (Piridoksin HCl) Ada
10 mg
124 Klorpromazin 25 SK tab 25 mg 333 Maks 90 tab/bulan Klorpromazin Ada
125 Verapamil 240 SK tab 240 mg 7.215 Maks. 30 tab/bln Verapamil -
Untuk rumatan asma (Tidak untuk
Flutikason propionat 50 SK MDI/ Flutikason propionat MDI/ aerosol
126 89.467 serangan asma akut). Maks 1 can -
aerosol 50 mcg/dosis 50 mcg/dosis
perbulan

Kesimpulan
dari 126 daftar obat prb, RSUD
Cilincing memiliki 52 item obat atau
sekitar 41 %
 nama obat

10230304993 fluvoksamin 100 SK tab sal selaput 100 mg

10230304994 fluvoksamin 50 SK tab sal selaput 50 mg

10230400009 Fenobarbital 100 SK tab 100 mg

10230400016 Kalsium Karbonat 500 SK tab 500 mg
10230403561 Teofilin 150 SK tab 150 mg

10230403963 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 25 SK tab 25 mg

10230404032 Valsartan 80 SK tab 80 mg

10230404041 Hidroksi Klorokuin 200 SK tab 200 mg

10230404264 Gliklazid 30 SK tab 30 mg

10230404283 Salbutamol 100 SK inh 100 dosis

10230404373 Amiodaron 200 SK tab 200 mg

10230404379 Glikuidon 30 SK tab 30 mg
10230404383 Issosorbid dinitrat 10 SK tab 10 mg

10230404385 Calcitriol 0.25 SK kap 0.25 mcg

10230404386 Karbamazepin 100 SK sir 100 mg/5 mL

Kombinasi: Salmeterol 25 mcg; Flutikason propionat 50 mcg

10230404388
120 SK inh 120 dosis

10230404393 Lisinopril 5 SK tab 5 mg

10230404394 Metilprednisolon 8 SK tab 8 mg
10230404395 Nifedipin 10 SK tab 10 mg
10230404396 Ramipril 5 SK tab 5 mg
10230404397 Ramipril 10 SK tab 10 mg
10230404400 Salbutamol 200 SK ih 200
10230404405 Teofilin 300 SK tab SR 300 mg
10230404408 Verapamil 80 SK tab 80 mg
10230404457 Ibuprofen 200 SK tab 200 mg
10230404458 Ibuprofen 400 SK tab 400 mg
10230404464 Klonidin 0.15 SK tab 0,15 mg
10230404481 Okskarbazepin 6000 SK susp 60 mg/mL
10230404490 Quetiapine 100 SK tab 100 mg
10230404492 Salbutamol 2 SK tab 2 mg
10230404495 Simvastatin 20 SK tab scored 20 mg
10230404669 Budesonid 200 SK inh 100 dosis
10230404673 Fenitoin 100 SK kap 100 mg
10230404679 Ipratropium Bromida 200 SK inh 200 dosis
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg; Flutikason propionat
10230404680 250 mcg 60 SK inh 60 dosis
10230404684 Nifedipin 20 SK tab oros 20 mg
10230404693 Atenolol 100 SK tab 100 mg
10230404694 Atenolol 50 SK tab 50 mg
10230404698 Digoksin 0.25 SK tab 0,25 mg
10230404700 Fenoterol HBr 0,1 SK btl 50 mL
10230404884 Metilprednisolon 16 SK tab 16 mg
10230404891 Vitamin B12 (Sianokobalamin) 50 SK tab 50 mcg
10230404896 Simvastatin 40 SK tab scored 20 mg
10230404905 Vitamin B1 (Thiamin HCl) 50 SK tab 50 mg
10230404911 Fenitoin 30 SK tab 30 mg
10230404912 Glibenklamid 2.5 SK tab 2.5 mg
10230404922 Quetiapin 150 SK tab pelepasan lambat 150 mg*
10230404923 Terbutalin 100 SK turbu 100 dosis
10230404924 Akarbose 100 SK tab 100 mg
10230404925 Akarbose 50 SK tab 50 mg
10230404928 Amlodipin 10 SK tab 10 mg
10230404929 Amlodipin 5 SK tab 5 mg
10230404930 Analog insulin basal inj 100 IU/mL
10230404931 Analog insulin campuran inj 100 IU/mL
10230404932 Analog insulin prandial inj 100 IU/mL
10230404934 Analog insulin prandial inj 100 IU/mL (vial)
10230404954 Bisoprolol 1 SK tab 1,25 mg
10230404955 Bisoprolol 10 SK tab 10 mg
10230404956 Bisoprolol 2 SK tab 2,5 mg
10230404957 Bisoprolol 5 SK tab 5 mg
