RSUD KH.

MUHAMMAD THOHIR

No Med.Rec:
Nama Pasien:
Tgl Lahir :
TRANSFER PASIEN Jenis Kelamin :

EKSTERNAL (Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada )

RS Tujuan : Nama petugas RS tujuan yang Waktu menghubungi:

dihubungi : Tanggal : ________________________ Jam : _____
Alasan Transfer : Waktu Transfer:
□ Ketiadaan fasilitas dan sarana □ Permintaan Pasien/ Keluarga Tanggal : ________________________ Jam : _____
□ Pemeriksaan Penunjang □ ________________________

Kategori Pasien Transfer: Jenis Ambulan :

□ Level 0 □ Level 1 □ Level 2 □ Level 3 □ Transportasi □ Gawat Darurat
RINGKASAN KONDISI PASIEN
Diagnosis :

Temuan penting (pemeriksaan fisik dan penunjang) selama pasien dirawat di RSUD KH. Muhammad Thohir

Prosedur / Operasi yang sudah dilakukan :

a. .........................................................................................c. .........................................................................................................
b. .........................................................................................d. .........................................................................................................
Alat-alat yang terpasangdan tanggal pemasangan:
a. ......................................................tgl ..........................b.............................................................. tgl ...................................
b. ........................................................tgl ...........................d. ….........................................................tgl ...................................
Obat-obatan yang diterima pasien saat ini :
a. .........................................................................................e. .........................................................................................................
b. .........................................................................................f. .........................................................................................................
c. .........................................................................................g..........................................................................................................
d. .........................................................................................h. ........................................................................................................
Obat / cairan yang dibawa pada saat transfer :
a. .......................................................jumlah....................... d. ..................................................................jumlah.............................
b. .......................................................jumlah....................... e....................................................................jumlah.............................
c. .......................................................jumlah....................... f. ..................................... ..............................jumlah............................
Status Awal Pasien Saat Akan Ditransfer
Tgl :…… Kesadaran : ........... TD : ................ mmHg HR : .............. x/mnt RR: .............x/mnt
Jam :…... ………………………
Status Pasien Selama Transfer
Tanggal/Jam Kesadaran TD (mmHg) HR (x/mnt) RR (x/mnt)

Kejadian dan Tindakan Yang Dilakukan Selama Transfer

SERAH TERIMA PASIEN

Waktu Serah Terima: Petugas yang menyerahkan Petugas yang menerima
Tanggal : _____________________. Jam :______

(...................................................) (.......................................................)
Catatan: Lembar ini dibuat rangkap dua. Lembar kesatu untuk RS tujuan, Lembar kedua untuk RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR