PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP RAWALELE
Jl. Raya Wangunreja - Dawuan Subang, Dsn Wangunreja, Ds Rawalele, Kec Dawuan
Telp. (0260) 416815 Email : Pusksemas_Rawalele@yahoo.com

Nomor :
Perihal : Permohonan/pengajuan
golongan listrik

Kepada Yth
Kepala PLN subang
Di
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Hj. LINI AQUARIAH, MKK

NIP : 19750209 200604 2 010

Jabatan : kepala puskesmas

Pengajuan perubahan golongan listrik R1 rumah tangga ke SOSIAL a/n ;

Nama : PUSKESMAS RAWALELE

No Rek : 534253621083

Ketegori : R1

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan untuk diketahui dan

dapat diperhatikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Rawalele, 30 November 2020

Kepala UPTD Puskesmas Rawalele

dr. Hj. LINI AQUARIAH, MKK

NIP : 19750209 200604 2 010