Tanjung Agung, 04 Agustus 2022

Kepada

Yth. Kapolsek Pajar Bulan

Di

Tempat

Dengan hormat.,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BOGI SANDRA LIKA Bin PAISOL.

Tempat Tanggal lahir : Desa Sukaraja, 31 Oktober 1982, Umur 39 Tahun.
Pekerajaan : Tani.
Agama : Islam.
Alamat : Desa Tanjung Agung kecamatan Sukamerindu kabupaten lahat.

Sehubungan dengan laporan pengaduan saya ke Polsek Pajar Bulan Tanggal 31 Juli 2022
Perihal telah terjadinya penganiayaan yang dialami oleh Istri saya yang bernama PUSPIKA
ANGGRAINI Binti ASWAWI yang terjadi pada hari minggu tanggal 31 Juli 2022 sekira jam
12.00 wib bertempat di Desa Tanjung Agung Kecamatan Sukamerindu Kabupaten Lahat,
dengan ini saya mencabut / menarik kembali pengaduan saya tersebut, yang dilakukan oleh
sdra : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nama : YOGA JULI HERWANTO Bin WARSIMAN.

Tempat Tanggal lahir : Pagar Alam, 21 Juli 2008 / Umur 14 Tahun.
Pekerajaan : Pelajar SMP 1 Sukamerindu.
Agama : Islam.
Alamat : Desa Tanjung Agung Kecamatan Sukamerindu Kabupaten Lahat.

Demikianlah Permohonan ini saya buat dengan yang sebenarnya, dan mohon kepada bapak
untuk dapat mengabulkannya.

Pemohon

BOGI SANDRA LIKA Bin PAISOL