SULTAN ABU BAKAR SH MH & PATNERS

ADVOKAT/PENASEHAT HUKUM
Jl. Trunojoyo Gg. I No. 12
PAMEKASAN

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : INDAH PURNAMA binti ANANG

Umur / Agama : 21 tahun / Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dusun Oro Timur, Desa Tlontoraja Kec. Pasean Kabupaten
Pamekasan
Sebagai : Penggugat selanjutnya sebagai Pemberi kuasa

Dalam hal ini memilih domisili hukum di Kantor Kuasanya yang disebut dibawah ini
menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa penuh kepada SULTAN ABU BAKAR
SH MH, Advokat, Pengacara/Penasehat Hukum pada Kantor SULTAN ABU BAKAR SH
MH & PATNERS, beralamat di Jl. Trunojoyo Gg. I No. 12 Pamekasan, baik
bersama-sama dan/atau masing-masing sendiri

KHUSUS

Untuk dan atas nama Pemberi kuasa selaku Pemohon tingkat pertama dalam perkara
Cerai Gugat antara :

INDAH PURNAMA binti ANANG, sebagai ..............................................................

Penggugat ;
Melawan
SANTOSO bin BAKRI, sebagai .................................................................................
Tergugat ;

yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Pamekasan pada tanggal 8 Oktober

2015 Nomor : 1007/Pdt.G/2015/PA.Pmk dan untuk selanjutnya menghadap di hadapan
atau dimuka persidangan Pengadilan Agama Pamekasan, membuat dan
menandatangani surat-surat, mengajukan bukti-bukti, saksi-saksi, mengadakan
perdamaian baik di dalan maupun di luar persidangan, pokoknya melakukan segala
upaya hukum demi kepentingan pemberi kuasa dalam menjalankan perkara pada tingkat
pertama.
Selanjutnya bila dipandang perlu, kepada penerima kuasa diberi hak untuk
memberikan kuasa kepada pihak lain dengan hak substitusi.

Pamekasan 15 Oktober 2015

Penerima Kuasa, Pemberi kuasa,

SULTAN ABU BAKAR SH MH INDAH PURNAMA

 PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
KECAMATAN PASEAN
DESA TLONTORAJA

SURAT KETERANGAN KUASA

NOMOR: 337/432.513.05/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Tlontoraja Kecamatan Pasean Kabupaten
Pamekasan menerangkan bahwa :

Nama : BUDI SANTOSO bin ABDUL

Umur/Agama : 35 tahun / Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Lebbak Barat Desa Tlontoraja Kecamatan Pegantenan Kabupaten
Pamekasan
Sebagai : Penerima kuasa

Adalah orang tersebut benar-benar saudara kandung dari :

Nama : TOBIBAH binti ABDUL

Umur/Agama : 38 tahun / Islam
Pekerjaan : Dagang
Alamat : Dusun Lebbak Barat Desa Tlontoraja Kecamatan Pegantenan Kabupaten
Pamekasan
Sebagai : Pemberi kuasa
Dalam perkara Nomor: 821/Pdt.G/2015/PA.Pmk untuk mewakili Penggugat dalam persidangan di
Pengadilan Agama Pamekasan sampai perkara tersebut putus.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan. 31 Agustus 2015

Kepala Desa Tlontoraja,

DIDIK DARMADI, ST
Kepada
Yth, Bapak Ketua Pengadilan Agama
Pamekasan.

Hal : Mohon Izin menjadi kuasa insidentil

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LIANTI WILTASARI binti ANANG RIYANTO
Umur / Agama : 21 tahun / Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dusun oro timur, Desa Tlontoraja Kec. Pasean Kabupaten
Pamekasan
Sebagai : Penggugat selanjutnya sebagai Pemberi kuasa

Mohon didaftar dan diberi ijin untuk bertindak sebagai Pemberi kuasa kepada :

Nama : ANANG RIYANTO BIN MUNAJA

Umur / Agama : 42 tahun / Islam
Pekerjaan : Nelayan
Hubungan Keluarga : Keluarga dekat (Ayah kandung)
Alamat : Dusun oro timur, Desa Tlontoraja Kec. Pasean Kabupaten
Pamekasan
Sebagai : Penerima kuasa

Dalam perkara gugatan Cerai Gugat Yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama
Pamekasan pada tanggal 08 Oktober 2015 Nomor:1007/Pdt.G/2015/PA.Pmk.

Demikian untuk mendapatkan penyelesaian.

Pamekasan, 15 Oktober 2015

Pemohon,

LIANTI WILTASARI binti ANANG RIYANTO

 SURAT KUASA

Pada hari ini Senin tanggal 31 agustus 2015 saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : LIANTI WILTASARI binti ANANG RIYANTO

Umur / Agama : 21 tahun / Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dusun oro timur, Desa Tlontoraja Kec. Pasean Kabupaten
Pamekasan
Sebagai : Penggugat selanjutnya sebagai Pemberi kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : ANANG RIYANTO BIN MUNAJA

Umur / Agama : 42 tahun / Islam
Pekerjaan : Nelayan
Hubungan Keluarga : Keluarga dekat (Ayah kandung)
Alamat : Dusun oro timur, Desa Tlontoraja Kec. Pasean Kabupaten
Pamekasan
Sebagai : Penerima kuasa

===================== K H U S U S =====================

Untuk dan atas nama Pemberi kuasa selaku Pemohon tingkat pertama dalam perkara Cerai Gugat
yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Pamekasan pada tanggal 8 Oktober 2015
Nomor: 1007/Pdt.G/2015/PA.Pmk dan untuk selanjutnya menghadap di hadapan atau dimuka
persidangan Pengadilan Agama Pamekasan, membuat dan menandatangani surat-surat,
mengajukan bukti-bukti, saksi-saksi, mengadakan perdamaian baik di dalan maupun di luar
persidangan, pokoknya melakukan segala upaya hukum demi kepentingan pemberi kuasa dalam
menjalankan perkara pada tingkat pertama.
Selanjutnya bila dipandang perlu, kepada penerima kuasa diberi hak untuk memberikan
kuasa kepada pihak lain dengan hak substitusi.

