Pemerintah Kabupaten : Pamekasan

Kecamatan : Proppo
Desa/Kelurahan : Tlangoh

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : NASIRUDDIN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tgl. Lahir/Umur :
Agama : Islam
Alamat : Tlangoh - Proppo - Pamekasan

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Sabtu
Tanggal : 15 Mei 2010
Pukul : WIB
Bertempat di : Tlangoh - Proppo - Pamekasan
Penyebab Kematian :

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap : FATIMA
NIK : 3528055402820003
Tgl. Lahir/Umur : Pamekasan, 14 Februari 1982
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Tengah, Ds. Tlangoh, Kec. Proppo Kab. Pamekasan

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : SAUDARA KANDUNG

Kepala Desa Tlangoh

SYAIFUL BAHRI