10230404962 Diltiazem 100 SK kap 100 mg
10230404963 Diltiazem 200 SK kap 200 mg
10230404964 Diltiazem 30 SK tab 30 mg
10230404984 Fenobarbital 30 SK tab 30 mg
10230404987 Fenoterol HBr 200 SK inh 200 dosis
10230405000 Glibenklamid 5 SK tab 5 mg
10230405002 Gliklazid 60 SK tab 60 mg
10230405005 Glimepirid 1 SK tab 1 mg
10230405007 Glipizide 10 SK tab 10 mg
10230405008 Glipizide 5 SK tab 5 mg
10230405009 Gliseril trinitrat 2.5 SK tab 2,5 mg
10230405010 Gliseril trinitrat 5 SK tab 5 mg
10230405011 Gliseril trinitrat 0.5 SK tab 0,5 mg
10230405014 Haloperidol 50 SK inj 50 mg/mL
10230405019 hidroklorotiazid 25 SK tab 25 mg
10230405024 Human Insulin basal inj 100 IU/mL
10230405025 Human Insulin prandial inj 100 IU/mL (vial)
10230405026 Human insulin campuran inj 100 IU/mL
10230405028 Human insulin prandial inj 100 IU/mL
10230405029 Ibuprofen 100 SK Susp 100 mg/5mL
10230405035 Imidapril 10 SK tab 10 mg
10230405036 Imidapril 5 SK tab 5 mg
10230405037 Indakaterol 150 SK serb ih 150 mcg
10230405038 Indakaterol 300 SK serb ih 300 mcg
10230405049 Kandesartan 16 SK tab 16 mg
10230405059 Carvedilol 6 SK tab 6.25 mg
10230405063 Klopidogrel 75 SK tab 75 mg
Kombinasi Ipratropium bromida 0,02 mg Fenoterol
10230405075 hidrobromida 0,05 mg 10 SK tbg 10 mL
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg; Flutikason propionat
10230405077 100 mcg 60 SK inh 60 dosis
Kombinasi: Salmeterol 50 mcg + Flutikason Propionate
10230405078 500 mcg 60 SK inh 60 dosis
Kombinasi: Budesonide Formoterol 120 SK inh 120
10230405081 dosis

10230405082 Kombinasi: Budesonide Formoterol 60 SK inh 60 dosis

10230405083 Kombinasi: Budesonide Formoterol 60 SK inh 60 dosis

10230405110 N-asetil sistein 200 SK kaps 200 mg
10230405111 Natrium diklofenak 25 SK tab 25 mg
10230405112 Natrium diklofenak 50 SK tab 50 mg
10230405113 Nifedipin 30 SK tab oros 30 mg
10230405123 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis
10230405124 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis, refill
10230405129 Paliperidon Palimitat 100 SK inj 100mg/ml
10230405130 Paliperidon Palimitat 150 SK inj 150mg/1,5ml
10230405131 Paliperidon Palimitat 75 SK inj 75mg/0,75ml
10230405146 Propranolol 10 SK tab 10 mg
10230405149 Quetiapine 200 SK tab 200 mg
10230405150 Quetiapine 300 SK tab 300 mg
10230405151 Quetiapine 400 SK tab 400 mg
10230405153 Ramipril 2.5 SK tab 2,5 mg
10230405170 Salbutamol 200 SK 2 mg/5ml
10230405179 Cilostazol SR 100 SK tab 100 mg
10230405181 Simvastatin 10 SK tab scored 10 mg
10230405185 sitagliptin* 100 SK tab sal selaput 100 mg
10230405191 Telmisartan 40 SK tab 40 mg
10230405192 Telmisartan 80 SK tab 80 mg
10230405199 Terbutalin 2.5 SK tab 2,5 mg
10230405202 tiotropium 2,5 SK cairan ih 2,5 mcg/semprot
10230405203 tiotropium 2,5 SK cairan ih2,5mcg/smprt,refill
10230405208 Trifluopenazin 5 SK tab 5 mg
10230405210 Valproat 100 SK sir 250 mg/5 ml, btl 100 ml
10230405211 Valproat 250 SK tab salut 250 mg
10230405213 Valproat 250 SK tab lepas lambat 250 mg
10230405214 Valsartan 160 SK tab 160 mg
10230405216 Vildagliptin 50 SK tab 50 mg
10230405221 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 10 SK tab 10 mg
10230405224 Klorpromazin 25 SK tab 25 mg
10230405235 Verapamil 240 SK tab 240 mg