Pamekasan 15 Oktober 2015

Penerima Kuasa, Pemberi kuasa,

ANANG RIYANTO LIANTI WILTASARI

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Panitera Pengadilan Agama Pamekasan, menerangkan dengan
ini bahwa saya telah bacakan / jelaskan isi surat kuasa ini kepada para pihak diatas, dan setelah itu
para pihak yang menghadap tersebut membubuhkan cap jempol/tandatangannya diatas surat kuasa
ini dihadapan saya.
Pamekasan, 15 Oktober 2015
Panitera

Drs. Syafiuddin
 PENGADILAN AGAMA PAMEKASAN
Jalan Raya Tlanakan Telp. ( 0324 ) 322458 Fax. 327428
E-mail : PA_Pmk126@yahoo.com
Website : www.papamekasan.pta-surabaya’go.id
PAMEKASAN

SURAT IJIN KHUSUS

NOMOR ; /K.S/VIII/2015

Diberikan kepada :

Nama : ANANG RIYANTO BIN MUNAJA

Umur / Agama : 42 tahun / Islam
Pekerjaan : Nelayan
Hubungan Keluarga : Keluarga dekat (Ayah kandung)
Alamat : Dusun oro timur, Desa Tlontoraja Kec. Pasean Kabupaten
Pamekasan
Sebagai : Penerima kuasa

Untuk bertindak sebagai Penerima Kuasa dalam beracara pada Pengadilan Agama Pamekasan
dari:

Nama : LIANTI WILTASARI binti ANANG RIYANTO

Umur / Agama : 21 tahun / Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dusun oro timur, Desa Tlontoraja Kec. Pasean Kabupaten
Pamekasan
Sebagai : Penggugat selanjutnya sebagai Pemberi kuasa

Dalam perkara gugatan Cerai Gugat Yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama
Pamekasan pada tanggal 8 Oktober 2015 Nomor: 1007/Pdt.G/2015/PA.Pmk

Surat ijin kuasa khusus ini diberikan kepada Pemohon untuk perkara tingkat pertama

Pamekasan, 15 Oktober 2015

Wakil Ketua,

Drs. IKHSAN. SH., MH

 PENGADILAN AGAMA PAMEKASAN
Jalan Raya Tlanakan Telp. ( 0324 ) 322458 Fax. 327428
E-mail : PA_Pmk126@yahoo.com
Website : www.papamekasan.pta-surabaya’go.id
PAMEKASAN

SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN SEBAGAI KUASA

NOMOR ; /K.Kh/ /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini Panitera Pengadilan Agama Pamekasan menerangkan bahwa :

Nama : ANANG RIYANTO BIN MUNAJA

Umur / Agama : 42 tahun / Islam
Pekerjaan : Nelayan
Hubungan Keluarga : Keluarga dekat (Ayah kandung)
Alamat : Dusun oro timur, Desa Tlontoraja Kec. Pasean Kabupaten
Pamekasan
Sebagai : Penerima kuasa

Telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Pamekasan untuk bertindak sebagai kuasa di
Pengadilan Agama Pamekasan, bagi orang :

Nama : LIANTI WILTASARI binti ANANG RIYANTO

Umur / Agama : 21 tahun / Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Dusun oro timur, Desa Tlontoraja Kec. Pasean Kabupaten
Pamekasan
Sebagai : Penggugat selanjutnya sebagai Pemberi kuasa

Sebagai pihak Penggugat dalam perkara gugatan cerai gugat yang terdaftar di Kepaniteraan
Pengadilan Agama Pamekasan tanggal 8 Oktober 2015 Nomor : 1007/Pdt.G/2015/PA.Pmk.

Pamekasan, 15 Oktober 2015

Panitera,

Drs. SYAFIUDDIN
 SURAT KUASA KHUSUS
Ikrar Talak
Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini:

Nama : KADARISMAN bin KASIM

Umur/Agama : 34 tahun / Islam
Pekerjaan : Bengkel
Alamat : dusun Duwak Tinggi Desa Blumbungan Kecamatan Larangan
Kab. Pamekasan
Sebagai : Pemohon

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : MOH. JAMALUDDIN bin KASIM

Umur/Agama : 32 tahun / Islam
Pekerjaan : Dagang
Hubungan keluarga dengan
Calon Pemberi Kuasa : Keluarga dekat (Saudara Kandung)
Alamat : dusun Kereng Desa Larangan Badung Kecamatan Palengaan
Kab. Pamekasan

===================== K H U S U S =====================

Bertindak Untuk dan atas nama Pemberi kuasa selaku Pemohon dalam perkara Cerai Talak Nomor
: 119/Pdt.G/2014/PA.Pmk dalam Perkara antara KADARISMAN bin KASIM sebagai Pemohon
dengan HODAIFAH binti BUNIKRAH, sebagai Termohon
Untuk itu penerima kuasa diberi hak dan wewenang untuk menghadap dihadapan sidang
Pengadilan Agama Pamekasan, dan untuk mengikrarkan (menjatuhkan) talak satu raj’I terhadap
Termohon (HODAIFAH binti BUNIKRAH)

Penerima Kuasa, Pemberi kuasa,

MOH. JAMALUDDIN KADARISMAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Panitera Pengadilan Agama Pamekasan, menerangkan bahwa
isi surat kuasa ini telah saya bacakan dan jelaskan kepada pemberi kuasa dalam surat ini yang telah
saya kenal/perkenalkan kepada saya, setelah mana ia/mereka membubuhkan tandatangan/cap
jempolnya.

