Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SELAAWI
Jl. Raya Selaawi No. 49 Kecamatan Selaawi Kabupaten Garut
(Kode Pos : 44187), E-mail: Puskesmas.Selaawi@gmail.com

KUESIONER PROGRAM INDRA


Nama responden :

Alamat responden :

Tanggal :

1. Menurut Bapak/Ibu,saudara, apabila seseorang mengalami gangguan pada mata dan


telinga maka sebaiknya berobat ke
a. Pustu, Ponkesdes, Puskesmas
b. Dukun
c. Tidak usah berobat
Saran...................................................................................................................
2. Menurut Bapak/ Ibu, saudara pada penderita dengan gangguan penglihatan dan
pendengaran yang berat sebaiknya dilakukan:
a. Rujukan ke Rumah Sakit
b. Diobati sendiri
c. Dibiarkan saja
Saran........................................................................................................................

Anda mungkin juga menyukai