10230405254 Flutikason propionat 50 SK MDI/ aerosol 50 mcg/dosis

Harga satuan Retriksi Nama Generik Tanggal ta Tanggal Mu

Hanya boleh diresepkan oleh SpKj.

5.04 Dosis awal: 50 mg/hari (3-5 hari);Dosis fluvoksamin 10/5/2023 1/3/2023
rumatan: maks 300 mg/hari.

Hanya boleh diresepkan oleh SpKj.

3.02 Dosis awal: 50 mg/hari (3-5 hari);Dosis fluvoksamin 10/5/2023 1/3/2023
rumatan: maks 300 mg/hari.

88 Maks 120 tab/bulan. Fenobarbital 10/5/2023 1/4/2023

533 NULL Kalsium Karbonat 10/5/2023 1/4/2023
342 NULL Teofilin 10/5/2023 1/4/2023
Vitamin B6 (Piridoksin
222 Maks 30 tab/bln 10/5/2023 1/4/2023
HCl)

Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor

sebelumnya sekurang2nya 1 bln dan
mengalami intoleransi terhadap ACE
397 Valsartan 10/5/2023 1/4/2023
inhibitor yang dibuktikan dengan
melampirkan resep sebelumnya. Maks
30 tab/bln

a. Untuk kasus SLE b. Untuk kasus RA

2.636 (Rheumatoid Arthritis). Maks 60 Hidroksi Klorokuin 10/5/2023 1/4/2023
tab/bln
545 Maks 30 tab/bln Gliklazid 10/5/2023 1/4/2023
Hanya untuk serangan asma akut dan /
atau bronkospasme yang menyertai
PPOK atau SOPT. Asma persisten
28.461 Salbutamol 10/5/2023 1/4/2023
ringan-sedang, SOPT: 1 tbg/bulan.
Asma persisten berat, PPOK: 2
tbg/bulan.
1.576 Maks 30 tab/bln Amiodaron 10/5/2023 1/4/2023
1 Maks 90 tab/bulan. Glikuidon 10/5/2023 1/4/2023
258 Maks 90 tab/bulan Issosorbid dinitrat 10/5/2023 1/4/2023
Hanya untuk penyakit ginjal kronis
grade 5 dan pasien hipoparatiroid
1.332 Calcitriol 10/5/2023 1/4/2023
pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 -
2,5 mmol.Maks 90 kaps/bulan
41.365 maks 4 btl/bulan. Karbamazepin 10/5/2023 1/4/2023
Kombinasi: Salmeterol 25
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
62.841 mcg; Flutikason propionat 10/5/2023 1/4/2023
Maks 1 tbg/bln
50 mcg
175 Maks 30 tab/bulan. Lisinopril 10/5/2023 1/4/2023
269 NULL Metilprednisolon 10/5/2023 1/4/2023
144 Maks 90 tab/bln Nifedipin 10/5/2023 1/4/2023
155 Maks 30 tab/bulan. Ramipril 10/5/2023 1/4/2023
710 Maks 30 tab/bulan Ramipril ### 1/4/2023
7.473 Hanya untuk serangan asma akut dan Salbutamol ### 1/4/2023
1.236 NULL Teofilin ### 1/4/2023
405 Untuk aritmia supraventrikular. Ma Verapamil ### 1/4/2023
 146 Maks 30 tab/bulan. Ibuprofen ### 1/4/2023
190 Nyeri Akut 14 tab/kasus, Nyeri KronIbuprofen ### 1/4/2023
146 Maks 90 tab/bln Klonidin ### 1/4/2023
101.45 NULL Okskarbazepin ### 1/4/2023
8.88 Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pa Quetiapine ### 1/4/2023
62 NULL Salbutamol ### 1/4/2023
174 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukaSimvastatin ### 1/4/2023
172.445 Asma persisten berat : 2 tbg/bln Budesonid ### 1/4/2023
177 Maks 120 kaps/bulan Fenitoin ### 1/4/2023
139.92 Untuk pasien PPOK dengan exacerbas Ipratropium Bromida ### 1/4/2023

