PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com

FORM BUKTI KEGIATAN ORIENTASI PEGAWAI

UPT PUSKESMAS CIBATU TAHUN 2021

Nama Pegawai :
Jabatan :
Status Pegawai :
Tanggal Mulai Orientasi :
Tanggal Selesai Orientasi :
Lama Orientasi :

Kegiatan Orientasi Hari Ke-1

Tanggal : ……………………………..

No Jam Kegiatan Uraian Kegiatan

Kegiatan Orientasi Hari Ke-2

Tanggal : ……………………………..

No Jam Kegiatan Uraian Kegiatan

Kegiatan Orientasi Hari Ke-3

 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com

Tanggal : ……………………………..

No Jam Kegiatan Uraian Kegiatan

Kegiatan Orientasi Hari Ke-4

Tanggal : ……………………………..

No Jam Kegiatan Uraian Kegiatan

Kegiatan Orientasi Hari Ke-5

Tanggal : ……………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBATU
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 10. Kec. Cibatu Kab. Garut Kode Pos 44185
( 0262 ) 466018 E-mail : puskesmascibatudtp@gmail.com

No Jam Kegiatan Uraian Kegiatan

TANDA TANGAN

Pegawai
Nama : ………………………………. TTd : ………………….

Pendamping Orientasi
Nama : ………………………………. TTd : ………………….

Ketua Mutu UPT Puskesmas Cibatu

Nama : ………………………………. TTd : ………………….

Garut , …………………………2021
Mengetahui Kepala Sub Bagian Tata Usaha
Kepala UPT Puskesmas Cibatu UPT Puskesmas Cibatu

dr. H. Asep Sani Sulaeman, M.Kes Erwin Kurniawan, S.Kep

Pembina / IV a NIP. 197405291996031001
NIP. 197311112006041003