Pamekasan,
Panitera,

Drs. SYAFIUDDIN
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini:

Nama : SOFIATUN binti MARSUKI
Pekerjaan : Tani
Umur/Agama : 23 tahun / Islam
Alamat : dusun Sennip, Desa Bajang, Kecamatan Pakong
Kabupaten Pamekasan
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : MAKKI bin ARMU’IN
Pekerjaan : Honorer PLN
Umur/Agama : 35 tahun / Islam
Alamat : dusun Sennip, Desa Bajang, Kecamatan Pakong Kabupaten
Pamekasan

===================== K H U S U S =====================
Bertindak Untuk dan atas nama Pemberi kuasa selaku Pemohon dalam perkara Cerai Gugat
Nomor: 491/Pdt.G/2006/PA.Pmk Di Pengadilan Agama Pamekasan Melawan Saudara Abdul
Wasik bin Atnawi, alamat Dusun Berkong Desa Bungbaruh, Kecamatan Kadur Kabupaten
Pamekasan.

Untuk itu kepada Penerima kuasa diberikan hak dan wewenang sebagai berikut ;
1. Mengajukan surat guigat, menghadap sidang, menerima dan menandatangani kwitansi,
memberi jawaban baik lisan maupun tertulis, mengajukan atau menolak bukti/saksi,
mengadakan/menandatangani perdamainan baik didalam maupun diluar sidang yang
menguntungkan bagi kepentingan pemberi kuasa, berhubungan atau menghadap kepada
pejabat/instansi baik sipil maupun meliter yang bersangkutan dengan perkara pemberi kuasa
pendeknya berbuat apa saja menurut hukum demi kepentingan pemberi kuasa sampai perkara
tersebut selesai ;
2. Menerima Akta Cerai salinan Putusan dari Pengadilan Agama Pamekasan ;.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun dan diberikan
dengan hak subtitusi ;

Penerima Kuasa, Pemberi kuasa,

MAKKI bin ASMU’IN SOFIATUN binti MARSUKI

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Pengadilan Agama Pamekasan, menerangkan bahwa isi
surat kuasa ini telah saya bacakan dan jelaskan kepada pemberi kuasa dalam suarat ini yang telah
saya kenal/perkenalkan kepada saya, setelah mana ia/mereka membubuhkan tandatangan/cap
jempolnya.
Dihadapan saya hari : Rabu tanggal 14 Nopember 2007.
Wakil Ketua,

Drs. Zainal Arifin, SH

 Pamekasan, 10 Desember 2008

Kepada
Yth, Bapak Ketua Pengadilan Agama
Pamekasan.

Hal : Mohon Izin menjadi kuasa insidentil

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : Ir. AMIN HOSNI bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Pekerjaan : Wiraswasta
Umur/Agama : 37 tahun / Islam
Alamat : Jalan P. Diponegoro 118, Kelurahan Gladak Anyar, Kecamatan
Pamekasan, Kabuaten Pamekasan
Mohon ijin untuk dapatnya bertindak sebagai KUASA INSIDENTIL dimuka sidang Pengadilan
Agama Pamekasan, bagi orang :
1. N a m a : HABIBA binti HASAN
Umur/Agama : 76 tahun / Islam
Alamat : Jalan P. Diponegoro 118 Pamekasan
2. N a m a : Ir. AMIN HOSNI bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 37 tahun / Islam
Alamat : Jalan P. Diponegoro 118 Pamekasan
3. N a m a : HANIFAH binti ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 49 tahun / Islam
Alamat : Jalan Diponegoro 114 Pamekasan
4. N a m a : HANI’AH binti ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 45 tahun / Islam
Alamat : Jalan Pintu Gerbang 100 A Pamekasan
5. N a m a : YUSRIAH binti ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 43 tahun / Islam
Alamat : Jalan Pintu Gerbang 8 Pamekasan
6. N a m a : AHNAF bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 39 tahun / Islam
Alamat : Jalan Brawijaya 48 B Pamekasan
7. N a m a : ASMAK bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 40 tahun / Islam
Alamat : di Yokyakarta

Dalam perkara Penetapan Ahli Waris Nomor: 223/Pdt.P/2008/PA.Pmk

Demikian permohonan saya dan atas kebijaksanaanya saya menyampaikan terima kasih.