132.693 Tidak diberikan pada kasus asma akKombinasi: Salmeterol ### 1/4/2023
3.844 Maks 30 tab/bulan. Nifedipin ### 1/4/2023
809 Maks 30 tab/bulan Atenolol ### 1/4/2023
411 Maks. 30 tab per bulan Atenolol ### 1/4/2023
131 Hanya untuk gagal jantung dengan atrDigoksin ### 1/4/2023
149.395 Hanya untuk serangan asma akut. MFenoterol HBr ### 1/4/2023
437 NULL Metilprednisolon ### 1/4/2023
46 NULL Vitamin B12 (Sianokoba ### 1/4/2023
156 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukaSimvastatin ### 1/4/2023
86 NULL Vitamin B1 (Thiamin HCl ### 1/4/2023
198 Maks 90 tab/bulan Fenitoin ### 1/4/2023
198 Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90Glibenklamid ### 1/4/2023
16.002 Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pa Quetiapin ### 1/4/2023
108.163 Hanya untuk serangan asma akut daTerbutalin ### 1/4/2023
848 Maks 90 tab/bln Akarbose ### 1/4/2023
622 Maks 90 tab/bln Akarbose ### 1/4/2023
82 Untuk angina dengan bradiaritmia da Amlodipin ### 1/4/2023
62 a. Untuk angina dengan bradiaritmiaAmlodipin ### 1/4/2023
89.799 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertenAnalog insulin basal ### 1/4/2023
113.018 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertenAnalog insulin campura ### 1/4/2023
95.326 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertenAnalog insulin prandial ### 1/4/2023
254.308 Pada kondisi khusus (misal: periopeAnalog insulin prandial ### 1/4/2023
2.029 Hanya untuk gagal jantung kronis deBisoprolol ### 1/4/2023
3.298 a. Untuk kasus HT. Pemberian obat anBisoprolol ### 1/4/2023
124 a. Untuk kasus HT. Pemberian obat anBisoprolol ### 1/4/2023
153 a. Untuk kasus HT. Pemberian obat anBisoprolol ### 1/4/2023
5.059 Pemberian obat antihipertensi harusDiltiazem ### 1/4/2023
5.485 Pemberian obat antihipertensi harusDiltiazem ### 1/4/2023
137 Pemberian obat antihipertensi harusDiltiazem ### 1/4/2023
182 Maks 120 tab/bulan. Fenobarbital ### 1/4/2023
81.03 Hanya untuk serangan asma akut. MFenoterol HBr ### 1/4/2023
129 Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90Glibenklamid ### 1/4/2023
3.219 Maks 30 tab/bln Gliklazid ### 1/4/2023
99 Maks 60 tab/bulan. Glimepirid ### 1/4/2023
 3.515 Maks 90 tab/bln Glipizide ### 1/4/2023
3.504 Maks 90 tab/bln Glipizide ### 1/4/2023
1.655 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat ### 1/4/2023
2.53 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat ### 1/4/2023
1.584 Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat ### 1/4/2023
109 Untuk terapi rumatan pada pasien sHaloperidol ### 1/4/2023
148 Maks 30 tab/bulan hidroklorotiazid ### 1/4/2023
82.745 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertenHuman Insulin basal ### 1/4/2023
156.409 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertenHuman Insulin prandial ### 1/4/2023
82.544 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertenHuman insulin campura ### 1/4/2023
85.773 Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertenHuman insulin prandial ### 1/4/2023
3.272 Maks 1 btl/kasus Ibuprofen ### 1/4/2023
5.325 Maks 30 tab/bln Imidapril ### 1/4/2023
2.861 Maks 30 tab/bln Imidapril ### 1/4/2023
12.781 Maks 30 kaps inhalasi/bulan. Indakaterol ### 1/4/2023
12.781 NULL Indakaterol ### 1/4/2023
340 Utk pasien yg tlh mendapat ACE inhKandesartan ### 1/4/2023
1.11 Hanya untuk gagal jantung kronis d Carvedilol ### 1/4/2023
735 Sesuai Fornas. Saat akan dilakukan Klopidogrel ### 1/4/2023

132.563 Sesudah rujuk balik, dapat diberikanKombinasi Ipratropium ### 1/4/2023

119.131 Tidak diberikan pada kasus asma akKombinasi: Salmeterol ### 1/4/2023

146.442 Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln Kombinasi: Salmeterol ### 1/4/2023

166.84 Utk trp rumatan pd asma. Utk trp p Kombinasi: Budesonide ### 1/4/2023

144.402 Utk trp rumatan pd asma. Utk trp p Kombinasi: Budesonide ### 1/4/2023

144.402 Utk terapi rumatan pada penderita Kombinasi: Budesonide ### 1/4/2023
321 Maks 10 kaps/kasus N-asetil sistein ### 1/4/2023
121 Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak ### 1/4/2023
113 Maks 30 tab/bulan Natrium diklofenak ### 1/4/2023
4.245 Maks. 30 tab/bulan Nifedipin ### 1/4/2023
365.873 Tidak untuk mengatasi eksaserbasi Olodaterol ### 1/4/2023
329.285 Tidak untuk mengatasi eksaserbasi Olodaterol ### 1/4/2023
993.92 Hanya diresepkan oleh SpKj Paliperidon Palimitat ### 1/4/2023
993.92 Hanya diresepkan oleh SpKj Paliperidon Palimitat ### 1/4/2023
993.92 Hanya diresepkan oleh SpKj Paliperidon Palimitat ### 1/4/2023
60 a) Untuk kasus dengan gangguan tirPropranolol ### 1/4/2023
11.7 Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pa Quetiapine ### 1/4/2023
7.907 Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pa Quetiapine ### 1/4/2023
9.037 Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pa Quetiapine ### 1/4/2023
240 Maks 30 tab/bln Ramipril ### 1/4/2023
 4.169 NULL Salbutamol ### 1/4/2023
6.178 Secondary prevention pada pasien sCilostazol SR ### 1/4/2023
109 Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukaSimvastatin ### 1/4/2023
3.5 a) Bukan lini pertama dan obat tun sitagliptin* ### 1/4/2023
1.998 Digunakan untuk hipertensi denganTelmisartan ### 1/4/2023
2.997 Digunakan untuk hipertensi denganTelmisartan ### 1/4/2023
82 NULL Terbutalin ### 1/4/2023
471.922 Hanya digunakan untuk PPOK, termas tiotropium ### 1/4/2023
424.725 Hanya digunakan untuk PPOK, termas tiotropium ### 1/4/2023
234 Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.K Trifluopenazin ### 1/4/2023
12.283 Dapat digunakan untuk epilepsi umuValproat ### 1/4/2023
999 Dapat digunakan untuk epilepsi umuValproat ### 1/4/2023
1.95 Dapat digunakan untuk epilepsi umuValproat ### 1/4/2023
718 Utk px yg tlh dpt ACE inhibitor se Valsartan ### 1/4/2023
1.754 a) Tidak digunakan sebagai lini per Vildagliptin ### 1/4/2023
74 NULL Vitamin B6 (Piridoksin H ### 1/4/2023
333 Maks 90 tab/bulan Klorpromazin ### 1/4/2023
7.215 Maks. 30 tab/bln Verapamil ### 1/4/2023

