RSUD KH.

MUHAMMAD THOHIR

No Med.Rec :
Nama Pasien :
Tgl Lahir :
Jenis kelamin :

(Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

RESUME
PASIEN PULANG Ruang Rawat :
Kelas :
Tgl Masuk Rawat Inap :
Tgl. Keluar Rumah Sakit :

RINGKASAN PERAWATAN PASIEN

(Tulislah dengan huruf cetak)

KELUHAN UTAMA : ..............................................................................................................................................................................

DIAGNOSIS KERJA : ......................................................................................................................................................................... .......
INDIKASI RAWAT : ................................................................................................................................................................................
PEMERIKSAAN : ........................................................................................................................... .....................................................
FISIK
TEMUAN KLINIK : .......................................................................................................... .....................................................................
HASIL : ...................................................................................................................................... ..........................................
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

ALERGI : ............................................................................................................................. ...................................................

TERAPI YANG : ................................................................................................................................................................................
DIBERIKAN SAAT
DI RUMAH SAKIT

TINDAKAN YANG DIBERIKAN SELAMA DI RUMAH SAKIT :

DIAGNOSIS UTAMA ( Hanya Ada Satu Diagnosis Utama) : KODE ICD –10
MORFOLOGI UTAMA

KODE MORF.

Tanggal KODE
No NAMA TINDAKAN / OPERASI
Tindakan / Operasi ICD- 9-CM
1

PENYEBAB LUAR / CIDERA / KECELAKAAN (BILA ADA) : KODE ICD-10

No DIAGNOSIS SEKUNDER KODE ICD-10

1.
2.
3.
4.
No MORFOLOGI SEKUNDER KODE MORF.
1.
 KONDISI :
KONDISI PASIEN
PULANG
TD : HR: RR : T:

OBAT YANG DIBAWA PULANG :

No Nama Obat Jumlah Aturan Pakai / Minum Keterangan
1.
2.
3.
4.
5
6
7
8
9
10

HASIL PENUNJANG : ............................................................................................................................. ..............................................

YANG TERTUNDA : …………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………...
Diambil tanggal : ................................................................. di : .................................... ....................................

PERAWATAN SELANJUTNYA
□ Kontrol di RSUD □ Rujuk atau Rujuk Balik di
□ HOME CARE
KH. Muhammad Luar RSUD KH. M. Thohir
Thohir
□ RS .................................... Perawatan yang akan dilakukan Tanggal
□ Klinik :..................
□ Puskesmas ........................ □ Pergantian DC, NGT, Double Lumen
□ Instalasi :...............
□ Dokter .............................. □ Terapi Rehabilitasi :
□ Dokter :…………
□ Rawat Luka
Tanggal : Tanggal : □ Lainnya :

EDUKASI PASIEN : □ Penyakit : ........……………………………………………….………………………...................

□ Diet : ....…………………………..………………………………………….……………….
...........................................................................................................................................
□..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
“BILA TERJADI HAL-HAL DI BAWAH INI SEBELUM WAKTU KONTROL
HUBUNGI SARANA KESEHATAN TERDEKAT”

....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

Krui............................................................
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

( )
Keterangan:
1. Lembar pertama arsip rekam medis rawat inap
2. Lembar kedua untuk pasien
3. Lembar ketiga arsip rekam medis rawat jalan