Pemohon,

Ir. AMIN HOSNI bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini:

1. N a m a : HABIBA binti HASAN
Umur/Agama : 76 tahun / Islam
Alamat : Jalan P. Diponegoro 118 Pamekasan
2. N a m a : Ir. AMIN HOSNI bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 37 tahun / Islam
Alamat : Jalan P. Diponegoro 118 Pamekasan
3. N a m a : HANIFAH binti ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 49 tahun / Islam
Alamat : Jalan Diponegoro 114 Pamekasan
4. N a m a : HANI’AH binti ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 45 tahun / Islam
Alamat : Jalan Pintu Gerbang 100 A Pamekasan
5. N a m a : YUSRIAH binti ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 43 tahun / Islam
Alamat : Jalan Pintu Gerbang 8 Pamekasan
6. N a m a : AHNAF bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 39 tahun / Islam
Alamat : Jalan Brawijaya 48 B Pamekasan
7. N a m a : ASMAK bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 40 tahun / Islam
Alamat : di Yokyakarta

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Ir. AMIN HOSNI bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR

Pekerjaan : Wiraswasta
Umur/Agama : 37 tahun / Islam
Alamat : Jalan P. Diponegoro 118, Kelurahan Gladak Anyar, Kecamatan
Pamekasan, Kabuaten Pamekasan

===================== K H U S U S =====================

Bertindak Untuk dan atas nama Pemberi kuasa dalam perkara Penetapan Ahli Waris Nomor: 223
/Pdt.P/2008/PA.Pmk di Pengadilan Agama Pamekasan

Untuk itu kepada Penerima kuasa diberikan hak dan wewenang sebagai berikut ;

1. Mengajukan permohonan, menghadap sidang, menerima dan menandatangani kwitansi,

memberi jawaban baik lisan maupun tertulis, mengajukan atau menolak bukti/saksi,
mengadakan/menandatangani perdamainan baik didalam maupun diluar sidang yang
menguntungkan bagi kepentingan pemberi kuasa, berhubungan atau menghadap kepada
pejabat/instansi baik sipil maupun meliter yang bersangkutan dengan perkara pemberi kuasa
pendeknya berbuat apa saja menurut hukum demi kepentingan pemberi kuasa sampai perkara
tersebut selesai ;

1. Menerima salinan Putusan dan menyelesaikan hal-hal yang berkaitan dengan perkara tersebut ;.
 Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun dan diberikan
dengan hak subtitusi ;

Pemberi kuasa,

1. HABIBA binti HASAN ( )

2. Ir. AMIN HOSNI bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR ( )

3. HANIFAH binti ABUBAKAR AHMAD BAUZIR ( )

4. HANI’AH binti ABUBAKAR AHMAD BAUZIR ( )

5. YUSRIAH binti ABUBAKAR AHMAD BAUZIR ( )

6. AHNAF bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR ( )

7. ASMAK bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR ( )

Penerima kuasa,

Ir. AMIN HOSNI bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Wakil Ketua Pengadilan Agama Pamekasan, menerangkan
bahwa isi surat kuasa ini telah saya bacakan dan jelaskan kepada pemberi kuasa dalam suarat ini
yang telah saya kenal/perkenalkan kepada saya, setelah mana ia/mereka membubuhkan
tandatangan/cap jempolnya.
Dihadapan saya hari : Rabu tanggal 10 Desember 2008.

Wakil Ketua,

Drs. Zainal Arifin , SH

 PENGADILAN AGAMA PAMEKASAN
Jalan Raya Tlanakan Km.5 Telp. (0324) 322458 Fax. 327428
PAMEKASAN

SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN SEBAGAI KUASA

NOMOR ; /K.Kh/ /2008

Yang bertanda tangan dibawah ini Panitera Pengadilan Agama Pamekasan menerangkan bahwa :
Nama : Ir. AMIN HOSNI bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Pekerjaan : Wiraswasta
Umur/Agama : 37 tahun / Islam
Alamat : Jalan P. Diponegoro 118, Kelurahan Gladak Anyar, Kecamatan
Pamekasan, Kabuaten Pamekasan

Telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Pamekasan untuk bertindak sebagai kuasa di
Pengadilan Agama Pamekasan, bagi orang :
1. N a m a : HABIBA binti HASAN
Umur/Agama : 76 tahun / Islam
Alamat : Jalan P. Diponegoro 118 Pamekasan
2. N a m a : Ir. AMIN HOSNI bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 37 tahun / Islam
Alamat : Jalan P. Diponegoro 118 Pamekasan
3. N a m a : HANIFAH binti ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 49 tahun / Islam
Alamat : Jalan Diponegoro 114 Pamekasan
4. N a m a : HANI’AH binti ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 45 tahun / Islam
Alamat : Jalan Pintu Gerbang 100 A Pamekasan
5. N a m a : YUSRIAH binti ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 43 tahun / Islam
Alamat : Jalan Pintu Gerbang 8 Pamekasan
6. N a m a : AHNAF bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 39 tahun / Islam
Alamat : Jalan Brawijaya 48 B Pamekasan
7. N a m a : ASMAK bin ABUBAKAR AHMAD BAUZIR
Umur/Agama : 40 tahun / Islam
Alamat : di Yokyakarta

Sebagai pihak Pemohon dalam perkara Gugatan Waris yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan
Agama Pamekasan Nomor :223/Pdt.G/2008/PA.Pmk

Pamekasan, 10 Desember 2008

Panitera,

R. ACH. SIDDIK, SH
 SURAT KUASA ISTIMEWA

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini:

Nama : M. MADI bin WIFI

Pekerjaan : Tani
Umur/Agama : 24 tahun / Islam
Alamat : dusun Batuampar, Desa Toket, Kecamatan Proppo
Kabupaten Pamekasan
Dengan ini memberi kuasa kepada :

===================== K H U S U S =====================
Bertindak Untuk dan atas nama Pemberi kuasa selaku Pemohon dalam perkara Cerai Talak
Nomor: 62/Pdt.G/2008/PA.Pmk Di Pengadilan Agama Pamekasan Melawan Daniyah binti Abd.
Hayyi, alamat Dusun Batuampar Desa Toket, Kecamatan Proppo Kabupaten Pamekasan.