89.467 Untuk rumatan asma (Tidak untuk sFlutikason propionat MD ### 1/4/2023
Tanggal Akhir

31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023

31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023

31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023
31/12/2023

31/12/2023
No Nama obat Harga satuan

1 fluvoksamin 100 SK tab sal selaput 100

5.04
mg

2 fluvoksamin 50 SK tab sal selaput 50

3.02
mg

3 Fenobarbital 100 SK tab 100 mg 88

4 Teofilin 150 SK tab 150 mg 342

5 Vitamin B6 (Piridoksin HCl) 25 SK tab

222
25 mg

6 Valsartan 80 SK tab 80 mg 397

7 Hidroksi Klorokuin 200 SK tab 200 mg 2.636

8 Amiodaron 200 SK tab 200 mg 1.576

9 Calcitriol 0.25 SK kap 0.25 mcg 1.332

10 Karbamazepin 100 SK sir 100 mg/5

41.365
mL
11 Lisinopril 5 SK tab 5 mg 175

12 Metilprednisolon 8 SK tab 8 mg 269

13 Salbutamol 200 SK ih 200 7.473

14 Verapamil 80 SK tab 80 mg 405

15 Ibuprofen 200 SK tab 200 mg 146

16 Okskarbazepin 6000 SK susp 60

101.45
mg/mL

17 Salbutamol 2 SK tab 2 mg 62

18 Budesonid 200 SK inh 100 dosis 172.445

19 Nifedipin 20 SK tab oros 20 mg 3.844

20 Atenolol 100 SK tab 100 mg 809

21 Atenolol 50 SK tab 50 mg 411

22 Simvastatin 40 SK tab scored 20 mg 156

23 Fenitoin 30 SK tab 30 mg 198

24 Glibenklamid 2.5 SK tab 2.5 mg 198

25 Quetiapin 150 SK tab pelepasan lambat

16.002
150 mg*

26 Terbutalin 100 SK turbu 100 dosis 108.163

27 Akarbose 50 SK tab 50 mg 622

28 Analog insulin prandial inj 100 IU/mL

254.308
(vial)

29 Bisoprolol 10 SK tab 10 mg 3.298

30 Diltiazem 200 SK kap 200 mg 5.485

31 Fenobarbital 30 SK tab 30 mg 182

32 Fenoterol HBr 200 SK inh 200 dosis 81.03

33 Glibenklamid 5 SK tab 5 mg 129

34 Gliklazid 60 SK tab 60 mg 3.219

35 Glipizide 10 SK tab 10 mg 3.515

36 Glipizide 5 SK tab 5 mg 3.504

37 Gliseril trinitrat 0.5 SK tab 0,5 mg 1.584

38 Haloperidol 50 SK inj 50 mg/mL 109

39 Human Insulin basal inj 100 IU/mL 82.745

40 Human Insulin prandial inj 100 IU/mL

156.409
(vial)

41 Human insulin campuran inj 100

82.544
IU/mL

42 Human insulin prandial inj 100 IU/mL 85.773

43 Ibuprofen 100 SK Susp 100 mg/5mL 3.272

44 Imidapril 10 SK tab 10 mg 5.325

45 Imidapril 5 SK tab 5 mg 2.861

46 Indakaterol 150 SK serb ih 150 mcg 12.781

47 Indakaterol 300 SK serb ih 300 mcg 12.781

Kombinasi Ipratropium bromida 0,02

48 mg Fenoterol hidrobromida 0,05 mg 10 132.563
SK tbg 10 mL

Kombinasi: Salmeterol 50 mcg;

