SUB KELAS TERAPI/NAMA FASKES PILIHAN

KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN OBAT BPJS E-
TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN KATALOG
TK 2

2 gel 2% P

3 spray topikal 10% P

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

isofluran
1
1 ih P
ketamin
ketamin inj 50
2 1 inj 50 mg/mL (i.v.) P
mg/mL
2 inj 100 mg/mL (i.v.) P
nitrogen oksida
3
1 ih, gas dalam tabung P
oksigen
4
1 ih, gas dalam tabung P
propofol
5
1 inj 1% P
sevofluran
6
1 ih P sevofluran ih
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
atropin
1
1 inj 0,25 mg/mL (i.v./s.k.) P atropin inj 0,25

diazepam
2 diazepam inj 5
1 inj 5 mg/mL P
mg/mL
midazolam
Dapat digunakan untuk premedikasi sebelum induksi anestesi dan
rumatan selama anestesi umum.
3 1 inj 1 mg/mL (i.v.) P
inj 5 mg/mL (i.v.) P miloz inj
2
Dapat digunakan untuk sedasi pada pasien ICU dan HCU.
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
deksametason
1
5
 SUB KELAS TERAPI/NAMA FASKES PILIHAN
KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN OBAT BPJS E-
TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN KATALOG
TK 2

1 tab 2 mg P
magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak
6 digunakan untuk kejang lainnya.
1 inj 20% (i.v.) P MgSO4 20%
2 inj 40% (i.v.) P MgSO4 40%
valproat*

Dapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy ).

valproat tab
1 tab lepas lambat 250 mg P lepas lambat 250
7 mg
valproat tab
2 tab lepas lambat 500 mg P
lepas lambat 500
3 tab sal enterik 250 mg P
asam valproat
4 sir 250 mg/5 mL P
sirup
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
albendazol

1 albendazole tab
1 tab 400 mg P
400 mg
2 susp 200 mg/5 mL P
mebendazol
1 tab 100 mg P
2
2 tab 500 mg P
3 sir 100 mg/5 mL P
pirantel pamoat
1 tab 125 mg P
3
2 tab 250 mg P
3 susp 125 mg/5 mL P
prazikuantel

8
4
 SUB KELAS TERAPI/NAMA FASKES PILIHAN
KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN OBAT BPJS E-
TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN KATALOG
TK 2
4
inj 8,4% (i.v.) P meylon inj
2
High alert medicine.
neostigmin
5 neostigmin inj
1 inj 0,5 mg/mL P
0,5 mg/mL
4.2 UMUM
magnesium sulfat
1
1 serb P
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
diazepam
diazepam inj 5
inj 5 mg/mL P
1 mg/mL
1 Tidak untuk i.m.
diazepam 5
2 enema 5 mg/2,5 mL P
mg/2,5 mL
diazepam 10
3 enema 10 mg/2,5 mL P
mg/2,5 mL
fenitoin
1 kaps 30 mg* P
fenitoin kaps
2 2 kaps 100 mg* P
100 mg
fenitoin inj 50
inj 50 mg/mL P
3 mg/mL
Dapat digunakan untuk status konvulsivus.
fenobarbital
3 fenobarbital tab
1 tab 30 mg* P
30 mg
2 tab 100 mg* P
fenobarbital inj
3 inj 50 mg/mL P
50 mg/mL
4 inj 100 mg/mL P
karbamazepin*
Karbamazepin
4 1 tab 200 mg P
tab 200 mg
2 sir 100 mg/5 mL P
5 klonazepam
7
 SUB KELAS TERAPI/NAMA FASKES PILIHAN
KELAS
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN OBAT BPJS E-
TERAPI
RESTRIKSI PENGGUNAAN KATALOG
TK 2

1 deksametason
1 inj 5 mg/mL P
inj 5 mg/mL
difenhidramin
2 difenhidramin
1 inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) P
inj 10 mg/mL
epinefrin (adrenalin)
3 epinefrin inj 1
1 inj 1 mg/mL P
mg/mL
hidrokortison
4
1 inj 100 mg P

klorfeniramin
5 klorfeniramin
1 tab 4 mg P
tab 4 mg
loratadin
6 loratadin tab 10
1 tab 10 mg P
mg
setirizin
cetirizin tab 10
7 1 tab 10 mg P
mg
cetirizin sir 5
2 sir 5 mg/5 mL P
mg/5 mL
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
atropin
1 1 tab 0,5 mg P
2 inj 0,25 mg/mL (i.v.) P atropin inj
kalsium glukonat
2 kalsium
1 inj 10% P
gluconat inj
nalokson
3 Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid.
1 inj 0,4 mg/mL P nokoba inj
natrium bikarbonat
natrium
1 tab 500 mg P bikarbonat tab
4 500 mg
6