Untuk itu kepada Penerima kuasa diberikan hak dan wewenang sebagai berikut ;

2. Menghadap sidang ;
2. Mengucapkan Ikrar Talak dari pemberi kuasa kepada isterinya yang bernama Daniyah
binti Abd. Hayyi dengan lafadh sebagai berikut ;-
“ Pada hari ini saya Jahuri bin Oyo kuasa dari M. Madi bin Wifi menjatuhkan talak satu
kepada Daniyah binti Abd. HAyyi”
3. Menerima Akta Cerai.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun dan diberikan
dengan hak subtitusi ;

Penerima Kuasa, Pemberi kuasa,

JAHURI bin OYO M. MADI bin WIFI

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Pengadilan Agama Pamekasan, menerangkan bahwa isi
surat kuasa ini telah saya bacakan dan jelaskan kepada pemberi kuasa dalam suarat ini yang telah
saya kenal/perkenalkan kepada saya, setelah mana ia/mereka membubuhkan tandatangan/cap
jempolnya.
Dihadapan saya hari : kAMIS tanggal 21 Pebruari 2008
Wakil Ketua,

Drs. Zainal Arifin, SH

 PENGADILAN AGAMA PAMEKASAN
Jalan Kabupaten No./126 Telp. (0324) 322458
PAMEKASAN

SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN SEBAGAI KUASA

NOMOR ; /K.Kh/ /2007

Yang bertanda tangan dibawah ini Panitera Pengadilan Agama Pamekasan menerangkan bahwa :

Nama : MUFLIZAH binti MOH. FADLA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Umur/Agama : 58 tahun / Islam
Alamat : dusun Mungging RT.002/Rw.004, Desa Polagan, Kec. Pamekasan
Kabupaten Pamekasan

Telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Pamekasan untuk bertindak sebagai kuasa di
Pengadilan Agama Pamekasan, bagi orang :
1. N a m a : H. Mudzakkir bin Moh. Fadla
Pekerjaan : Pensiunan
Umur/Agama : 60 tahun / Islam
Alamat : dusun Mungging RT.002/Rw.004, Desa Polagan, Kec. Pamekasan
Kabupaten Pamekasan
2. N a m a : Mutmainnah binti Moh. Fadla
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Umur/Agama : 59 tahun / Islam
Alamat : Jalan Kemayoran no. 72 Rt.001/Rw.008, Kelurahan Barurambat
Kota, Kec. Pamekasan Kabupaten Pamekasan
3. N a m a : Baijuri Wachyudi H bin Moh. Fadla
Pekerjaan : Wiraswasta
Umur/Agama : 57 tahun / Islam
Alamat : dusun Mungging RT.002/Rw.004, Desa Polagan, Kec. Pamekasan
Kabupaten Pamekasan
4. N a m a : Hj. Siti Hafsah binti Moh. Fadla
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Umur/Agama : 54 tahun / Islam
Alamat : Jalan Kemayoran no. 72 Rt.001/Rw.008, Kelurahan Barurambat
Kota, Kec. Pamekasan Kabupaten Pamekasan

Sebagai pihak Pemohon dalam perkara Penetapan Ahli Waris yang terdaftar di Kepaniteraan
Pengadilan Agama Pamekasan Nomor :01/P3HP/2008/PA.Pmk.

Pamekasan, 25 Pebruari 2008

Panitera,

R. ACH. SIDDIK, SH
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini:

Nama : SOFIATUN binti MARSUKI
Pekerjaan : Tani
Umur/Agama : 23 tahun / Islam
Alamat : dusun Sennip, Desa Bajang, Kecamatan Pakong
Kabupaten Pamekasan
Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : MAKKI bin ARMU’IN
Pekerjaan : Honorer PLN
Umur/Agama : 35 tahun / Islam
Alamat : dusun Sennip, Desa Bajang, Kecamatan Pakong Kabupaten
Pamekasan

===================== K H U S U S =====================
Bertindak Untuk dan atas nama Pemberi kuasa selaku Pemohon dalam perkara Cerai Gugat
Nomor: 491/Pdt.G/2006/PA.Pmk Di Pengadilan Agama Pamekasan Melawan Saudara Abdul
Wasik bin Atnawi, alamat Dusun Berkong Desa Bungbaruh, Kecamatan Kadur Kabupaten
Pamekasan.

Untuk itu kepada Penerima kuasa diberikan hak dan wewenang sebagai berikut ;
1. Mengajukan surat guigat, menghadap sidang, menerima dan menandatangani kwitansi,
memberi jawaban baik lisan maupun tertulis, mengajukan atau menolak bukti/saksi,
mengadakan/menandatangani perdamainan baik didalam maupun diluar sidang yang
menguntungkan bagi kepentingan pemberi kuasa, berhubungan atau menghadap kepada
pejabat/instansi baik sipil maupun meliter yang bersangkutan dengan perkara pemberi kuasa
pendeknya berbuat apa saja menurut hukum demi kepentingan pemberi kuasa sampai perkara
tersebut selesai ;
2. Menerima Akta Cerai salinan Putusan dari Pengadilan Agama Pamekasan ;.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun dan diberikan
dengan hak subtitusi ;

Penerima Kuasa, Pemberi kuasa,

MAKKI bin ASMU’IN SOFIATUN binti MARSUKI

Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Pengadilan Agama Pamekasan, menerangkan bahwa isi
surat kuasa ini telah saya bacakan dan jelaskan kepada pemberi kuasa dalam suarat ini yang telah
saya kenal/perkenalkan kepada saya, setelah mana ia/mereka membubuhkan tandatangan/cap
jempolnya.
Dihadapan saya hari : Rabu tanggal 14 Nopember 2007.
Wakil Ketua,

Drs. Zainal Arifin, SH

 Pamekasan, 05 Maret 2007

Kepada
Yth, Bapak Ketua Pengadilan Agama
Pamekasan.