49 Flutikason propionat 100 mcg 60 SK 119.131
inh 60 dosis

Kombinasi: Salmeterol 50 mcg +

50 Flutikason Propionate 500 mcg 60 SK 146.442
inh 60 dosis

51 Kombinasi: Budesonide Formoterol

166.84
120 SK inh 120 dosis

52 Kombinasi: Budesonide Formoterol 60

144.402
SK inh 60 dosis

53 Kombinasi: Budesonide Formoterol 60

144.402
SK inh 60 dosis

54 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis 365.873

55 Olodaterol 2,5 SK inh 60 dosis, refill 329.285

56 Paliperidon Palimitat 100 SK inj

993.92
100mg/ml

57 Paliperidon Palimitat 150 SK inj

993.92
150mg/1,5ml

58 Paliperidon Palimitat 75 SK inj

993.92
75mg/0,75ml

59 Quetiapine 200 SK tab 200 mg 11.7

60 Quetiapine 300 SK tab 300 mg 7.907

61 Quetiapine 400 SK tab 400 mg 9.037

62 Ramipril 2.5 SK tab 2,5 mg 240

63 Salbutamol 200 SK 2 mg/5ml 4.169

64 sitagliptin* 100 SK tab sal selaput 100

3.5
mg

65 Telmisartan 40 SK tab 40 mg 1.998

66 Telmisartan 80 SK tab 80 mg 2.997

67 Terbutalin 2.5 SK tab 2,5 mg 82

68 tiotropium 2,5 SK cairan ih 2,5

471.922
mcg/semprot

69 tiotropium 2,5 SK cairan

424.725
ih2,5mcg/smprt,refill

70 Trifluopenazin 5 SK tab 5 mg 234

71 Valproat 250 SK tab salut 250 mg 999

72 Vildagliptin 50 SK tab 50 mg 1.754

73 Verapamil 240 SK tab 240 mg 7.215

74 Flutikason propionat 50 SK MDI/

89.467
aerosol 50 mcg/dosis
 Ketersediaan di
RSUD Cilincing
Retriksi Nama Generik
per 11 September
2023
Hanya boleh diresepkan oleh SpKj. Dosis awal: 50
fluvoksamin -
mg/hari (3-5 hari);Dosis rumatan: maks 300 mg/hari.

Hanya boleh diresepkan oleh SpKj. Dosis awal: 50

fluvoksamin -
mg/hari (3-5 hari);Dosis rumatan: maks 300 mg/hari.

Maks 120 tab/bulan. Fenobarbital -

NULL Teofilin -

Vitamin B6
Maks 30 tab/bln (Piridoksin -
HCl)

Untuk pasien yg tlh dpt ACE inhibitor sebelumnya

sekurang2nya 1 bln dan mengalami intoleransi terhadap
Valsartan -
ACE inhibitor yang dibuktikan dengan melampirkan resep
sebelumnya. Maks 30 tab/bln

a. Untuk kasus SLE b. Untuk kasus RA (Rheumatoid Hidroksi

-
Arthritis). Maks 60 tab/bln Klorokuin

Maks 30 tab/bln Amiodaron -

Hanya untuk penyakit ginjal kronis grade 5 dan pasien

hipoparatiroid pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 Calcitriol -
mmol.Maks 90 kaps/bulan

maks 4 btl/bulan. Karbamazepin -

Maks 30 tab/bulan. Lisinopril -

Metilprednisolo
NULL -
n

Hanya untuk serangan asma akut dan / atau bronkospasme

yang menyertai PPOK atau SOPT .Asma persisten ringan-
Salbutamol -
sedang, SOPT: 1 tbg/bulan. Asma persisten berat, PPOK:
2 tbg/bulan.

Untuk aritmia supraventrikular. Maks 90 Tab/Bulan Verapamil -

Maks 30 tab/bulan. Ibuprofen -

NULL Okskarbazepin -

NULL Salbutamol -

Asma persisten berat : 2 tbg/bln Budesonid -

Maks 30 tab/bulan. Nifedipin -

Maks 30 tab/bulan Atenolol -

Maks. 30 tab per bulan Atenolol -

Sesuai Fornas. Stlh 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan
pasien thdp kontrol diet dan hasil LDL dilampirkan setiap Simvastatin -
6 bulan. Maksimal 30 tab/bulan.

Maks 90 tab/bulan Fenitoin -

Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid -

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang

tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau
Quetiapin -
valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ
Maks 60 tab/bulan

Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK. Maks 1

Terbutalin -
tbg/bln

Maks 90 tab/bln Akarbose -

Pada kondisi khusus (misal: perioperatif) maka DM tipe 2

dapat langsung diberikan insulin. Dalam kondisi tertentu, Analog insulin
-
Dokter di Faskes Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian prandial
dosis insulin hingga 20 IU/hari

a. Untuk kasus HT. Pemberian obat antihipertensi harus

didasarkan pada prinsip dosis titras. b. untuk gagal
Bisoprolol -
jantung kronis dgn penurunan fs ventrikular sistolik yang
sd terkompensasi. Maks 30 tab/bln

Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada

prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga
Diltiazem -
tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
Maks 30 kaps/bulan

Maks 120 tab/bulan. Fenobarbital -

Hanya untuk serangan asma akut. Maks 1 tbg/bulan Fenoterol HBr -

Dosis maks 15 mg per hari. Maks 90 tab/bulan. Glibenklamid -

Maks 30 tab/bln Gliklazid -

Maks 90 tab/bln Glipizide -

Maks 90 tab/bln Glipizide -

Maks 90 tab/bln Gliseril trinitrat -

Untuk terapi rumatan pada pasien skizofrenia yang tidak

Haloperidol -
dapat menggunakan terapi oral. Maks 1 amp/2 minggu

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes

Human Insulin
Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga -
basal
20 IU/hari.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes

Human Insulin
Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga -
prandial
20 IU/hari.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes

Human insulin
Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga -
campuran
20 IU/hari.

