SUB KELAS TERAPI/NAMA FASKES PILIHAN

KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN OBAT BPJS E-
TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN KATALOG
TK 2

Hanya untuk daerah Sulawesi Tengah

4 Khusus di Kalimantan Selatan untuk pengobatan
Fasciolopsis buski

1 tab 600 mg P
6.1.2 Antifilaria
dietilkarbamazin
dietilkarbamazin
1 tab 100 mg P
1 tab 100 mg
Tidak digunakan untuk ibu hamil atau ibu menyusui.
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
amoksisilin
1 tab 250 mg
amoksisilin tab
2 tab 500 mg P
500 mg
amoksisilin drop
1 3 drops 100 mg/mL P
100 mg/mL

amoksisilin sir
4 sir kering 125 mg/5 mL P
125 mg/5 mL
amoksisilin sir
5 sir kering 250 mg/5 mL P
250 mg/5 mL
ampisilin

2 1 inj 250 mg (i.m./i.v.) P

ampisilin inj
2 inj 1.000 mg (i.v.) P
1.000 mg
kombinasi KDT/FDC mengandung:

3 a. amoksisilin 1.000 mg P
b. asam klavulanat 200 mg P
1 inj 1.200 mg
kombinasi KDT/FDC mengandung:
a. ampisilin 500 mg P
3
b. sulbaktam 250 mg P

9
 SUB KELAS TERAPI/NAMA FASKES PILIHAN
KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN OBAT BPJS E-
TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN KATALOG
TK 2

1 kaps 250 mg P
1 2 kaps 500 mg P
3 susp 125 mg/5 mL P
4 inj 1.000 mg P
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
kotrimoksazol (dewasa)
1
1 tab 400/80 mg P
kotrimoksazol forte (dewasa)
2 cotrimoxazole
1 tab 800/160 mg P
tab
kotrimoksazol
3 cotrimoxazole
1 susp 200/40 mg per 5 mL P
susp
6.2.2.4 Makrolid
azitromisin
1 tab 250 mg P
azitromisin tab
1 2 tab sal selaput 500 mg P
500 mg
azitromisin sir
3 sir kering 200 mg/5 mL P
200 mg/ 5 mL
4 serb inj 500 mg P
eritromisin
1 tab/kaps 250 mg P
2 eritromisin tab
2 tab/kaps 500 mg P
500 mg
eritromisin sir
3 sir kering 200 mg/5 mL P
200 mg/5 mL
6.2.2.5 Aminoglikosida
amikasin
Hanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten
1 terhadap gentamisin.
amikasin inj 250
1 inj 250 mg/mL P
mg/mL
gentamisin

2 1 inj 10 mg/mL P
12
 SUB KELAS TERAPI/NAMA FASKES PILIHAN
KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN OBAT BPJS E-
TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN KATALOG
8 TK 2

Cefixime kaps
2 tab/kaps 200 mg P
200 mg
Cefixime sir 100
3 sir 100 mg/5 mL P
mg/5 mL
sefoperazon
sefoperazon inj
serb inj 1.000 mg P
1.000 mg

9 Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS untuk:

1
a) Antibiotik lini ketiga (reservedantibiotic ). P
Mengatasi infeksi pada pasien yang mengalami
b) P
penurunan fungsi ginjal.
sefotaksim
1 serb inj 500 mg P
10
sefotaksim inj
2 serb inj 1.000 mg P
1.000 mg
seftazidim
seftazidim inj
11 serb inj 1.000 mg P
1.000 mg
1 Antibiotik lini ketiga (reserved antibiotic ), untuk infeksi
yang
terbukti disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa .
Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS.
seftriakson
12
1 inj 1.000 mg P ceftriaxone inj
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak usia
< 6 tahun, ibu hamil, atau ibu menyusui.
kaps 50 mg P
1
1
Hanya untuk penggunaan pada mata dan kulit.

doksisiklin kaps
2 kaps 100 mg P
100 mg
6.2.2.2 Kloramfenikol
kloramfenikol
11

1
 SUB KELAS TERAPI/NAMA FASKES PILIHAN
KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN OBAT BPJS E-
TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN KATALOG
3 TK 2

1 serb inj 750 mg pycin 750 mg

kombinasi KDT/FDC mengandung:
a. ampisilin 1.000 mg P
4
b. sulbaktam 500 mg P
1 serb inj 1.500 mg pycin 1500 mg
kombinasi KDT/FDC mengandung:
a. sefoperazon 500 mg P
b. sulbaktam 500 mg P

Diberikan atas persetujuan KFT/PPRA/pimpinan RS untuk:

5
a) Antibiotik lini ketiga (reservedantibiotic ). P
Infeksi berat yang tidak bisa diatasi dengan
b) P
antibiotik tunggal.
1 serb inj 1.000 mg P
sefadroksil
6 Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik
parenteral.
1 kaps 250 mg P
sefadroksil 500
2 kaps 500 mg P
mg
sefadroksil sir
3 sir kering 125 mg/5 mL P kering 125 mg/5
mL
4 sir kering 250 mg/5 mL P
sefazolin
inj 1.000 mg P sefazolin inj
7
1 Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah
terjadinya infeksi luka operasi.
sefiksim
Hanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral sefalosporin generasi tiga atau sesuai hasil uji
resistensi.
Cefixime kaps
8 1 tab/kaps 100 mg P
10 100 mg