Lampiran 1

LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, tidak keberatan untuk

menjadi responden dalam penelitian ini yang dilakukan oleh mahasiswa

Poltekes Bhakti Pertiwi Husada Cirebon Program Studi D-IV Kebidanan,

dengan judul “Hubungan Pola Menstruasi Dengan Kejadian Anemia

Pada Remaja Puteri Kelas X SMKN 1 DAWUAN Kabupaten

SUBANG”.

Saya memahami bahwa data ini bersifat rahasia. Demikian

pernyataan ini, secara sadar dan suka rela serta tidak ada unsur paksaan

dari pihak manapun. Semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, September 2019

Responden

________________
Lampiran 2

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN POLA MENSTRUASI DENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA

REMAJA PUTERI KELAS X DI SMKN 1 DAWUAN KABUPATEN

SUBANG

TAHUN 2019

Kode responden :

Nama :

Kelas :

Umur :

Petunjuk :

Kuesioner ini terdiri dari 1 pertanyaan yang mungkin sesuai dengan

pengalaman saudari dan hasil pemeriksaan Hb. Mohon untuk mengisi setiap

pertanyaan yang diberikan dengan jujur

SKOR
NO PERTANYAAN TIDAK
NORMAL
NORMAL
1 Berapa hari waktu menstruasi anda :

a. 5-7 hari
b. <5 hari atau > 8 hari
2 Hasil pemeriksaan Hb menggunakan

metode sahli :

a. Hb 12 gram %
b. Hb <12 gram %
Lampiran 3
Lampiran 4
No. Nomor Item HB
Nama Kelas Total % Pola Menstruasi Kategori Coding Kejadian Anemia Kategori
R 1 2 3 4 5 (mg/dl)
1 Nn. S X IPS 2 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 9,8 Anemia 0
2 Nn. A X IPS 2 0 0 0 1 1 2 40 Tidak Normal 0 9,9 Anemia 0
3 Nn. A X IPS 2 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 11 Anemia 0
4 Nn. B X IPS 2 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 11 Anemia 0
5 Nn. N X IPS 2 1 0 0 0 0 1 20 Tidak Normal 0 12 Tidak Anemia 1
6 Nn. B X IPS 2 1 0 0 0 0 1 20 Tidak Normal 0 11,4 Anemia 0
7 Nn. K X IPS 2 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 10,1 Anemia 0
8 Nn. I X IPA 1 0 0 1 1 0 2 40 Tidak Normal 0 11,8 Anemia 0
9 Nn. N X IPA 2 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 10,8 Anemia 0
10 Nn. S X IPA 2 0 0 1 1 0 2 40 Tidak Normal 0 11,9 Anemia 0
11 Nn. Y X IPA 2 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
12 Nn. D X IPA 2 1 0 0 0 1 2 40 Tidak Normal 0 11,7 Anemia 0
13 Nn. A X IPA 2 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
14 Nn. A X IPA 2 1 0 1 0 0 2 40 Tidak Normal 0 7,9 Anemia 0
15 Nn. D X IPA 2 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 8,7 Anemia 0
16 Nn. E X IPA 3 0 1 0 0 0 1 20 Tidak Normal 0 9,7 Anemia 0
17 Nn. F X IPA 3 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 10,4 Anemia 0
18 Nn. W X IPA 3 1 0 0 1 0 2 40 Tidak Normal 0 11,5 Anemia 0
19 Nn. I X IPA 3 1 0 0 0 0 1 20 Tidak Normal 0 9 Anemia 0
20 Nn. L X IPA 3 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
21 Nn. N X IPA 3 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 11 Anemia 0
22 Nn. M X IPA 3 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 9,1 Anemia 0
23 Nn. H X IPA 3 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 8,7 Anemia 0
24 Nn. Y X IPA 3 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 9,1 Anemia 0
25 Nn. Q X IPA 3 0 0 1 1 0 2 40 Tidak Normal 0 10,7 Anemia 0
26 Nn. W X IPA 3 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
27 Nn. E X IPA 3 1 0 0 0 1 2 40 Tidak Normal 0 11,4 Anemia 0
28 Nn. R X IPA 3 0 1 0 0 1 2 40 Tidak Normal 0 9,3 Anemia 0
29 Nn. G X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 9 Anemia 0
30 Nn. S X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
31 Nn. A X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 10,3 Anemia 0
32 Nn. M X IPS 1 1 0 1 0 0 2 40 Tidak Normal 0 9,9 Anemia 0
33 Nn. S X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 8,7 Anemia 0
34 Nn. R X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 11 Anemia 0
35 Nn. R X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12,2 Anemia 0
36 Nn. M X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
37 Nn. J X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 11,7 Anemia 0
38 Nn. N X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12,2 Anemia 0
39 Nn. S X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12,1 Anemia 0
40 Nn. S X IPS 1 0 0 0 0 1 1 20 Tidak Normal 0 11,2 Anemia 0
41 Nn. P X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
42 Nn. P X IPA 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 9,1 Anemia 0
43 Nn. L X IPA 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 9,3 Anemia 0
44 Nn. R X IPA 1 0 0 1 1 0 2 40 Tidak Normal 0 10,3 Anemia 0
45 Nn. J X IPA 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 11,3 Anemia 0
46 Nn. W X IPA 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
47 Nn. H X IPA 1 1 0 0 1 0 2 40 Tidak Normal 0 11 Anemia 0
48 Nn. M X IPA 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
49 Nn. L X IPA 1 0 0 1 0 0 1 20 Tidak Normal 0 10 Anemia 0
50 Nn. R X IPA 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 9 Anemia 0
51 Nn. D X IPA 2 0 1 0 0 0 1 20 Tidak Normal 0 12 Tidak Anemia 1
52 Nn. G X IPA 2 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 11,2 Anemia 0
53 Nn. P X IPA 2 1 0 0 0 0 1 20 Tidak Normal 0 10 Anemia 0
54 Nn. B X IPA 2 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 11,8 Anemia 0
55 Nn. A X IPA 2 0 0 1 0 1 2 40 Tidak Normal 0 11 Anemia 0
56 Nn. A X IPA 2 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 10,7 Anemia 0
57 Nn. S X IPA 2 0 1 0 1 0 2 40 Tidak Normal 0 11,9 Anemia 0
58 Nn. T X IPS 1 0 1 0 0 0 1 20 Tidak Normal 0 12 Tidak Anemia 1
59 Nn. J X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12,2 Anemia 0
60 Nn. V X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 11,7 Anemia 0
61 Nn. D X IPS 1 0 0 0 1 1 2 40 Tidak Normal 0 10,9 Anemia 0
62 Nn. F X IPS 1 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
63 Nn. E X IPS 2 1 0 1 0 0 2 40 Tidak Normal 0 10,5 Anemia 0
64 Nn. S X IPS 2 1 0 1 0 0 2 40 Tidak Normal 0 11 Anemia 0
65 Nn. N X IPS 2 1 1 1 1 1 5 100 Normal 1 9,5 Anemia 0
66 Nn. S X IPS 2 0 0 1 1 0 2 40 Tidak Normal 0 11 Anemia 0
67 Nn. W X IPS 2 1 1 0 0 0 2 40 Tidak Normal 0 12 Tidak Anemia 1
Lampiran 4
No. Nomor Item HB
Nama Kelas Total % Pola Menstruasi Kategori Coding Kejadian Anemia Kategori
R 1 2 (mg/dl)
1 Nn. S X 1 0 1 50 Normal 1 10,8 Anemia 0
2 Nn. A X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 10,9 Anemia 0
3 Nn. A X 1 0 1 50 Normal 1 11 Anemia 0
4 Nn. B X 1 0 1 50 Normal 1 11 Anemia 0
5 Nn. N X 0 1 1 50 Tidak Normal 1 12 Tidak Anemia 1
6 Nn. B X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 11,4 Anemia 0
7 Nn. K X 1 0 1 50 Normal 1 10,1 Anemia 0
8 Nn. I X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 11,8 Anemia 0
9 Nn. N X 1 0 1 50 Normal 1 10,8 Anemia 0
10 Nn. S X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 11,9 Anemia 0
11 Nn. Y X 1 1 2 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
12 Nn. D X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 11,7 Anemia 0
13 Nn. A X 1 1 2 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
14 Nn. A X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 7,9 Anemia 0
15 Nn. D X 1 0 1 50 Normal 1 8,7 Anemia 0
16 Nn. E X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 9,7 Anemia 0
17 Nn. F X 1 0 1 50 Normal 1 10,4 Anemia 0
18 Nn. W X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 11,5 Anemia 0
19 Nn. I X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 9 Anemia 0
20 Nn. L X 1 1 2 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
21 Nn. N X 1 0 1 50 Normal 1 11 Anemia 0
22 Nn. M X 1 0 1 50 Normal 1 9,1 Anemia 0
23 Nn. H X 1 0 1 50 Normal 1 8,7 Anemia 0
24 Nn. Y X 1 0 1 50 Normal 1 9,1 Anemia 0
25 Nn. Q X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 10,7 Anemia 0
26 Nn. W X 1 1 2 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
27 Nn. E X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 11,4 Anemia 0
28 Nn. R X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 9,3 Anemia 0
29 Nn. G X 1 1 2 100 Normal 1 9 Anemia 0
30 Nn. S X 1 1 2 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
31 Nn. A X 1 1 2 100 Normal 1 10,3 Anemia 0
32 Nn. M X 1 0 1 50 Tidak Normal 0 9,9 Anemia 0
33 Nn. S X 1 0 1 50 Normal 1 9,7 Anemia 0
34 Nn. R X 1 0 1 50 Normal 1 11 Anemia 0
35 Nn. R X 1 0 1 50 Normal 1 12,2 Anemia 0
36 Nn. M X 1 1 2 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
37 Nn. J X 1 0 1 50 Normal 1 11,7 Anemia 0
38 Nn. N X 1 0 1 50 Normal 1 12,2 Anemia 0
39 Nn. S X 1 0 1 50 Normal 1 12,1 Anemia 0
40 Nn. S X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 11,2 Anemia 0
41 Nn. P X 1 1 2 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
42 Nn. P X 1 0 1 50 Normal 1 9,1 Anemia 0
43 Nn. L X 1 0 1 50 Normal 1 9,3 Anemia 0
44 Nn. R X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 10,3 Anemia 0
45 Nn. J X 1 0 1 50 Normal 1 11,3 Anemia 0
46 Nn. W X 1 1 2 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
47 Nn. H X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 11 Anemia 0
48 Nn. M X 1 1 2 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
49 Nn. L X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 10 Anemia 0
50 Nn. R X 1 0 1 50 Normal 1 9 Anemia 0
51 Nn. D X 0 1 1 50 Tidak Normal 0 12 Tidak Anemia 1
52 Nn. G X 1 0 1 50 Normal 1 11,2 Anemia 0
53 Nn. P X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 10 Anemia 0
54 Nn. B X 1 0 1 50 Normal 1 11,8 Anemia 0
55 Nn. A X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 11 Anemia 0
56 Nn. A X 1 0 1 50 Normal 1 10,7 Anemia 0
57 Nn. S X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 11,9 Anemia 0
58 Nn. T X 0 1 1 50 Tidak Normal 0 12 Tidak Anemia 1
59 Nn. J X 1 0 1 50 Normal 1 12,2 Anemia 0
60 Nn. V X 1 0 1 50 Normal 1 11,7 Anemia 0
61 Nn. D X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 10,9 Anemia 0
62 Nn. F X 1 1 2 100 Normal 1 12 Tidak Anemia 1
63 Nn. E X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 10,5 Anemia 0
64 Nn. S X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 11 Anemia 0
65 Nn. N X 1 0 1 50 Normal 1 9,5 Anemia 0
66 Nn. S X 0 0 0 0 Tidak Normal 0 11 Anemia 0
67 Nn. W X 0 1 1 50 Tidak Normal 0 12 Tidak Anemia 1