Sesuai Fornas. Dalam kondisi tertentu, Dokter di Faskes

Human insulin
Tk. 1 dapat melakukan penyesuaian dosis insulin hingga -
prandial
20 IU/hari.

Maks 1 btl/kasus Ibuprofen -

Maks 30 tab/bln Imidapril -

Maks 30 tab/bln Imidapril -

Maks 30 kaps inhalasi/bulan. Indakaterol -

NULL Indakaterol -

Kombinasi
Ipratropium
Sesudah rujuk balik, dapat diberikan maksimal hingga 3 bromida 0,02
-
bulan di Faskes Tk. 1. mg Fenoterol
hidrobromida
0,05 mg
Kombinasi:
Salmeterol 50
Tidak diberikan pada kasus asma akut. Maks 1 tbg/bln mcg; Flutikason -
propionat 100
mcg
Kombinasi:
Salmeterol 50
mcg +
Untuk PPOK. Maks 1 tbg/bln -
Flutikason
Propionate 500
mcg
Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma
Kombinasi:
persisten sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk
Budesonide -
bronkhospasme akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln.
Formoterol
Asma berat:3-4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln

Utk trp rumatan pd asma. Utk trp pelega pd asma

Kombinasi:
persisten sdg-berat.Utk trp rumatan pd PPOK.Tdk utk
Budesonide -
bronkhospasme akut.Maks Asma persisten sdg:2tbg/bln.
Formoterol
Asma berat:3-4 tbg/bln.PPOK:2tbg/bln

Utk terapi rumatan pada penderita asma. Utk trp pelega

Kombinasi:
pd asma presisten rgn-berat. Tdk utk bronkhospasme.
Budesonide -
Rmaks Asma persisten ringan-sedang 3 tbg/bln. Asma
Formoterol
persisten berat : 4 tbg/bln

Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.. Maks 1

Olodaterol -
tabung/bln
Tidak untuk mengatasi eksaserbasi akut.. Maks 1
Olodaterol -
tabung/bln

Paliperidon
Hanya diresepkan oleh SpKj -
Palimitat

Paliperidon
Hanya diresepkan oleh SpKj -
Palimitat

Paliperidon
Hanya diresepkan oleh SpKj -
Palimitat

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang

tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau
Quetiapine -
valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ
Maks 60 tab/bulan

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang

tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau
Quetiapine -
valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ
Maks 60 tab/bulan

Untuk a) schizophrenia; b)Untuk pasien bipolar yang

tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau
Quetiapine -
valproat. C) Hanya dpt diresepkan oleh Dokter Sp.KJ
Maks 60 tab/bulan

Maks 30 tab/bln Ramipril -

NULL Salbutamol -

a) Bukan lini pertama dan obat tunggal b) terapi tambahan

pada metformin dan/atau sulfonilurea dengan dosis sitagliptin* -
optimal

Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30

Telmisartan -
mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln
Digunakan untuk hipertensi dengan nilai eGFR < 30
Telmisartan -
mL/menit/1,73 m2. Maks 30 tab/bln

NULL Terbutalin -

Hanya digunakan untuk PPOK, termasuk bronkitis kronik

tiotropium -
dan emfisema Maks 1 cartridge/bulan.

Hanya digunakan untuk PPOK, termasuk bronkitis kronik

tiotropium -
dan emfisema Maks 1 cartridge/bulan.

Hanya dpt diresepkan oleh dr. Sp.KJ Maks 90 tab/bln Trifluopenazin -

Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy)

Valproat -
maks 90 tab/bulan. Untuk gangguan bipolar 60 tab/bln

a) Tidak digunakan sebagai lini pertama/terapi inisial b)

Sbg terapi tambahan pd metformin dgn dosis optimal Vildagliptin -
toleransi c) Tdk sbg obat tunggal. Maks 60tab/bln

Maks. 30 tab/bln Verapamil -

Flutikason
Untuk rumatan asma (Tidak untuk serangan asma akut). propionat MDI/
-
Maks 1 can perbulan aerosol 50
mcg/dosis