Hal : Mohon Izin menjadi kuasa insidentil

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. N a m a : R. MUHAMMAD KHALID bin R.H. ABDUL BAR
U m u r/Agama : 68 Tahun/Islam
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Di desa Bandungan, Kecamatan Pamekasan Kabupaten Pame-
kasan ;----------------------------------------------------------------------
2. N a m a : R. ABDUS SYAHIR bin R.H. ABDUL BAR
U m u r/Agama : 55 Tahun/Islam
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Di desa Bandungan, Kecamatan Pamekasan Kabupaten Pame-
kasan ;----------------------------------------------------------------------
Mohon ijin untuk dapatnya bertindak sebagai KUASA INSIDENTIL dimuka sidang Pengadilan
Agama Pamekasan, bagi orang :

1. N a m a : R.A. ZAINUL MARDIYAH binti R.H. ABDUL BAR

U m u r/Agama : 62 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Pegantenan, Kecamatan Pegantenan, Kabupaten Pame
kasan ;-----------------------------------------------------------------------
2. N a m a : R.A. ZAInab binti R.H. ABDUL BAR
U m u r/Agama : 53 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Bulangan barat, Kecamatan Pegantenan, Kabupaten Pame
kasan ;-----------------------------------------------------------------------
3. N a m a : SLAMET URIP KARMADJAYA bin ZAINULLAH
U m u r/Agama : 35 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Noreh, Kecamatan Sreseh, Kabupaten Sampang.
4. N a m a : ARIF BUDIMAN bin ZAINULLAH
U m u r/Agama : 34 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Labuhan, Kecamatan Sreseh, Kabupaten Sampang.
5. N a m a : SRI WAHYUNI YULIATIN binti ZAINULLAH
U m u r/Agama : 30 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Labuhan, Kecamatan Sreseh, Kabupaten Sampang.
6. N a m a : ZULKARNAIN KUSUMA HENDRA bin ZAINULLAH
U m u r/Agama : 28 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Bulangan barat, Kecamatan Pegantenan, Kabupaten Pame
kasan ;-----------------------------------------------------------------------
7. N a m a : ANDI CAHYONO bin ZAINULLAH
U m u r/Agama : 25 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Labuhan, Kecamatan Sreseh, Kabupaten Sampang.
Dalam perkara perdata Gugatan Waris.
Melawan : ZAKIYAH binti SUPARDI
Demikian permohonan saya dan atas kebijaksanaanya saya menyampaikan terima kasih.

Pemohon,

ACH. SUYONO bin HASIM

 SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan / cap jempol dibawah ini :

1. N a m a : R.A. ZAINUL MARDIYAH binti R.H. ABDUL BAR

U m u r/Agama : 62 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Pegantenan, Kecamatan Pegantenan, Kabupaten Pame
kasan ;-----------------------------------------------------------------------
2. N a m a : R.A. ZAInab binti R.H. ABDUL BAR
U m u r/Agama : 53 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Bulangan barat, Kecamatan Pegantenan, Kabupaten Pame
kasan ;-----------------------------------------------------------------------
3. N a m a : SLAMET URIP KARMADJAYA bin ZAINULLAH
U m u r/Agama : 35 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Noreh, Kecamatan Sreseh, Kabupaten Sampang.
4. N a m a : ARIF BUDIMAN bin ZAINULLAH
U m u r/Agama : 34 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Labuhan, Kecamatan Sreseh, Kabupaten Sampang.
5. N a m a : SRI WAHYUNI YULIATIN binti ZAINULLAH
U m u r/Agama : 30 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Labuhan, Kecamatan Sreseh, Kabupaten Sampang.
6. N a m a : ZULKARNAIN KUSUMA HENDRA bin ZAINULLAH
U m u r/Agama : 28 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Bulangan barat, Kecamatan Pegantenan, Kabupaten Pame
kasan ;-----------------------------------------------------------------------
7. N a m a : ANDI CAHYONO bin ZAINULLAH
U m u r/Agama : 25 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Labuhan, Kecamatan Sreseh, Kabupaten Sampang.
Dengan ini memberi kuasa kepada :
1. N a m a : R. MUHAMMAD KHALID bin R.H. ABDUL BAR
U m u r/Agama : 68 Tahun/Islam
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Di desa Bandungan, Kecamatan Pamekasan Kabupaten Pame-
kasan ;----------------------------------------------------------------------
2. N a m a : R. ABDUS SYAHIR bin R.H. ABDUL BAR
U m u r/Agama : 55 Tahun/Islam
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Di desa Bandungan, Kecamatan Pamekasan Kabupaten Pame-
kasan ;----------------------------------------------------------------------

===================== K H U S U S =====================
Bertindak Untuk dan atas nama Pemberi kuasa selaku Para Penggugat dalam perkara Gugatan
Waris Nomor : /Pdt.P/2007/PA.Pmk
melawan
…………………………… Cs, selaku Para Tergugat

Untuk itu kepada Penerima kuasa diberikan hak dan wewenang sebagai berikut ;
1. Menghadap sidang Pengadilan Agama Pamekasan;
2. Menyampaikan replik dan Kesimpulan;
3. Menerima Salinan Putusan.
 Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sadar tanpa ada paksaan dari siapapun dan diberikan
dengan hak subtitusi ;

Penerima Kuasa, Pemberi kuasa,

1. 1.

