PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP JARAI
Alamat. Jl. Ade Irma Suryani Nasution Jarai Telp (0730) 623377 Pasar Jarai Sumsel 31591

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO TANGGAL PETUGAS YANG UNIT PELAYANAN PETUGAS MONITOR HASIL MONITORING KET
DIMONITOR

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP JARAI
Alamat. Jl. Ade Irma Suryani Nasution Jarai Telp (0730) 623377 Pasar Jarai Sumsel 31591
 BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HASIL MONITORING DAN EVALUASI INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANA KET

PELAKSANAA
N

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP JARAI
Alamat. Jl. Ade Irma Suryani Nasution Jarai Telp (0730) 623377 Pasar Jarai Sumsel 31591

BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HASIL MONITORING DAN EVALUASI INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS
NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANA KET
PELAKSANAA
N

DINAS KESEHATAN KABUPAEN LAHAT

PUSKESMAS JARAI
    Alamat. Jl. Ade Irma Suryani Nasution Jarai Telp (0730) 623377 Pasar Jarai Sumsel 31591

PENGUKURAN INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS: PELAYANAN RAWAT JALAN

TANGGAL JUMLAH
NO INDIKATOR MUTU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
jumlah hari
buka klinik yg
dilayani                                                                
dokter dlm 1
Pemberi bln
1 pelayanan:
dokter
jumlah seluruh
hari buka klinik                                                                
dlm 1 bln

jumlah kasus
diare yg
ditangani sesuai                                                                
SPO dlm 1 bln
Penatalaksana
2 an diare sesuai
SPO
jumlah
seluruh kasus
diare dlm 1
                                                               
bln

pasien yg
puas
                                                             
Kepuasan
3 Pelanggan  
(survei)
jumlah pasien                                                              

Keterangan:
 .
Pemberi pelayanan adalah 100
dokter : %
.
Penatalaksanaan diare sesuai 100
SPO : %
≥
Kepuasan Pelanggan : 90%

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP JARAI
Alamat. Jl. Ade Irma Suryani Nasution Jarai Telp (0730) 623377 Pasar Jarai Sumsel 31591

BUKTI PELAKSANAAN MONITORING SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO TANGGAL PETUGAS YANG UNIT PELAYANAN PETUGAS MONITOR HASIL MONITORING KET
DIMONITOR
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP JARAI
Alamat. Jl. Ade Irma Suryani Nasution Jarai Telp (0730) 623377 Pasar Jarai Sumsel 31591

BUKTI PELAKSANAAN TINDAK LANJUT HASIL MONITORING DAN EVALUASI SASARAN KESELAMATAN PASIEN

NO HASIL MONITORING HASIL EVALUASI TINDAK LANJUT TANGGAL PELAKSANA KET

PELAKSANAA
N
 DINAS KESEHATAN KABUPAEN LAHAT

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP JARAI

    Alamat. Jl. Ade Irma Suryani Nasution Jarai Telp (0730) 623377 Pasar Jarai Sumsel 31591

PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN: PELAYANAN GAWAT DARURAT

BULAN:.......................................................................................

SASARAN TANGGAL JUMLAH

NO KESELAMATAN 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3
PASIEN 1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1
 jumlah pasien
yang diberi
Tidak tindakan -
terjadinya kejadian
                                                               
kesalahan kesalahan
prosedur tindakan
1
tindakan
medis dan
keperawata jumlah pasien
n yang diberi
tindakan yg                                                                
disurvei

Tidak jumlah pasien

terjadinya yg mendapat
kesalahan tindakan -                                                              
identifikasi kesalahan
identifikasi
2 pasien  
dalam
pemberian jumlah pasien
tindakan yg mendapat                                                              
tindakan
medis

jumlah petugas
klinis yg
melakukan
Pengurang CTPS pd 5
                                                             
an keadaan yg
3 Terjadinya disurvei  
Risiko
Infeksi
jumlah petugas
klinis yg                                                              
disurvei
 Jumlah pasien
yg dirawat -
                                                             
Tidak kejadian pasien
Terjadinya jatuh
4  
Pasien
Jatuh
jumlah pasien
yang dirawat