AUDIT

DALAM PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS

D r. d r. H e r i S . W i d o d o , M H . , M . K e s .
 Tujuan Pembelajaran
Mampu memahami dan menjelaskan:
Audit Klinis dan Audit Medis
Apa yang dimaksud dengan
“Audit”?
 Pengertian Audit

Kegiatan mengumpulkan informasi faktual dan signifikan (dapat

dipertanggung jawabkan) melalui interaksi (pemeriksaan,
pengukuran dan penilaian yang berujung pada penarikan
kesimpulan) secara sistematis, objektif, dan terdokumentasi yang
berorientasi pada azas penggalian nilai atau manfaat

Audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk

membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi
Beberapa istilah yang
harus dipahami
 Kriteria Audit

Kumpulan kebijakan, prosedur atau persyaratan yang dipakai

sebagai acuan.
Kriteria audit digunakan sebagai acuan pembanding terhadap bukti
audit.
Bukti Audit
Rekaman, pernyataan fakta
atau informasi lain yang
relevan dengan kriteria audit
dan dapat diverifikasi.
Temuan Audit

Hasil evaluasi bukti audit yang terkumpulkan terhadap kriteria audit.

Temuan audit dapat menunjukkan kesesuaian atau ketidaksesuaian dengan
kriteria audit, atau peluang perbaikan.
Jenis Audit:

Audit internal
Audit eksternal
 Jenis Audit
• Audit internal: dilakukan di dalam suatu organisasi oleh auditor
internal yang juga karyawan organisasi sendiri, untuk
kepentingan internal organisasi sendiri.
– Auditor internal tidak memiliki tanggung jawab hukum kepada
publik atas apa yang dilakukan dan dilaporkannya sebagai
termuan, disebut juga sebagai: audit pihak pertama.
– Auditor internal bisa berbentuk unit, orang, atau panitia.

• Audit eksternal: audit yang dilakukan oleh pihak di luar

organisasi,
– Audit pihak kedua (oleh pelanggan: misalnya audit yang
dilakukan oleh BPJS terhadap Faskes yang menjadi mitra kerja
sama BPJS) dan
– Audit pihak ketiga (oleh institusi independen: survei akreditasi,
audit Bawas), dll.
10 Esensi dari audit:
• Adalah proses interaktif antara auditor dan auditee (pihak
yang diaudit);
• Adalah kegiatan sistematis: direncanakan, dikoordinasikan,
dilaksanakan dan dikendalikan secara efisien;
• Dilakukan dengan azas manfaat;
• Dilakukan secara objektif;
• Berpijak pada fakta dan kebenaran;
• Melibatkan proses penilaian/pengujian, evaluasi, analisis;
• Bermuara pada pengambilan keputusan;
• Dilaksanakan berdasar standar/kriteria tertentu;
• Merupakan kegiatan berulang;
• Menghasilkan laporan.
AUDIT
DALAM PENYELENGGARAAN
REKAM MEDIS
BEBERAPA ISTILAH & KEGIATAN
AUDIT DALAM PENYELENGGARAAN REKAM
MEDIS:

1.AUDIT MEDIS
2.AUDIT KLINIS
3.AUDIT REKAM MEDIS;
a.PENILAIAN KELENGKAPAN DAN KETEPATAN ISI REKAM MEDIS.
b.ANALISA KUALITATIF & KUANTITATIF.
AUDIT MEDIS
Pasal 49 UU No. 29/2004 tentang Praktik
Kedokteran
1) Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan
praktik kedokteran/kedokteran gigi wajib
menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya.
2) Dalam rangka pelaksanaan kegiatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dapat diselenggarakan audit
medis.
3) Pembinaan dan pengawasan ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilaksanakan oleh
organisasi profesi.
Pasal 39 UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit

1) Dalam penyelenggaraan RS harus dilakukan audit.

2) Audit sebagaimana dimaksud ayat (1) dapat berupa
audit kinerja dan audit medis.
3) Audit kinerja dan audit medis sebagaimana ayat (2)
dapat dilakukan secara internal dan eksternal.
4) Audit kinerja eksternal sebagaimana dimaksud
ayat (3) dapat dilakukan oleh tenaga pengawas.
5) Pelaksanaan audit medis berpedoman pada
ketentuan Menteri.
 Penjaminan Mutu
Pasal 23
1) Penjaminan mutu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1) huruf g
dilakukan secara internal oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
2) Penjaminan mutu secara internal sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
merupakan audit mutu Rekam Medis Elektronik yang dilakukan berkala
oleh tim review Rekam Medis yang dibentuk oleh pimpinan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan dan dilakukan sesuai dengan pedoman Rekam
Medis Elektronik.
3) Selain penjaminan mutu secara internal sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), pemerintah dapat melakukan Audit mutu Rekam Medis Elektronik dan
dapat melibatkan pihak terkait, sebagai bagian dari pembinaan dan
pengawasan.
Penjelasan; (sama)
Pasal 49 UU No. 29/2004 tentang Praktik Kedokteran
Pasal 39 UU No. 24/2009 tentang Rumah Sakit

AUDIT MEDIS

AUDIT MEDIS:
Adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu
pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dengan
menggunakan rekam medisnya yang dilaksanakan oleh
profesi medis.
TUJUAN
AUDIT MEDIS
(Pedoman KKI, KMK 496/2005 tentang Audit Medis RS)

1. Untuk melakukan evaluasi mutu pelayanan medis;

2. Untuk mengetahui penerapan standar pelayanan medis;
3. Untuk melakukan perbaikan pelayanan medis sesuai
kebutuhan pasien dan standar pelayanan medis.
 biasanya
AUDIT membutuhkan
berkas rekam
MEDIS medis
 AUDIT MEDIS
Pedoman KKI

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN 496/2005

tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit
TATA LAKSANA AUDIT MEDIS
Pelaksana Audit Medis:
Auditor; orang yang melakukan audit.
Auditee; dapat berupa orang, fungsi atau area yang
akan di audit.

Panduan,
DITETAPKAN DENGAN SK
SOP
Keterlibatan petugas Rekam Medis
PERSYARATAN AUDIT MEDIS
1. Harus dengan penuh tanggungjawab, dengan tujuan
peningkatan mutu pelayanan dan bukan mencari kesalahan;
2. Harus obyektif, independent dan memperhatikan aspek
kerahasiaan kedokteran;
3. Analisa hasil audit harus dilakukan oleh kelompok staf medis
yang memiliki kompetensi, pengetahuan dan keterampilan
pada masalah yang diaudit;
4. Publikasi hasil audit tetap memeperhatikan aspek
kerahasiaan kedokteran.
Langkah Pelaksanaan Audit Medis
1. Desain audit:
- Penetapan tujuan audit;
- Pemilihan topik audit medis;
- Penetapan standar dan kriteria;
- Penetapan jumlah kasus dan sampel yang akan diaudit;
2. Pelaksanaan audit:
- Membandingkan standar/kinerja dengan pelaksanaan pelayanan
Kesehatan;
- Tindakan korektif;
3. Analisa hasil audit:
- Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai dengan standar dan
kriteria;
4. Tindakan re-audit (second audit cycle).

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN 496/2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit
1. DESAIN AUDIT;
• Tujuan audit harus jelas;
• Bagaimana menetapkan standar/kriteria;
• Bagaimana melakukan pencarian literatur;
• Mendefinisikan output audit dengan jelas;
• Menetapkan sampel yang layak;
• Bagaimana data akan dikumpulkan dan di Analisa;
• Susun perkiraan waktu audit sampai selesai.
2. PELAKSANAAN AUDIT;

• Ujicoba pengumpulan data;

• Menggunakan komputerisasi;
• Spesifikasi pengumpulan data;
• Menjamin kerahasiaan medis.
3. ANALISA HASIL AUDIT;
• Apakah mutu pelayanan yang diukur, hasilnya memenuhi
standar;
• Perlu dukungan apa agar praktik medis dapat memenuhi
standar.
4. TINDAKAN RE-AUDIT;

Peningkatan mutu pelayanan yang bagaimana yang ingin

dicapai pada audit kedua.
6 LANGKAH AUDIT MEDIS
6. Cycle
repeated
1. Choose
5. Implement topic
change and
plan care

4. Compare
performance
with target

2. Set
target
standart
3. Observe
practice
7 LANGKAH AUDIT MEDIS
1. Pemilihan topik kasus yang akan dilakukan audit;
2. Penetapan standar dan kriteria;
3. Penetapan jumlah kasus/sampel yang akan diaudit;
4. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan
pelayanan;
5. Melakukan Analisa kasus yang tidak sesuai standar/kriteria;
6. Tindakan korektif;
7. Rencana Re-audit.
 Semua bentuk pertemuan Audit
Medis di dokumentasikan dengan
baik

Dibuatkan Laporan Hasil Audit Medis

Contoh Kasus Audit Medis:
Penatalaksanaan TB Paru Rawat Jalan
Kriteria audit yang terkait:
No. Uraian Sesuai Tidak Sesuai Penjelasan

1. Ketersediaan dokumen eksternal

dan internal
2. Cara pengambilan dahak
3. Penegakan diagnosis
4. Pemeriksaan penunjang
radiologis
5. Pelaksanaan terapi
6. Kepatuhan meminum obat
7. dll
Contoh
FORMAT LAPORAN AUDIT MEDIS
Sampul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Bab I Pendahuluan
a. Latar Belakang
b. Tujuan
c. Metodologi
d. Sampel
e. Waktu Pelaksanaan
Bab II Hasil Audit dan Analisa
Bab III Kesimpulan dan Saran
f. Kesimpulan
g. Saran
h. Rencana Tindak Lanjut
PENUGASAN KELAS
a) Kelas dibagi atas 4 kelompok;
b) Masing-masing kelompok memilih satu topik/kasus
tatalaksana penyakit yang akan dilakukan audit;
c) Melakukan pengandaian terkait besar sampel,
metodologi serta waktu pelaksanaan, dll;
d) Masing-masing kelompok menyepakati kriteria audit
yang terkait;
e) Melakukan pengandaian terhadap hasil kriteria audit
yang terkait;
f) Melakukan penyusunan laporan.
AUDIT KLINIS
 AUDIT KLINIS

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL

PELAYANAN KESEHATAN NO. 522 TAHUN
2022 tentang Pedoman Pelaksanaan Audit
Klinis di Rumah Sakit
Audit klinis adalah telaah sistematis mencakup
kegiatan:
AUDIT MEDIS,
Menggunakan
AUDIT KEPERAWATAN & KEBIDANAN,
REKAM MEDIS
DAN AUDIT PELAYANAN KLINIS LAINNYA,
Yang dilakukan secara terintegrasi oleh tenaga medis, tenaga
keperawatan dan tenaga Kesehatan lainnya dengan
menggunakan kriteria dan standar yang dinyatakan secara
eksplisit dan diikuti dengan upaya perbaikan.
 AUDIT REKAM MEDIS
(ANALISA KUALITATIF & KUANTITATIF REKAM MEDIS)

DIBAHAS PADA SLIDE

TERSENDIRI