2. 2.

3.

4.

5.

6.

7.

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Pengadilan Agama Pamekasan, menerangkan bahwa isi
surat kuasa ini telah saya bacakan dan jelaskan kepada pemberi kuasa dalam suarat ini yang telah
saya kenal/perkenalkan kepada saya, setelah mana ia/mereka membubuhkan tandatangan/cap
jempolnya.
Dihadapan saya hari : Senin tanggal 05 Maret 2007.
K e t u a,

Drs. Sugito Musman, SH

 MAHKAMAH AGUNG RI
PENGADILAN AGAMA PAMEKASAN
Jalan Kabupaten No./126 Telp. (0324) 322458
PAMEKASAN

SURAT KETERANGAN PENDAFTARAN SEBAGAI KUASA

NOMOR ; /K.Kh/ /2007

Yang bertanda tangan dibawah ini Panitera Pengadilan Agama Pamekasan menerangkan bahwa :

1. N a m a : R. MUHAMMAD KHALID bin R.H. ABDUL BAR

U m u r/Agama : 68 Tahun/Islam
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Di desa Bandungan, Kecamatan Pamekasan Kabupaten Pame-
kasan ;----------------------------------------------------------------------
2. N a m a : R. ABDUS SYAHIR bin R.H. ABDUL BAR
U m u r/Agama : 55 Tahun/Islam
Pekerjaan :-
Tempat tinggal : Di desa Bandungan, Kecamatan Pamekasan Kabupaten Pame-
kasan ;----------------------------------------------------------------------

Telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Pamekasan untuk bertindak sebagai kuasa di
Pengadilan Agama Pamekasan, bagi orang :
1. N a m a : R.A. ZAINUL MARDIYAH binti R.H. ABDUL BAR
U m u r/Agama : 62 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Pegantenan, Kecamatan Pegantenan, Kabupaten Pame
kasan ;-----------------------------------------------------------------------
2. N a m a : R.A. ZAInab binti R.H. ABDUL BAR
U m u r/Agama : 53 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Bulangan barat, Kecamatan Pegantenan, Kabupaten Pame
kasan ;-----------------------------------------------------------------------
3. N a m a : SLAMET URIP KARMADJAYA bin ZAINULLAH
U m u r/Agama : 35 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Noreh, Kecamatan Sreseh, Kabupaten Sampang.
4. N a m a : ARIF BUDIMAN bin ZAINULLAH
U m u r/Agama : 34 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Labuhan, Kecamatan Sreseh, Kabupaten Sampang.
5. N a m a : SRI WAHYUNI YULIATIN binti ZAINULLAH
U m u r/Agama : 30 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Labuhan, Kecamatan Sreseh, Kabupaten Sampang.
6. N a m a : ZULKARNAIN KUSUMA HENDRA bin ZAINULLAH
U m u r/Agama : 28 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Bulangan barat, Kecamatan Pegantenan, Kabupaten Pame
kasan ;-----------------------------------------------------------------------
7. N a m a : ANDI CAHYONO bin ZAINULLAH
U m u r/Agama : 25 Tahun/Islam
Tempat tinggal : Di Desa Labuhan, Kecamatan Sreseh, Kabupaten Sampang.

Sebagai pihak Pemohon dalam perkara Gugatan Waris yang terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan
Agama Pamekasan Nomor : /Pdt.G/2007/PA.Pmk.
Pamekasan, 05 Maret 2007

Panitera,

R. ACH. SIDDIK, SH
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini ;-

Nama : Yuliana binti Moh. Sahwi

U m u r/Agama : 26 Tahun/Islam
Pekerjaan : Swasta
Tempat tinggal : Dusun Dengbigih, Desa Lembung Kec. Galis, Kabupaten
Pamekasan;

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :MOSLEH
U m u r/Agama : 50 Tahun/Islam
Pekerjaan : Kaur Kesra
Tempat tinggal : Desa Polagan Kecamatan Galis, Kabupaten Pamekasan;

Untuk mengurus Pengambilan Akta Cerai di Pengadilan Agama Pamekasan.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya.

Pamekasan, 06 Pebruari 2007

Penerima Kuasa, Pemberi kuasa

MOSLEH YULIANA
 SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. MARSIA (istri ), umur 71 tahun, Agama Islam, pekerjaan tidak ada, tempat
tinggal di Desa Bunder Timur, Kecamatan Pademawu, Kabupaten Pamekasan ;----
2. RUKMINI (anak), umur 54 tahun, Agama Islam, pekerjaan tidak ada, tempat
tinggal di Desa Bunder, Kecamatan Pademawu, Kabupaten pamekasan;-------------
3. MAIKALIMATUN,BA (anak), umur 52 tahun, Agama Islam, pekerjaan
PNS/guru, tempat tinggal di Desa Bunder, Kecamatan Pademawu, Kabupaten
Pamekasan;------------------------------------------------------------------------------------
4. AMINULLAH EFFENDY (anak), umur 50 tahun, Agama Islam, pekerjaan
BUMN/Pabrik Gula, tempat tinggal BTN Tabaria Blok D G No.07, Kelurahan
Mannuruki, Kecamatan Tamalate, Kotamadya Makassar;------------------------------
5. Drs. AMINKUM IMAM SYAFI’I,MM. (anak), umur 52 tahun, Agama Islam,
pekerjaan PNS, tempat tinggal di Kelurahan Magersari, Kecamatan Sidoarjo,
Kabupaten Sidoarjo;-------------------------------------------------------------------------
6. MAIMUN SULAFIA (anak), umur 42 tahun, Agama Islam, pekerjaan tidak ada,
tempat tinggal di Dusun Tengah Kelurahan Jelmak, Kecamatan Pamekasan,
Kabupaten Pamekasan ;---------------------------------------------------------------------
7. AGUS MULYO SEJATI (anak), umru 40 tahun, Agama Islam, pekerjaan
swasta, tempat tinggal di Desa Bunder, Kecamatan Pademawu, Kabupaten
pamekasan;------------------------------------------------------------------------------------
8. AIKUS MOLYO ADI (anak), umur 38 tahun, Agama Islam, pekerjaan swasta,
tempat tinggal di Dusun Bunder Timur, Desa Bunder, Kecamatan, Pademawu,
Kabupaten Pamekasan ;---------------------------------------------------------------------
9. MARIDA SULASTRI (anak), umur 36 tahun, Agama Islam, pekerjaan tidak ada,
tempat tinggal Desa Bunder, Kecamatan Pademawu, Kabupaten
Pamekasan;------------------------------------------------------------------------------------
10. MARIYA SUHARTINI (anak ), umur 32 tahun, Agama Islam, pekerjaan tidak
ada, tempat tinggal di Desa Bunder Timur, Kecamatan Pademawu, Kabupaten
Pamekasan;------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : Drs. AMIN RISKI AGUNG

Umur : 44 tahun
Pendidikan Terakhir : Sarjana
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( Guru )
Tempat tinggal : Di jalan Pintu Gerbang V, Kelurahan Bugih, Kecamatan
Pamekasan Kabupaten Pamekasan.

================== K H U S U S =====================

Untuk mengurus Surat Penetapan Ahli Waris dari Orang tua kami Almarhum MOH. NUR
SASTRO PRAWIRO yang meninggal dunia pada tanggal 19 Desember 2002 didesa Bunder
Kecamatan Pademawu Kabupaten Pamekasan sebagai tempat tinggal yang terakhir, di Kantor
Pengadilan Agama Pamekasan yaitu atas :
Sebidang tanah pekarangan Nomor: Pepel 194, Persil Nomor 117 Kls IV/D, luas 1391 M2 (seribu
tiga ratus sembilan puluh satu ribu meter persegi) yang terletak didesa Pademawu Barat
Kecamatan Pademawu Kabupaten Pamekasan dengan batas-batas sebagai berikut ;
- Sebelah Utara : Tanah milik Abd. Rasyid ;
- Sebelah Selatan : Jalan Kampung.
- Sebelah Barat : Tanah Nuruddin (telah terjual).
- Sebelah Timur : Perumahan Perum Garam.

Pamekasan, 17 April 2006

Pemberi Kuasa, Penerima kuasa,

Drs. AMIN RISKI AGUNG

1. MARSIA ( ....................................... )
2. RUKMINI ( ........... ........................... )
3. MAIKALIMATUN,BA ( ....................................... )
4. AMINULLAH EFFENDY ( ....................................... )
5. Drs. AMINKUM IMAM SYAFI’I,MM. ( ........................................... )
6 MAIMUN SULAFIA ( ........... ............................ )
7. AGUS MULYO SEJATI ( ........... ........................... )
8. AIKUS MOLYO ADI ( ........... .......................... )
9. MARIDA SULASTRI ( ........... .......................... )
10. MARIYA SUHARTINI ( ........ .. .......................... )
 SURAT KUASA PENGAMBILAN AKTA CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MAS’ODAH binti MOH. SA’O

Umur : 24 tahun
Pekerjaan : Tani
Tempat tinggal : Didusun Bulung Desa Dasok, Kecamatan Pademawu Kabupaten
Pamekasan

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : MOH. SADIK

Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Swasta / PPN ( Modin )
Tempat tinggal : Di Desa Dasok, Kecamatan Pademawu Kabupaten
Pamekasan

Untuk Pengambilan Akta Cerai di Pengadilan Agama Pamekasan

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenaranya..

Pamekasan, 27 Desember 2006

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

MOH. SADIK MAS’ODAH

 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : H. ACH. FAJAR Bin KARTUYO

Umur : 59 tahuin
Pekerjaan : Kepala Desa Konang,
Tempat tinggal : Di Desa Konang, Kec. Galis
Kab. Pamekasan;

Dengan ini menyatakan bahwa benar paman dari :

Nama : NANIK NURSUSIATI Binti SARYO

U m u r/Agama : 28 tahun/ Islam
Pekerjaan : Tani
Tempat tinggal : Di Dusun Konang Barat, Desa Konang, Kec. Galis
Kab. Pamekasan;

Demikian surat keterangan ini saya buat dengan sebenaranya..

Pamekasan, 31 Agustus 2006

Yang menerima kuasa Yang memberi kuasa

Nanik Nursusiati H. ACH. FAJAR